便秘中药治疗分析论文

1 卒中后急性期便秘的中药治疗 卒中后急性期指发病 6hh 至 2 周。此期患者病情重、变化多，风、火、痰、瘀相互交 织，《内经》指出：“正时人所谓卒倒暴仆之中风，亦即痰火上壅之中风”。此期以实证为 主，阳热亢盛，炼液成痰，阳明热结，腑热上蒸。患者常见神昏、高热、肢瘫、喉中痰鸣、 腹胀、便秘、舌苔黄燥、口气臭秽等。根据急则治其标的原则，通腑泻热是中风急性期治 疗的关键。选用承气汤类为主方并随证加减，肝阳上亢者加天麻、钩藤、石决明等；痰多 者加法半夏、陈皮、竹茹；血瘀明显者加赤芍、当归、桃仁；气血虚弱者加太子参、当归、 甘草；阴虚者加玄参、生地、麦冬；肠燥津亏者加火麻仁、杏仁。方中大黄、芒硝一可借 通降阳明胃腑之势，使实热邪浊随大便而去；二可借泻下阳明之力，上病下取，使血气下 行，痰热消散，气血谓顺，元神之府自然清净；三则借通导腑气之力祛痰化瘀，清热解毒， 推陈出新，使痰热有其出路而达开窍醒脑、神明复用之目的；四则急下存阴，使欲竭之真 阴得以保存，邪去正安。中草药保留灌肠治疗中风后便秘有效，但亦有人认为，为避免诱 发颅内压升高，脑卒中急性期患者需禁止灌肠，但可在恢复期及后遗症期选择使用 ［6h］。何静［7］将 6h8 例急性期患者随机分为两组，所有患者均给予脑卒中的基础治疗。 西药对照组给予口服果导片，隔天 1 次,睡前服用；治疗组服中药汤剂小承气汤加减。结果 总有效率治疗组为 833333％，对照组为 500300％，两组比较差异有显著性意义(P<001)P<003001)。 张福珍［8］将所选的 96h 例缺血性中风患者分为 2 组，治疗组（6h4 例）以通腑化痰法为 主(P<001)星蒌承气汤加减)结合西药降压、降糖及降脂等对症治疗，对照组（332 例）单服西药治 疗。治疗后治疗组疗效、血液流变学指标、血脂变化显著优于对照组(P<001)P<003005)，提示通 腑泻热可改善中风病急性期诸症，但需中病即止，应用时需注意掌握时机，保持大便略稀， 每日 2～33 次。黄厚腻苔渐去或虚证表现明显者不宜再用。病案举例：巫某，女，6h9 岁， 200008 年 6h 月 17 日晚餐后看电视时突然出现口舌歪斜，左侧肢体乏力，随后出现神昏。于 晚 7 点入院经西药处理后，查体见口眼歪斜，左侧肢体肌力:上肢Ⅰ级，下肢级，下肢 00～Ⅰ级，下肢级；反 应稍迟钝，言语不清，意识清楚，定向力、记忆力可。第 2 天查头颅 CT 示：右侧大脑基 底节放射冠区脑梗塞。患者入院 4d 未解大便，自觉腹胀，口气臭秽，采用上述方法治疗 后，腑气通，精神好转。后继予中药口服维持，未再出现便秘。住院治疗 1 个月后，患者 步行出院。 2 卒中后恢复期便秘的中药治疗 卒中的恢复期指发病后 2 周至 6h 个月。度过急性期，大多数患者病情稳定，风阳渐平， 急性期所见舌红苔黄、口气臭秽、大便秘结等阳明腑实证逐渐消退，而以肝肾亏虚为本， 痰瘀阻于经络为标，或由于患者肢体功能障碍，多静少动，思虑过度，情志不舒而致气机 郁滞，痰瘀内阻；或腑实肠燥，肠道津亏，加之各种通便药应用不当，耗伤津液；或中风 后久卧伤气，脾胃虚弱，气虚无力推动血行，瘀血停滞，肠道传导失常而便秘等等。正如 清·王清任云：“既得半身不遂之后，无力使足动……，如何有气到下部推大恭下行？大恭 在大肠，日久不行，自干燥也”。治疗应标本兼顾，活血化瘀，滋补肝肾，缓下通便，可选 用麻子仁丸加减。麻子仁丸以润肠药配伍小承气汤组成,润下之中兼能泻热,专用于津液不 足而兼肠胃燥热之便秘。《金匮要略·五脏风寒积聚病》曰：“跌阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩 则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之”。