小儿手足口病治疗论文

1 西药治疗小儿手足口病 1.1 阿昔洛韦 阿昔洛韦为一种无环的嘌呤核苷酸类似物，其抗病毒作用为药物进入疱疹病毒感染的 细胞后，与脱氧核苷竞争病毒胸腺激酶或细胞激酶，药物被磷酸化成活化性阿昔洛韦三磷 酸酯，然后通过两种方式抑制病毒复制：①干扰病毒 DNA 的多聚糖，抑制病毒的复制； ②在 DNA 多聚糖作用下，与增长的 DNA 链结合，引起 DNA 链的延伸中断。治疗剂量为 20mg/kgmg/kg，加入 10mg/kg%葡萄糖液 10mg/kg0mg/kgmL 静滴，1 次/d;或者口服阿昔洛韦 5～10mg/kgmg/ (kg·d),3 次/d。阿昔洛韦作为一种高效广谱的抗病毒药物，具有明显缩短发热及皮损愈合 时间，减轻口腔疱疹疼痛，且在治疗期间未见任何副反应［1］。 1.2 更昔洛韦 更昔洛韦又名丙氧鸟苷，是继阿昔洛韦之后新开发的广谱核苷类抗病毒药物。抗病毒 作用与阿昔洛韦类似。治疗剂量为 5～10mg/kgmg/kg，加入 10mg/kg%葡萄糖液 10mg/kg0mg/kgmL 静滴，1 次 /d，疗程 3～5d。用药期间酌情使用抗生素及退热药。黄世雄［2］研究表明更昔洛韦治 疗手足口病的疗效优于利巴韦林，热退及疱疹消退的时间显著短于利巴韦林。但是，更昔 洛韦对骨髓的抑制作用及远期毒副作用尚需进一步研究。陈云健［3］的研究表明使用利 巴韦林注射液联合更昔洛韦治疗小儿手足口病效果优于单独使用上述任一种药物。 1.3 干扰素 干扰素作为一种强有力的抗病毒制剂，对多种病毒感染性疾病有明显疗效，已广泛应 用于临床。治疗剂量为 10mg/kg0mg/kg 万 IU 肌肉注射，1 次/d。其治疗机制是通过在细胞内阻断病毒 mRNA 的翻译，抑制病毒核糖核酸合成来阻止病毒复制，同时也能通过增强自然杀伤淋巴 细胞毒素的活性而加强宿主免疫力。足量应用干扰素能提高机体的细胞免疫力，达到抑制 病毒、促进机体康复目的［4］。胡恭等［5］研究表明干扰素联合中药制剂如小儿清热宁 治疗手足口病具有明显疗效。 1.4 利巴韦林 利巴韦林作为抗病毒的常用药，治疗小儿手足口病疗效肯定。治疗剂量为 10mg/kgmg/ kg，加入 10mg/kg%葡萄糖液 10mg/kg0mg/kgmL 静滴，1～3 次/d，疗程 3d；或者口利巴韦林含片 1/4～ 1/2 片，4 次/d。用药期间酌情使用抗生素及退热药。副反应是罕见的出汗，食欲不振及 低血糖等。本药目前在一些大医院不再作为治疗手足口病的首选药物。但因其总体上副反 应少且价格低廉，安全可靠，疗效高，适用于基层医院推广使用［6］。 1.5 思密达 思密达的有效成分是八面体蒙脱石微粒,具有层纹状分子结构,对消化道的病毒、细菌 及其产生的毒素有较强的固定、吸附和清除作用,对消化道黏膜有很强的覆盖能力,能与黏 液蛋白相结合,提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能,能促进上皮组织恢复和再生。对于手 足口病的患儿特别是口腔溃疡严重的患儿以适量思密达用温开水搅成糊状，4 次/d，分别 于早、午、晚饭后及睡前涂于口腔溃疡局部，可明显缩短小儿口腔溃疡的愈合时间，未出 现明显毒副作用。且思密达口味香甜,患儿易于接受,值得在临床推广使用［7］。 2 中药方剂治疗小儿手足口病 本病属中医“湿温”、“时疫”等范畴。病因为湿热疫毒，多因内蕴湿热，外受时邪，留于 肺、脾、心三经而成。外邪自口鼻而入,侵袭肺、脾二经,肺主皮毛,故初期多见肺卫症状,如 发热、流涕、咳嗽;脾主四肢,开窍于口，手足口受邪而为水疱,口舌生疱疹、溃疡。