基层医院中药房管理论文

在基层医院中，中药房承担的工作基本可细化为计价划价、质量验收、审配调剂、煎 药以及计划采购管理等工作［1］。但总体来讲中药房管理首先是以质量验收为重点，因 为医院中药质量的优劣与中医临床治疗用药安全有效密切相关。医院中药房只有重视中药 质量管理，才能不断提高中药质量，确保“辨证准确、处方正确、用药有效”，改变“医准、 方对药不灵”状况。 1 存在的问题 1.1 入库把关不严 基层医院医药消费者又是普通百姓，对用药质量，疗效没有太多的认知能力，受到媒 体及其他监督力量小，因此基层医院往往在管理上不严格。另外国家对医药市场的部分开 放使得医药市场的竞争日益激烈，因此很多药材经营者不顾伦理道德，为了牟取更大的利 润，以假乱真，以次充好，甚至对库管人员行贿，更有甚者在草类药材中掺杂大量沙土， 在质轻的药材里面夹杂土块瓦砾等。针对这些手段，库房人员如果没有良好的鉴别能力和 工作责任心，仅仅凭借私人关系或药材外表就让药材入库，严重影响了临床疗效和损害了 病人的利益，甚至会威胁到病人的生命安全。 1.2 配方过程不严格 中药配方是必须按照一定的比例进行配方的，否则对饮片的质量和疗效影响非常大， 甚至没有任何医疗作用。中医讲究辨证用药，即根据中药本身的四气五味、升降浮沉、归 经等性能来选择的。但是在具体用药时，又必须根据病人的病情和实际情况，通过炮制使 得药性符合医疗的需要，因此炮制方法很大程度上就决定了疗效。而基层医院中，很多配 方人员没有很丰富的理论知识，更多的是依靠自己的土经验来进行配方，炮制。另外基层 医院中药配方的过程没有很好的监督，从门诊到配方及炮制可能是一个人也可能是多个人， 而多个人容易引起误解而造成所配置的饮片失效。 1.3 信息管理程度不高 条件较好的医院都实行了计算机管理，而基层医院中药房更多的是依靠人工管理。但 是人工管理对于药材的使用期限，当前库存，疗效，注意事项等并不能保证熟记于心，更 关键的是，几乎所有的基层医院中，其他部门，如挂号，划价缴费等都使用了信息管理 ［2］，但是中药房的信息化却相对落后，这样的结果往往就是医师开具书写不规范，字 迹不清晰的处方给药房，药师再进行核对，降低了工作效率，也增大了出错的几率。另外 患者的基本信息并不能传递到药房，使得药师在发药时存在一定程度不方便。 2 管理对策 针对以上出现的问题，应采取相应的措施，如严格把关药材入库，严格监督配方过程 等。 2.1 严保入库质量 首先需要建立药库的监督管理机制，严格按照药品质量标准进行验收。比如可以仿效 中药企业中对毒性药材的管理，即对于入库采取双人签字的办法，这可以一定程度上防止 人情交易，并提高对药材的鉴别能力。另外对于中药饮片，应用一体化管理手段，逐步完 善中药房内部机构的设置。有条件的基层医院中药房还可以逐步开展中药临床药学工作， 如建立中药鉴定室等，通过有效的鉴定办法，对药材开展真伪、优劣鉴定，对饮片含水量 进行测定等一些简单易行的理化、显微鉴定工作。 2.2 严格配方全过程 在基层医院，一般是医师开具处方，病人拿处方到中药房配药，然后将中药饮片发给 患者。中药饮片是否严格按照医师的处方进行炮制，配药人员是否能清晰地理解医师的意 图都影响着饮片的疗效，因此必须提高配方工作的质量。为此配方人员必须首先要能很容 易辨别各种药材以及其君、臣、佐、使，然后正确阅读处方并严格按照配方炮制药品，这 是保证饮片疗效的关键。另外就是发药时必须严格核对。不像西药可以运用包装说明识别， 绝大部分患者不能辨别中药，因此保证发药准确率也很重要，这可以采取多查多对制度。 另外在调配处方时，需认真备药，并按规定称取，做到“称准分匀”。 2.3 提高信息化程度 药品信息化管理是联系临床医师之间的纽带，这样药房人员可以准确了解药品名称、 规格、价格、用法用量等数据，更安全的用药。医师将处方通过电子单据发给药房，病人 则根据收费票据到药房取药，药师对应配方发货，这样提高了工作效率也保证了用药的安 全。 1 药物分类放置，标识醒目，限量储存 1.1 分类定点放置的重要性脑外急诊患者多，需护士密切观察病情的一级患者多，工 作计划性时常被打乱，时常面对着应急的处理，对规范用药、高风险药、抢救用药、备用 药的定点分类放置就显得尤为重要，可以极大地方便护士的操作，减少用药的差错。 