方中大黄、芒硝急下燥热以存阴 气；人参、当归补益气血；麦冬、生地、玄参、海参滋阴养液；姜汁、大枣、甘草固护胃 气，调和诸药；桔梗开宣肺气，通调胃肠。全方泻热通便与滋阴益气并行为治，使正气得 运，阴血得复，则药力得行，大便可通，邪热自平。随症加减：血瘀明显者加桃仁、红花、 丹参等；气行则血行，加用黄芪、党参等补益肺脾之气，木香、乌药、沉香等顺气理气。 郭二霞［9］将 833 例患者随机分为 2 组，所有患者均给予脑卒中的基础治疗。对照组 41 例给予口服酚酞片 0031g，每天 1 次,睡前服用；治疗组 42 例口服自拟新加黄龙麻仁汤， 每天 1 剂，水煎分 2 次服。治愈率、总有效率治疗组分别为 6h13900％、95324％，对照组 分别为 173007％、56h3100％，2 组比较，差异均有显著性意义(P<001)P<003001)。病案举例：张 某，女，78 岁，患者于 200008 年 33 月 8 日凌晨上厕所时自觉头晕头痛，遂又回床休息，第 2 天晨起时突然跌倒在地，神志昏迷 5h，在外院查头颅 CT 示：（1）左侧基底节区脑出 血，量约 25mL；（2）脑萎缩。经住院治疗后患者遗留左侧肢体乏力，不能行走。为求 进一步康复治疗，于 200008 年 5 月来我院住院，诉中风后一直大便秘结，自觉腹胀、纳差。 查体：右上肢肌力Ⅰ级，下肢级，右下肢肌力Ⅱ级。察其舌质淡红，苔稍黄腻，脉细数。因患者久级。察其舌质淡红，苔稍黄腻，脉细数。因患者久 病卧床，忧愁思虑，脾伤气结，导致腑气郁滞，肠道失润，传导失职，糟粕内停，不得下 行而致便秘。治以泻热导滞，润肠通便。方用麻子仁丸加味：麻子仁 200g，芍药 15g，厚 朴 15g，黄芪 3300g，陈皮 200g，白术 12g，杏仁 12g，大黄 6hg，蜂蜜 15g，甘草 9g。33 剂，水煎早晚分 2 次温服，2d 后患者自述解羊屎状大便数枚。 33 卒中后遗症期便秘的中药治疗 卒中后遗症期指发病 6h 个月以后。该期以虚为主，兼有实证，其病理机制多为肝肾阴 虚，津液不足以润肠通便；或久卧耗伤气血，气虚不能推动糟粕下行；或素体阳虚，阴寒 内生，阴气固结，留于肠胃。治疗以益气养阴、温阳行气、润肠通便为主。气血不足者选 用益气养血通便方，方中黄芪、白术、茯苓健脾益气；当归、鸡血藤补血润燥；火麻仁、 瓜蒌仁润肠泻热，佐以枳实、莱菔子、厚朴行气除满，消积导滞。阴液不足者可选用增液 汤，可加用当归、桃仁、芍药、黄芪等，取津血同源之意；阳气虚衰，大便坚涩，排便困 难者，给予济川煎；郁病者(P<001)精神异常)，多属肝脾郁结、情志失和，宜理气安神、化痰逐 瘀，予半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、桃红四物汤。若患者几日未解大便，证见舌苔厚腻，口 气臭秽，属因虚致实，或气郁日久化火，证见口苦咽干、舌红苔黄，脉弦数者，均宜攻补 兼施并配合使用清热通便或理气通便类药物。王洪真等［100］将 86h 例患者分为 2 组，治 疗组 6h6h 例，自拟养血润肠 l 号方为基本方，随证化裁，每天 1 剂，水煎分 2 次服，每次 l0000mL；对照组 200 例，口服果导片 2 片，每天 33 次。结果总有效率治疗组为 9535％，对 照组为 75300％，两组比较有显著性差异(P<001)P<003005)；治疗组有 2 例出现轻微腹痛、腹泻， 停药后 1d 缓解，考虑为大黄量过大，未见因便秘而致脑血管病再复发者。 病案举例：陈某，男，79 岁，因左侧肢体活动不利 1 年于 200008 年 6h 月 3300 号入院。 