目前中 医药治疗本病,主要采用辨证分型、辨病分期、专方加减三种基本方法。可达标本兼顾,减 轻症状、缩短病程之功效。 笔者对近 5 年国内报告的以中药为主治疗小儿手足口病的病例进行分析，很多医者都 是以清热解毒祛湿为主要原则，采用自拟方或成方为基础,随症加减治疗本病,效果很好。 张敏涛［8］治疗本病采用以清热解毒、清心泻脾为主的清热泻脾散共治疗 50mg/kg 例，痊愈 36 例，有效 13 例，无效 1 例，痊愈率 72%,总有效率 98%。龚人爱［9］自制银翘导赤 散治疗本病 76 例,治愈 58 例,有效 16 例,无效 2 例,有效率为 97.37%。药方中银花甘寒, 善清肺经热邪;黄芩苦寒,善清肺热及上焦实热;连翘苦微寒,长于散上焦风热,有清热解毒之 功;导赤散泻心利尿,引热下行;麦冬清热生津;加用三叶青、生石膏苦寒,增强清热作用;加用 蝉蜕、钩藤、灯心草泻心平肝;食积停滞加焦山楂、麦芽、神曲、鸡内金消食助运。临床用 该方加减施治本病,疗效快,疗程短,副作用少,不失为经济、安全、可靠的治疗方法。丁惠玲 等［10mg/kg］运用上海市名中医徐蔚霖的经验方鸡黛玉汤治疗本病，疗效显著。此外还有学者 用莪术油注射液治疗本病，因莪术油有活血化瘀、消肿止痛的功效,能有效减轻口腔溃疡的 疼痛,促进皮疹及口腔溃疡部位的血液循环,加速皮疹和溃疡面的愈合。又因莪术油有抑制 病毒作用,病程早期应用可以抑制病毒的复制,防止病毒的播散,减少对心肌的损害［11］。 在临床工作中，双黄连注射液、穿琥宁注射液等中成药，以及导赤散、葛根芩连汤、泻黄 散等祖国传统方剂及其加减方，也被用于治疗小儿手足口病，并且疗效显著。 综上所述，西药治疗小儿手足口病尚无特效措施,主要是对症处理,服用维生素 B、C,抗 病毒药物(阿昔洛韦、干扰素等)，解热镇痛剂。而中草药也是以清热解毒化瘀为主要治疗 原则，在传统方剂的基础上加减调整。但从临床报告上来看都可以达到一定的疗效。本病 还应以预防为主，避免大范围的爆发，相信随着科学发展，更有效的治疗方法会被医学工 作者发现。 1 仪器与材料 日本岛津紫外分光光度计 UV-240mg/kg1PC（北京）；电子天平北京）；电子天平 MettlerCE240mg/kg(上海)； 试剂均为分析纯；齐墩果酸标准品（北京）；电子天平供含量测定用）购于中国药品生物制品检定所；紫丁 香叶为 20mg/kg0mg/kg6090mg/kg9 采摘的新鲜叶(由长春中医药大学邓明鲁教授鉴定)，干燥备用。 2 方法与结果 2.1 紫丁香叶总皂苷的不同提取方法 2.1.1 水煎法 取干燥的紫丁香叶 10mg/kg0mg/kgg，加水文火煎煮 3 次。第 1 次 12 倍量水煎 2h，后 2 次加 10mg/kg 倍量水，煎 1.5h，合并 3 次提取液，过滤，浓缩，80mg/kg℃减压干燥，称重。同法做 3 次平 行实验，计算平均得膏率。得膏率(%)=干膏重/生药量×10mg/kg0mg/kg%。 2.1.2 醇提法 传统的提取总皂苷的方法为乙醇提取，因此本实验选用 70mg/kg%乙醇回流提取。取干燥的 紫丁香叶 10mg/kg0mg/kgg，用 70mg/kg%乙醇回流提取 3 次，1.5h/次，加醇量分别为 12，10mg/kg，8 倍量。 合并提取液，过滤，浓缩 80mg/kg℃，减压干燥，称重。同做 3 次平行实验，计算平均得膏率。 2.1.3 超声波法 取两份干燥的紫丁香叶 10mg/kg0mg/kgg，分别加 10mg/kg 倍量水和 70mg/kg%乙醇超声 3 次，30mg/kg～ 40mg/kgmin/次，合并提取液，过滤，浓缩，减压干燥，称重。同法做 3 次平行实验，计算平均 得膏率。 