医院药学服务下的医院药学论文

1 资料与方法 根据贵阳市部分基层医院现实情况,结合本院药剂科实际条件,尝试论述基层医院药剂 科开展医院药学服务工作的重要性及可能的工作开展途径。 2 结果 2.1 基层医院的现实情况定点医疗制度改革后,拥有大量优质医疗资源的大型医院,成为 了改革的最大受益者,从而形成了大型医院就诊人满为患,部分基层医院门可落雀的极端现 象,这不仅导致了就诊难的社会热门问题,也使得部分基层医院陷人了挣扎生存的困难境地。 在医院软硬件条件均较为欠缺的情况下,促进诊疗服务水平的提高,以减缓就诊患者的流失 或促进患者的回流,成为了基层医院生存和发展的重要途径[.〕。 2.2 用药水平的提高对基层医院生存发展的意义基层医院因其就诊患者数量有限,致医 院规模一般较小,缺乏一些大型的诊断和治疗设备,同时也不能进行一些疑难手术等,因此,药 物使用成为了基层医院疾病治疗的最主要方式。众所周知医院用药水平的高低,直接影响临 床药物使用的安全性和有效性,所以,强调用药水平的提高,将极大地促进基层医院诊疗服务 质量的提高。 2.3 药剂科医院药学服务开展的途径鉴于用药水平的提高对于基层医院生存和发展的 重要性,药剂科药学专业技术人员积极主动地开展促进医院用药水平提高的医院药学服务工 作,成为了义不容辞的责任。针对基层医院药剂科现有条件,可从两个方面开展医院药学服 务工作:促进医护人员用药水平的提高和重视患者的用药教育。 2.4 促进基层医院医护人员用药水平的提高基层医院规模一般较小,临床科室也相对较 小,医护人员数量少,因此,在药剂科药学专业技术人员有限的情况下,不影响医院用药保障, 有针对性地开展医院药学服务工作是前提条件。 2.4.1 促进临床医生的用药水平提高的工作开展临床医生的处方或医嘱是患者用药的 凭证,因此,帮助医生及时了解或掌握药品相关信息可促进临床医生的用药水平的提高,如:将 新进药品资料分发于相关医生,可促进新药使用质量的提高;将国家发布的不良反应信息通 报,及时地转达临床医生,可促进提高药物使用的安全性;药物说明书是具有法律意义的药品 临床使用指南,而临床医生却没有获得药品说明书的直接途径,对临床医生及时提供药品说 明书,将促进药品临床使用质量的提高。 2.4.2 促进护理专业技术人员用药水平提高的工作开展医生处方,护士给药,是住院患者 的用药过程。大量资料显示,不恰当的给药方式,将极大的影响患者用药的安全性和有效性。 因此,重视医院护理专业技术人员给药质量的影响,将促进医院用药水平的提高。医院护理 人员给药过程中常存在的问题:给药时间间隔不合理,合理的给药间隔时间是药物临床使用 安全有效的保证,而护士的工作情况常造成给药时间不合理情况(如:3 次/,意味着下次给药需 间隔 sh,然而多次给药与护士的轮班制度,造成间隔时间常超过或少于 sh);不规范给药方式, 不规范的给药方式也影响药品临床使用的质量(如:需避光使用的药品,护士常因操作繁琐,而 放弃使用避光器具),所以,基层医院药学服务可针对性地对医院护理专业技术人员,进行药品 规范使用的知识培训工作。 2.5 患者用药教育药品使用者了解或掌握一定的药物相关知识,将促进药物使用水平的 提高。基层医院药剂科条件较为有限,对患者开展药学服务工作有较大的局限性,依据条件: 针对基层医院门诊患者较多的情况,开展窗口患者用药教育工作[2〕;编写一些常见病和多 发病等相关合理用药知识的通俗性传单等方式,以促进患者了解或掌握一定程度的药物知识 等方式,促进患者掌握一定的药物知识。 3 讨论 基层医院特别是不发达地区的基层医院,因众多患者需求大型医院提供医疗服务,而导 致医院生存和发展陷人困境的情况,比比皆是。