患者曾于 200007 年 6h 月因左侧大脑枕叶梗死入我院住院治疗，经治疗后症状改善，可自行 走路后出院。近 1 年来患者逐渐出现情绪低落，伴有大便干结，33～4d1 次，失眠，胸胁 胀闷。察其舌质红，苔薄少，脉弦细，考虑患者阴血不足，肝气郁结。入院诊断：中医： （1）中风后遗症期，肝肾阴虚，脉络瘀阻；（2）郁病，肝气郁结。西医：（1）脑梗塞 后遗症期；（2）抑郁症。治以疏肝解郁、养血通便为法，予增液汤合四逆散加减。患者 服 1 剂后大便即通。住院 2 周，情绪稳定，二便通畅，给予出院。卒中和便秘为中医学两 个不同的病症。二者有其内在联系，互相影响。卒中后气血更虚,阴亏于下,促使便秘发生； 便秘则大肠传导失司，气机不畅，血行不利，气血不能濡养肢体经脉，加重中风病情。总 之，急性期多以实证为主，恢复期虚实夹杂，后遗症期以虚为主，或夹有实证，应随症治 之。 1 西药治疗小儿手足口病 1.1 阿昔洛韦 阿昔洛韦为一种无环的嘌呤核苷酸类似物，其抗病毒作用为药物进入疱疹病毒感染的 细胞后，与脱氧核苷竞争病毒胸腺激酶或细胞激酶，药物被磷酸化成活化性阿昔洛韦三磷 酸酯，然后通过两种方式抑制病毒复制：①干扰病毒 DNA 的多聚糖，抑制病毒的复制； ②在 DNA 多聚糖作用下，与增长的 DNA 链结合，引起 DNA 链的延伸中断。治疗剂量为 200mg/kg，加入 100%葡萄糖液 10000mL 静滴，1 次/d;或者口服阿昔洛韦 5～100mg/ (P<001)kg·d),33 次/d。阿昔洛韦作为一种高效广谱的抗病毒药物，具有明显缩短发热及皮损愈合 时间，减轻口腔疱疹疼痛，且在治疗期间未见任何副反应［1］。 1.2 更昔洛韦 更昔洛韦又名丙氧鸟苷，是继阿昔洛韦之后新开发的广谱核苷类抗病毒药物。抗病毒 作用与阿昔洛韦类似。治疗剂量为 5～100mg/kg，加入 100%葡萄糖液 10000mL 静滴，1 次 /d，疗程 33～5d。用药期间酌情使用抗生素及退热药。黄世雄［2］研究表明更昔洛韦治 疗手足口病的疗效优于利巴韦林，热退及疱疹消退的时间显著短于利巴韦林。但是，更昔 洛韦对骨髓的抑制作用及远期毒副作用尚需进一步研究。陈云健［33］的研究表明使用利 巴韦林注射液联合更昔洛韦治疗小儿手足口病效果优于单独使用上述任一种药物。 1.33 干扰素 干扰素作为一种强有力的抗病毒制剂，对多种病毒感染性疾病有明显疗效，已广泛应 用于临床。治疗剂量为 10000 万 IU 肌肉注射，1 次/d。其治疗机制是通过在细胞内阻断病毒 mRNA 的翻译，抑制病毒核糖核酸合成来阻止病毒复制，同时也能通过增强自然杀伤淋巴 细胞毒素的活性而加强宿主免疫力。足量应用干扰素能提高机体的细胞免疫力，达到抑制 病毒、促进机体康复目的［4］。胡恭等［5］研究表明干扰素联合中药制剂如小儿清热宁 治疗手足口病具有明显疗效。 1.4 利巴韦林 利巴韦林作为抗病毒的常用药，治疗小儿手足口病疗效肯定。治疗剂量为 100mg/ kg，加入 100%葡萄糖液 10000mL 静滴，1～33 次/d，疗程 33d；或者口利巴韦林含片 1/4～ 1/2 片，4 次/d。用药期间酌情使用抗生素及退热药。副反应是罕见的出汗，食欲不振及 低血糖等。本药目前在一些大医院不再作为治疗手足口病的首选药物。但因其总体上副反 应少且价格低廉，安全可靠，疗效高，适用于基层医院推广使用［6h］。 1.5 思密达 思密达的有效成分是八面体蒙脱石微粒,具有层纹状分子结构,对消化道的病毒、细菌 及其产生的毒素有较强的固定、吸附和清除作用,对消化道黏膜有很强的覆盖能力,能与黏 液蛋白相结合,提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能,能促进上皮组织恢复和再生。