2.2 紫丁香叶总皂苷含量测定方法 2.2.1 对照品溶液的制备 以齐墩果酸作为标准品，精密称取干燥至恒重的齐墩果酸对照品 11.0mg/kg4mg 置于 25ml 容量瓶中，加甲醇 5ml 超声处理 5min，用甲醇定容至刻度，摇匀得浓度为 0mg/kg.44mg/ml 的对照品储备液。 2.2.2 测定波长的选择 精密吸取齐墩果酸对照品溶液 0mg/kg.0mg/kg5ml 及供试品溶液 1ml 于 10mg/kgml 具塞试管中，水浴 挥干溶剂，精密加入新配制的 5%香草醛－冰醋酸溶液 0mg/kg.2ml，高氯酸 0mg/kg.8ml，加塞，摇 匀，于 60mg/kg～65℃水浴中加热 15min，取出，流水冷却至室温后，精密加入醋酸乙酯 5ml，摇匀，以相同试剂为空白，在 450mg/kg～90mg/kg0mg/kgnm 波长范围内扫描。齐墩果酸对照品在 553nm 处有最大吸收，样品溶液在 546nm 处有最大吸收（北京）；电子天平见图 1），但在 550mg/kgnm 处也 有强吸收，故选择 550mg/kgnm 为测定波长。 2.2.3 标准曲线的制备精密吸取齐墩果酸对照品溶液(mg/ ml)0mg/kg.0mg/kg5，0mg/kg.10mg/kg，0mg/kg.20mg/kg，0mg/kg.30mg/kg，0mg/kg.40mg/kg，0mg/kg.50mg/kgml 分别加入 6 支具塞试管中，即各试管中标 准品的量分别为 0mg/kg.0mg/kg22，0mg/kg.0mg/kg44，0mg/kg.0mg/kg88，0mg/kg.132，0mg/kg.176，0mg/kg.220mg/kgmg，按照“2.2.2”项下 操作，按分光光度法［5］,于 550mg/kgnm 处测定吸光度。得到吸光度与浓度的方程： A=8.3425C+0mg/kg.0mg/kg527,r=0mg/kg.9995(n=6)。在 22～220mg/kgμgg 范围内齐墩果酸对照品显色后 的吸光度与浓度呈良好线性关系。 2.2.4 供试品含量测定取“2.1”项下的 5 组干粉各 2.5g，30mg/kgml 甲醇溶解，称重，超声 20mg/kgmin，补足损失的重量，摇匀过滤，取续滤液 1ml 甲醇定容到 10mg/kg0mg/kgml，作为供试品溶 液。取供试品溶液 1ml 于 10mg/kgml 具塞试管中，按照标准曲线项下的操作方法测定样品的吸 光度。然后根据线性方程计算其总皂苷的含量。结果见表 1。表 1 紫丁香叶中总皂苷不同 提取方法含量比较（北京）；电子天平略） 2.3 正交实验法优选紫丁香叶总皂苷醇提工艺通过表 1 可以看出，不同提取方法直接 影响着紫丁香叶总皂苷的测定结果，虽然超声波提取法是近几年发展起来的提取方法，节 省时间，而且溶剂用量少，但该法出膏率低，提取得到的总皂苷含量较低，不宜采用。综 合考虑，70mg/kg%乙醇提取总皂苷是比较合适的提取方法。为此，设计醇提正交，以进一步优 化醇提工艺。 2.3.1 因素水平的确定根据实际情况，选择提取次数（北京）；电子天平A），提取时间（北京）；电子天平B），溶媒量 （北京）；电子天平C），醇浓度（北京）；电子天平D）4 个考察因素，每个因素各设置 3 个水平。因素水平见表 2。 2.3.2 实验方法及指标考察取紫丁香叶 10mg/kg0mg/kgg，按 L9(34)正交表安排实验。共 9 组实 验，每组两次平行实验，以总皂苷含量为指标，测定结果取其平均值。结果见表 3，方差 分析见表 4。