通过对部分基层医院进行走访调查,发现仍 有一些医院患者回流迹象明显,究其原因,与该院强调医疗服务质量相关联。因此,在偏重药 物治疗为主的基层医院,重视促进医院药物使用水平提高的工作刻不容缓,同时,医院的药学 专业技术人员,也应结合科室情况和条件,主动开展一些力所能及的药学服务工作,加快促进 基层医院合理用药水平的提高,为医院适应医疗改革导致的市场转变过程争取时间。 1 资料与方法 1．1 一般资料 研究对象来自于本地 20 家不同级别的医院，其中 5 家不同级别的医院，三级医院 2 家、二级医院 2 家、社区卫生院 1 家。调查人群主要有医院的药师 400 人、医生 400 人、 护理人员 800 人、患者 2000 人为研究对象。共计发放调查问卷 3600 份，收回有效问卷 3580 份。 1．2 调查实施方法与内容 1．2．1 问卷调查: 通过查阅相关文献及结合医院一线医生和专家的意见，制定医院合理用药影响因素的 调查问卷表。其中药师、医生、护理人员、患者根据不同人群采用不同的调查问卷表，问 卷由两部分构成，第一部分主要包括被调查者的一般情况(年龄、职业、科室、工作年限、 文化程度、职称等)。第二部分主要包括影响合理用药的各种因素，包括:诊断的正确性、 疾病种类及严重程度、患者机体状况、药物过敏情况、药品价格、药品利润、药物疗效、 药物剂型、药物用量、给药途径、药代动力学、药物的作用机理、医院级别、是否执行处 方检查制度等 38 项影响因素。 1．2．2 现场调查: 现场调查人员经过统一培训，统一调查标准，采用现场发放调查表格，匿名填写的方 式，现场收回调查表格的方式。 1．3 统计学分析 应用 SPSS10．0 统计软件，计算各类不合理用药的发生情况，采用单因素卡方检验 和多因素 logistic 回归分析方法，分析导致不合理用药的主要影响因素，P＜0．05 为差 异有统计学意义。 2 结果 2．1 不合理用药的主要类型 经过调查表分析整理，主要有 6 大类不合理用药项目，其中最主要的滥用中成药和超 剂量扩大范围使用抗菌药物。 2．2 单因素初步筛选不合理用药的影响因素 将调查问卷中的 38 类影响因素采用卡方检验逐步筛选，筛选出可以影响因素 11 类。 2．3 多因素 logistic 回归筛选医院合理用药的影响因素将前述卡方检验筛选出的 11 类可疑危险因 素带入 logistic 回归模型进行筛选(ɑ＜0．05)作为标准，筛选出影响因素 7 大类。其中影 响较为明显的主要有药品利润、是否执行处方检查制度。 3 讨论 抗生素是临床上使用量大、使用广泛的一种药物。自 20 世纪 30 年代发现青霉素以来， 抗菌药物所具有的强效杀菌功能得到了临床医生的高度肯定，并被广泛运用于各种疾病的 治疗过程中。抗菌药物的使用极大程度上降低了感染性疾病的病死率，使人类的平均寿命 得到较大的延长。然而，近年来，随着抗菌药物种类和数量的不断增多，抗菌药物在临床 上的不合理使用甚至错用、滥用的现象越来越严重，严重损害患者的身体健康。如何合理 使用抗生素药物已经成为全球性公共卫生问题。合理用药主要是指患者接受的治疗药物符 合疾病的临床需求，且药物使用剂量符合患者的个体需求，同时药物价格相对合理。合理 用药主要以保证患者的用药安全、方便、经济、副作用小为主要原则，从而降低患者的经 济负担，使医院获得最大的利益。合理用药关系到疾病治疗的多个过程，和患者自身、药 师、医生、护士、药物质量、行业风气等息息相关。若临床药师严格按照规定给患者开药 后，患者不服从管理，错用或滥用药物，会给合理用药带来一定程度的影响。