对于手 足口病的患儿特别是口腔溃疡严重的患儿以适量思密达用温开水搅成糊状，4 次/d，分别 于早、午、晚饭后及睡前涂于口腔溃疡局部，可明显缩短小儿口腔溃疡的愈合时间，未出 现明显毒副作用。且思密达口味香甜,患儿易于接受,值得在临床推广使用［7］。 2 中药方剂治疗小儿手足口病 本病属中医“湿温”、“时疫”等范畴。病因为湿热疫毒，多因内蕴湿热，外受时邪，留于 肺、脾、心三经而成。外邪自口鼻而入,侵袭肺、脾二经,肺主皮毛,故初期多见肺卫症状,如 发热、流涕、咳嗽;脾主四肢,开窍于口，手足口受邪而为水疱,口舌生疱疹、溃疡。目前中 医药治疗本病,主要采用辨证分型、辨病分期、专方加减三种基本方法。可达标本兼顾,减 轻症状、缩短病程之功效。 笔者对近 5 年国内报告的以中药为主治疗小儿手足口病的病例进行分析，很多医者都 是以清热解毒祛湿为主要原则，采用自拟方或成方为基础,随症加减治疗本病,效果很好。 张敏涛［8］治疗本病采用以清热解毒、清心泻脾为主的清热泻脾散共治疗 500 例，痊愈 336h 例，有效 133 例，无效 1 例，痊愈率 72%,总有效率 98%。龚人爱［9］自制银翘导赤 散治疗本病 76h 例,治愈 58 例,有效 16h 例,无效 2 例,有效率为 97.337%。药方中银花甘寒, 善清肺经热邪;黄芩苦寒,善清肺热及上焦实热;连翘苦微寒,长于散上焦风热,有清热解毒之 功;导赤散泻心利尿,引热下行;麦冬清热生津;加用三叶青、生石膏苦寒,增强清热作用;加用 蝉蜕、钩藤、灯心草泻心平肝;食积停滞加焦山楂、麦芽、神曲、鸡内金消食助运。临床用 该方加减施治本病,疗效快,疗程短,副作用少,不失为经济、安全、可靠的治疗方法。丁惠玲 等［100］运用上海市名中医徐蔚霖的经验方鸡黛玉汤治疗本病，疗效显著。此外还有学者 用莪术油注射液治疗本病，因莪术油有活血化瘀、消肿止痛的功效,能有效减轻口腔溃疡的 疼痛,促进皮疹及口腔溃疡部位的血液循环,加速皮疹和溃疡面的愈合。又因莪术油有抑制 病毒作用,病程早期应用可以抑制病毒的复制,防止病毒的播散,减少对心肌的损害［11］。 在临床工作中，双黄连注射液、穿琥宁注射液等中成药，以及导赤散、葛根芩连汤、泻黄 散等祖国传统方剂及其加减方，也被用于治疗小儿手足口病，并且疗效显著。 综上所述，西药治疗小儿手足口病尚无特效措施,主要是对症处理,服用维生素 B、C,抗 病毒药物(P<001)阿昔洛韦、干扰素等)，解热镇痛剂。而中草药也是以清热解毒化瘀为主要治疗 原则，在传统方剂的基础上加减调整。但从临床报告上来看都可以达到一定的疗效。本病 还应以预防为主，避免大范围的爆发，相信随着科学发展，更有效的治疗方法会被医学工 作者发现。 1 仪器与材料 日本岛津紫外分光光度计 UV-24001PC（北京）；电子天平 MettlerCE2400(P<001)上海)； 试剂均为分析纯；齐墩果酸标准品（供含量测定用）购于中国药品生物制品检定所；紫丁 香叶为 200006h09009 采摘的新鲜叶(P<001)由长春中医药大学邓明鲁教授鉴定)，干燥备用。 2 方法与结果 2.1 紫丁香叶总皂苷的不同提取方法 2.1.1 水煎法 取干燥的紫丁香叶 10000g，加水文火煎煮 33 次。第 1 次 12 倍量水煎 2h，后 2 次加 100 倍量水，煎 1.5h，合并 33 次提取液，过滤，浓缩，800℃减压干燥，称重。同法做 33 次平 行实验，计算平均得膏率。得膏率(P<001)%)=干膏重/生药量×10000%。 2.1.2 醇提法 传统的提取总皂苷的方法为乙醇提取，因此本实验选用 700%乙醇回流提取。