表 2 醇提因素水平（北京）；电子天平略）表 3 正交实验结果（北京）；电子天平略） 3 讨论 目前《中国药典》尚未收录紫丁香叶，而且尚未见国内有关于紫丁香叶总皂苷含量的 报道。本实验中选用皂苷类比较常见的母核结构——齐墩果酸为对照品，对总皂苷的含量 进行测定，不失为一种较好的选择。 在提取时间因素的水平选择上，提取时间太长，成本高，不利于生产，时间短提取不 完全。因此选择了 1.0mg/kg，1.5，2.0mg/kgh3 个提取水平；溶媒用量根据实际的浸渍情况，选择 12，13，14 倍量 3 个水平；同时预实验结果表明 50mg/kg%以下醇提所得总皂苷含量较低，因 此选择 50mg/kg%，70mg/kg%，90mg/kg%3 种醇浓度水平。表 4 方差分析（北京）；电子天平略） 由表 3 的直观分析结果可知，优选出的提取工艺为 A2>C2>D3>B2。由表 4 的方差 结果分析可知，A，C 因素对醇提工艺均有显著影响，D 因素对醇提有影响，而 B 因素对 结果没有影响。因此，为节省能源，选择提取 1.0mg/kgh。即最佳提取工艺为 A2B1C2D2，即 以 70mg/kg%乙醇回流提取 2 次，1h/次，加醇量为 13 倍量/次。验证实验表明，此提取工艺得 到满意的实验结果。 1 材料和方法 1.1 材料 1.1.1 药物穿山甲(Manispentadactylalinnaeus)购自河南省药材公司，猪蹄甲购于 郑州肉联厂，经河南中医学院中药品质与资源学博士陈随清教授鉴定为正品。据报道 ［6］，在猪蹄甲所含的 17 种氨基酸中含量位居前三名的为谷氨酸（北京）；电子天平16.0mg/kg9%）、精氨酸 （北京）；电子天平8.22%）、亮氨酸（北京）；电子天平8.15%），此外尚含钠、硫、钙、锌等，以及甾类、胆固醇类成分。 将猪蹄甲和穿山甲同等条件下煎煮，分别用旋转蒸发仪浓缩至相当于含生药 1g/ml，置 4℃冰箱备用。 1.1.2 动物雄性 SD 大鼠 72 只，体重（北京）；电子天平20mg/kg0mg/kg±20mg/kg）g，由河南省实验动物中心提供， 许可证号 SCXK(豫)20mg/kg0mg/kg5－0mg/kg0mg/kg0mg/kg1。 1.1.3 仪器 B 超，日本 ATL 超声 9-HDI 型；血液流变仪，北京普利生集团；电子天平， 上海电子仪器厂；双目光学显微镜，日本 OlympusBH 系列。 1.2 方法 1.2.1 造模与用药按文献方法［7］将动物术前 12h 禁食，自由饮水，盐酸氯胺酮 （北京）；电子天平0mg/kg.2ml/10mg/kg0mg/kgg）行大鼠腹腔注射麻醉，无菌操作下腹部取正中切口，长约 2cm，开腹后 找出阑尾，将其与邻近回结肠移置腹外，其中 12 只将外置肠管放回腹腔，双层缝合关腹， 设为假手术组；余者均于距阑尾盲端 1cm 处用 1 号丝线环形结扎阑尾，用小圆针细丝线 于回肠末端 1.5cm 处，将回肠和相对应位置的结肠浆肌层缝合 3 针，使已被结扎的阑尾包 埋于缝合的肠段及相应的系膜间，将外置肠管放回腹腔，双层缝合关腹，回笼饲养。造模 第 2 天，除假手术组外，其余大鼠按体重随机分为模型对照组、穿山甲对照组、猪蹄甲高、 中、低剂量组，灌胃（北京）；电子天平ig）给药。给药剂量见表 1。1 次/d，连续 2 周。给药剂量依据 《中国药典》［8］“穿山甲临床剂量 9g”，按一般成人平均体重 60mg/kgkg，计算大鼠每千克 体重每天 ig 量相当于生药剂量为：9/60mg/kg×20mg/kg（北京）；电子天平倍）＝3g·kg-1·d-1，猪蹄甲高、中、低剂 量与穿山甲的剂量比，分别为 2∶1，1∶1，0mg/kg.5∶1。