此外，临床 调查发现，影响合理用药的因素还包括正确诊断、患者自身病理基础、药物过敏史、物用 量、是否执行处方检查制度、给药途径以及药品价格等。在这些环节中，如果某一环节出 现差错，很容易造成药物不合理使用情况，影响患者的治疗进程，提高医疗成本。因此， 医院在合理用药管理工作上，要加强对影响合理用药因素各个环节的管理和监督，避免不 合理用药的情况发生。国家针对不合理用药情况，也制定了一系列关于合理用药的相关法 规政策，以促进医院以一个良好的监督环境合理用药。另外，合理用药是医院每个药师的 基本职责，药师应当结合自身的专业技能，配合医院合理用药制度，通过用药评估、检测 药物浓度、提供用药信息，配合医生和护士，及时发现问题，并协同解决。本研究通过查 阅相关文献及结合医院一线医生和专家的意见，制定医院合理用药影响因素的调查问卷表。 统计目前存在的主要不合理用药类型，并采用单因素卡方检验和多因素条件 logistic 回归 模型分析 20 家不同级别的医院合理用药的影响因素，结果显示，通过问卷调查统计，共 整理出包括超剂量扩大范围使用抗菌药物、不合理药物联用、滥用中成药、药物作用机制 不清滥用药、不明药物成分重复用药以及给药方法不当等 6 大类临床不合理用药类型，其 中最主要的滥用中成药和超剂量扩大范围使用抗菌药物。单因素和多因素分析出影响临床 合理用药的 7 大类影响因素包括药品利润、疾病种类及严重程度、药物过敏情况、药物用 量、是否执行处方检查制度、给药途径以及药品价格等，其中影响较为明显的主要有药品 利润、是否执行处方检查制度，这一结果和相关文献报道的数据相吻合。 4 结语 综上所述，根据临床合理用药的主要因素分析有针对性的对医院药师、医生处方进行 规范，建立新的临床合理用药监督机制，防止抗菌药物的滥用和医疗费用的过度上涨，合 理规范使用抗菌药物，以缓解患者的经济负担，建立良好的医患关系。 一、存在的主要问题 医院药学部门在工作性质与业务流程上与医疗、护理部门有着明显的区别，以医疗为 中心的 HIS 很难覆盖药学部门的各项业务，国内医院的药学化建设尚存在以下六个问题： 1.缺乏顶层设计和整体解决方案。 HIS 在满足药学部门的需求上先天不足，很多医院做的补充完善、二次开发工作无法 从根本上解决问题。 2.医疗机构之间缺乏互联互通机制。 “信息孤岛”严重妨碍了医院相互的合作交流，药师们陷入简单的重复劳动，如药品调 价时同一地域的所有医院都要做相同的价格维护工作。 3.药品基础数据缺乏统一标准。 药品编码和药品基础数据库结构是保证数据质量、实现数据共享的基础，我国至今仍 无相关国家标准甚至行业标准。 4.药学部门缺少“画图纸”的人。 医院药学信息化建设经常会陷入一种窘境，药学部门在投入了大量人力、财力后发现 开发的项目不能很好地满足需求，觉得不好用。究其原因是缺少“画图纸”的人，开发人员 很难全面、准确地理解药学部门的需求。 5.各医院自行开发，重复投入多。 国内很多医院都在自行开发软件系统以满足业务需求。据统计，国内近三分之二的三 级医院都曾开发过药学信息化项目，不同医院的项目（如处方点评、药品说明书查询等） 功能大同小异、重复建设严重。 6.未能实现产品化，升级维护无保障。 医院自行开发的软件系统均未实现产品化，开发实施的成本高、升级维护无保障，这 些自行开发的软件往往使用寿命很短（据抽样调查结果估算，使用寿命超过 5 年的不足 20%）。上述问题是造成我国医院药学信息化建设水平不高的重要原因，PIS 概念的引入 和实施可望为解决这一症结带来新的契机。 二、PIS 的结构、功能和运行模式 药品供应保障是医院药学部门的基础工作，PIS 要能够实现对药品服务、信息、物流 和资金的集中统一管理，避免因分散、多头管理出现追溯困难、不同口径数据统计结果不 一致等问题。