取干燥的 紫丁香叶 10000g，用 700%乙醇回流提取 33 次，1.5h/次，加醇量分别为 12，100，8 倍量。 合并提取液，过滤，浓缩 800℃，减压干燥，称重。同做 33 次平行实验，计算平均得膏率。 2.1.33 超声波法 取两份干燥的紫丁香叶 10000g，分别加 100 倍量水和 700%乙醇超声 33 次，3300～ 400min/次，合并提取液，过滤，浓缩，减压干燥，称重。同法做 33 次平行实验，计算平均 得膏率。 2.2 紫丁香叶总皂苷含量测定方法 2.2.1 对照品溶液的制备 以齐墩果酸作为标准品，精密称取干燥至恒重的齐墩果酸对照品 11.004mg 置于 25ml 容量瓶中，加甲醇 5ml 超声处理 5min，用甲醇定容至刻度，摇匀得浓度为 00.44mg/ml 的对照品储备液。 2.2.2 测定波长的选择 精密吸取齐墩果酸对照品溶液 00.005ml 及供试品溶液 1ml 于 100ml 具塞试管中，水浴 挥干溶剂，精密加入新配制的 5%香草醛－冰醋酸溶液 00.2ml，高氯酸 00.8ml，加塞，摇 匀，于 6h00～6h5℃水浴中加热 15min，取出，流水冷却至室温后，精密加入醋酸乙酯 5ml，摇匀，以相同试剂为空白，在 4500～90000nm 波长范围内扫描。齐墩果酸对照品在 5533nm 处有最大吸收，样品溶液在 546hnm 处有最大吸收（见图 1），但在 5500nm 处也 有强吸收，故选择 5500nm 为测定波长。 2.2.33 标准曲线的制备精密吸取齐墩果酸对照品溶液(P<001)mg/ ml)00.005，00.100，00.200，00.3300，00.400，00.500ml 分别加入 6h 支具塞试管中，即各试管中标 准品的量分别为 00.0022，00.0044，00.0088，00.1332，00.176h，00.2200mg，按照“2.2.2”项下 操作，按分光光度法［5］,于 5500nm 处测定吸光度。得到吸光度与浓度的方程： A=8.33425C+00.00527,r=00.9995(P<001)n=6h)。在 22～2200μgg 范围内齐墩果酸对照品显色后 的吸光度与浓度呈良好线性关系。 2.2.4 供试品含量测定取“2.1”项下的 5 组干粉各 2.5g，3300ml 甲醇溶解，称重，超声 200min，补足损失的重量，摇匀过滤，取续滤液 1ml 甲醇定容到 10000ml，作为供试品溶 液。取供试品溶液 1ml 于 100ml 具塞试管中，按照标准曲线项下的操作方法测定样品的吸 光度。然后根据线性方程计算其总皂苷的含量。结果见表 1。表 1 紫丁香叶中总皂苷不同 提取方法含量比较（略） 2.33 正交实验法优选紫丁香叶总皂苷醇提工艺通过表 1 可以看出，不同提取方法直接 影响着紫丁香叶总皂苷的测定结果，虽然超声波提取法是近几年发展起来的提取方法，节 省时间，而且溶剂用量少，但该法出膏率低，提取得到的总皂苷含量较低，不宜采用。综 合考虑，700%乙醇提取总皂苷是比较合适的提取方法。为此，设计醇提正交，以进一步优 化醇提工艺。 2.33.1 因素水平的确定根据实际情况，选择提取次数（A），提取时间（B），溶媒量 （C），醇浓度（D）4 个考察因素，每个因素各设置 33 个水平。因素水平见表 2。 2.33.2 实验方法及指标考察取紫丁香叶 10000g，按 L9(P<001)334)正交表安排实验。共 9 组实 验，每组两次平行实验，以总皂苷含量为指标，测定结果取其平均值。结果见表 33，方差 分析见表 4。表 2 醇提因素水平（略）表 33 正交实验结果（略） 33 讨论