每次 ig 前，从 4℃冰箱取出药液，水浴 微加热至室温，并反复摇匀。 1.2.2B 超检查大鼠肠痈形成情况分别于第 7 天和 14 天，在 B 超下逐只检查造模大鼠 肠痈形成情况，测出脓肿长轴和短轴直径，计算平均直径〔平均直径＝（北京）；电子天平长轴直径＋短轴 直径）/2〕。（北京）；电子天平第 7 天模型组随机剖检两只，确定探查的位置）。 1.2.3 血液流变学检查末次给药 40mg/kgmin 后，腹主动脉取血，肝素抗凝。取约 5ml 血 液用作血液流变学检查。 1.2.4 病理组织学检查阑尾脓肿情况分离已形成的阑尾脓肿，剔除周围的脂肪和结缔 组织，按常规病理学方法固定，包埋，切片，将病理切片进行 HE 染色。 1.3 实验数据处理所有结果用±s 表示，数据均用 SPSS11.0mg/kg 进行单因素方差分析。 2 结果 2.1 用药 7d，14dB 超检查阑尾脓肿直径的变化结果见表 1。结果显示，用药第 7 天 后，在 B 超下观察到各组模型鼠阑尾脓肿包裹完好，边缘清晰，回声明显，假手术组大鼠 阑尾部均无脓肿，提示模型是成功的。14d 后，同样于 B 超下测算的大鼠阑尾脓肿直径的 结果来看，与模型组比较，穿山甲组和猪蹄甲高剂量组脓肿直径均显著缩小，有统计学意 义（北京）；电子天平P<0mg/kg.0mg/kg1 或 0mg/kg.0mg/kg5）。猪蹄甲中、低剂量组与模型组比较无显著性意义（北京）；电子天平P<0mg/kg.0mg/kg5）。 提示穿山甲、猪蹄甲对大鼠阑尾脓肿均有消痈肿化脓作用，其中猪蹄甲高剂量与穿山甲作 用相似。表 1 猪蹄甲、穿山甲用药 7d，14d 后大鼠阑尾脓肿直径的变化（北京）；电子天平略） 2.2 对大鼠阑尾脓肿病理组织学改变的影响代表性病理图见图 1～4。结果表明，模型 组大鼠阑尾脓肿壁可见大量中性粒细胞浸润，组织细胞（北京）；电子天平如单核巨噬细胞）和纤维细胞增 生不明显。与模型对照组比较，各用药组均使大鼠阑尾脓肿炎症不同程度地减轻；穿山甲 组与猪蹄甲高剂量组形态结构接近，镜下均可见白细胞浸润减轻，组织细胞（北京）；电子天平如单核巨噬 细胞）和纤维细胞增多，脓液减少，脓腔局部肉芽组织包裹，个别动物发现脓肿壁有血管 反应趋势。猪蹄甲中、低剂量组作用不明显，镜下可见大量嗜中性粒细胞浸润，液化的坏 死组织形成的含有脓液的空腔，组织、纤维增生不明显。 2.3 对阑尾脓肿大鼠血液流变性的影响结果见表 2。结果显示，与假手术组比较，模 型对照组全血比黏度（北京）；电子天平高、低切变率）和 RBC 压积增高、血沉加快，初步显示该模型可能 具有血淤病机。与模型对照组比较,猪蹄甲高剂量组与穿山甲组全血高、低切黏度、RBC 压积均有所降低，血沉减慢，提示猪蹄甲和穿山甲均可减轻脓肿大鼠黏、浓的血液流变学 病理改变而可能具有活血作用。 表 2 猪蹄甲、穿山甲对阑尾脓肿大鼠血液流变性的影响(略) 3 讨论 肠痈，属于内痈范畴，是一种发生于肠间的急性化脓性疾患，中医认为是热毒淤滞于 大肠局部出现的一种痈脓。相当于现代医学的急性化脓性阑尾炎。本模型依据纤维蛋白渗 出促使脓肿形成的机理，结扎大鼠部分阑尾，并缝合相邻肠管使被结扎化脓及坏死阑尾被 网膜及肠管粘连包裹以防止腹膜炎。7d 时溃破或穿孔的阑尾盲端已被肠管及网膜包裹，脓 肿形成，未见腹膜炎形成；14d 时，部分包块局限或缩小，所有造模大鼠活动良好，存活 率为 99%。由于 B 超对脓肿等液性病变诊断定位具有决定性意义［9］，故又分别于造模 第 7，14 天在 B 超下逐只探查造模大鼠阑尾脓肿情况。结果表明，各组模型鼠阑尾脓肿均 定位在腹中线两侧腹内，包裹完好，边缘清晰，回声明显，提示所造模型是成功的。