在医院的信息建设中，医院管理者和信息部门对新系统的引进甚至原有系统 的修改都十分谨慎，担心会干扰“脆弱”的 HIS，影响医院正常工作。因此 PIS 系统的构建和 实施应以不改变 HIS 结构、不影响 HIS 运行为前提，PIS 仅将相应功能从 HIS 剥离并整合， 以数据交换的方式保证 HIS 系统结构完整、运行方式不变。PIS 需要的基础数据一方面从 HIS 中读取，另一方面来自新建的数据库（由 PIS 生成并维护）；同样 PIS 生成的数据也 分别写入 HIS（原 HIS 需要的数据）和自带的数据库（其它数据）。目前，各医院都有大 量和院外其它单位共享和交换数据的需求，如获取药品的基础信息、向医保上传用药数据、 ADR 报告、与其它医院交流（如比较库存水平、调剂效率等管理指标）。在不改变医院 HIS 的前提下，可采取“三明治”结构，通过 PIS 系统间接实现不同医院之间以及医院与医保 等外部单位的信息共享和交换，让医院对拟共享和交换的数据进行控制，满足各医院对数 据管理的要求。作为医院药学信息化的整体解决方案，PIS 至少应具备以下五个方面的功 能： 1.满足医院药品供应保障和临床使用的需求。 PIS 应当纳入药品在院内流通的各个环节，与药品相关的所有业务流程均能在 PIS 上 实现。 2.满足药品管理和决策支持的需要。 各医院的 HIS 或多或少都有一些统计、数据分析的功能，但普遍不够用，对提高药品 管理水平、为医院提供科学的决策依据帮助有限。PIS 可以参照其它行业的成熟经验，为 医院提供丰富、灵活的数据分析和管理工具。 3.帮助医院合理使用药品。 信息系统可以帮助医务人员便捷地查询药品信息、审查处方医嘱、评价分析患者用药， 这些功能的实现取决于全面、准确的数据库、科学的审查规则和高效的算法。鉴于该领域 已有成熟的商品软件，可采取使用商品软件和自定义审查相结合的方式，为商品软件提供 标准数据接口的同时为医院提供自定义审查功能。 4.帮助药学部门进行事务管理。 医院药学部门的日常工作中有大量事务性工作（如排班、绩效考核等）和内、外部沟 通需求（如通知传达、与临床的沟通和反馈等），PIS 可以按深度行业定制 OA 系统的标 准提供相应功能。 5.协助药品经费预、决算和经费使用管理。 多数医院的药品经费由药学部门使用但由财务部门管理，双方都无法实时掌握药品实 物消耗与经费开支的关系，而 PIS 可以实时地分析药品消耗、经费使用和收益。随着 PIS 的普及，可能会出现专门的药品基础数据供应商和药学服务咨询公司。前者可为医院提供 药品基础信息和动态，如根据医院药品供应目录及时向医院推送药品价格变化、药品警示 信息等。后者可以帮助医院分析药品管理和药品使用的指标，并提出改进建议。 三、应注意的问题 以产品化为目标开发、建设 PIS 系统已经被很多医院药学部门管理者接受并认同，个 别医院已经开始进行尝试，一些 IT 企业正在或准备进入该领域。作为专门针对医院药学行 业的信息化项目，PIS 在方案设计、开发、实施和运营中应当注意以下四点： 1.强调医院药学部门和药学人员的主导作用。 与一般 IT 项目相比，PIS 更应当是一个医疗项目，要强调并充分发挥药学部门和药学 人员的作用。建设 PIS 不仅是为了得到一个够用、好用的软件，更重要的是药学部门在此 过程中通过对需求的整理和深入分析，优化工作流程、制定质量标准、明确工作模式。 2.正确评估项目的开发实施成本。 对 PIS 这种与工作流程结合紧密的行业软件而言，软件购置、实施费用以及配套硬件 等费用可能只占总成本的 30%～50%，在需求分析、流程改造等方面需要投入更多人员、