1.2 根据药物使用中不同的风险度，加注不同标识负责收药的办公护士在清点药物时 应在高风险药物的盒子上用红色笔注明药物的名称，以提示使用药物的护士加强注意，护 士在为病人使用此类药物时要悬挂科内专门制作的“特殊药物”标识并告之患者陪护。 1.3 限量按要求储存，及时补充，严格交班对可能给患者造成不良损害的高风险药物， 应根据病区的情况定量存储，对使用情况进行登记，严格交班，及时补充，对要求避光 （硝普钠等）、低温（胰岛素，肝素钠等）保存的药物应按药物说明书的要求执行，以免 影响药物的用药效果，从而保证用药质量和安全。 2 严格核心制度的落实 2.1 查对制度的执行在临床管理实践中，认真严格执行“三查七对”可以有效防范和减少 用药的差错发生。 2.2 交接班制度的到位我们规定了不仅应重视白班早晨责任护士、护士长与夜班护士 的交接，也应重视其他各班的交接班质量。护士长不定时到病区抽查夜班护士的交接班情 况，并及时给予指导，不仅重视病情的交接，对特殊用药患者的穿刺部位、用药名称、剂 量都要准确交接，要求加强巡视，及时观察到异常，给予妥善处理。 3 加强静脉治疗小组成员的职责，分享经验教训 我科有 2 位高年资的护士为全院静脉治疗小组的成员，每月静脉治疗小组会召开一次 会议，对全院静脉药物治疗中出现的问题作出原因分析，提出整改措施，我们要求这 2 位 成员应及时传达静脉治疗小组会议精神，指导科室成员在静脉用药中出现不良事件的处理， 使患者的损害程度降至最低。 4 营造安全文化，加强防范意识 4.1 加强安全意识的教育，强化用药安全责任护士长每月应组织科内护理人员学习与 护理安全相关的法律法规，把用药安全与全院的医疗护理安全紧密结合，将用药安全纳入 护理目标管理，对薄弱环节、重点人群应特别关注，通过教育，使大家明确：用药安全， 我之责任。 4.2 认识用药风险，鼓励药物不良事件报告 4.2.1 识别风险，共同参与神经外科患者由于其专业的特点，患者静脉用药的长期性、 多样性、高风险药物的常规使用、患者表达能力的丧失等因素导致了用药过程中潜在的风 险，护士应予以识别，不仅提醒自己重视，也应履行好对患者及陪护的告知义务，让患者 也参与用药的安全注意。 4.2.2 鼓励用药不良事件的报告，促进静脉用药的安全应完善用药不良事件无障碍自 愿上报系统，建立无惩罚性的文化环境，对护士而言，可以正视用药过程中的不良事件， 不会因为害怕受到惩罚而采取隐瞒不报态度，从而能及时上报用药不良事件，管理者将上 报信息进行分析，提出整改措施，从中吸取教训，引以为戒，防治同类不良事件再次发生， 促进静脉用药的安全。 5 正确选用静脉用药穿刺工具 为了减少静脉用药过程中的风险，应尽量少用头皮钢针，选择静脉留置针、经外周静 脉置入中心静脉导管（PICC），必要时使用中心静脉导管，对静脉用药时间将超过一个月 的患者大力推行使用 PICC，以防止药物外渗可能给患者造成的痛苦和损害。 6 合理安排人员，建立预警机制，保证静脉用药的安全 6.1 有效利用人力资源护士长应有效利用有限的人员，充分调动每个人的积极性和热 情，人员搭配合理,各班人员岗位责任明确，薄弱时段增加人力,弹性排班,有效保证静脉用 药的安全。 6.2 建立预警机制护士长应通过多渠道的教育提高护士对静脉用药安全重要性的认识， 制定完善的工作制度、工作流程来规范护士的行为，对发生用药不良事件报告程序给予公 示，让每位护士了解到在临床护理工作中静脉用药不良事件的发生是难免的，一旦发生， 应正确面对，积极处理，从而真正做到有效防范，保证神经外科静脉用药的质量和安全。 1 胆舒胶囊主要成分 .1 胆舒胶囊主要成分是薄荷油其包括以下萜类：（-）-薄荷醇（30-50%），（-）-薄 荷酮（14-32%），（+）-异薄荷酮（15-10%），（-）-醋酸薄（28-10%），（+）薄荷呋喃（1.0-9.0%）和 1.8-桉油酚（3.5-14%）。 2 薄荷的药理作用 .1 对中枢神经系统的作用内服少量薄荷油可通过兴奋神经，使皮肤毛细血管扩张，促 进汗腺分泌，增加散热，有发汗解热作用。但有报道薄荷醇能加强戊巴比妥纳的中枢抑制 作用，且具有一定的量效关系。薄荷醇 0.9g/kg 灌胃，可缩短戊巴比妥钠诱导的小鼠入睡 潜伏期，使其急性死亡率增加，但对睡眠的持续时间无明显影响。而薄荷醇 0.3g/ kg、0.1g/kg 灌胃对缩短戊巴比妥诱导的小鼠入睡时间无明显影响[1]。同属的圆叶薄荷 油和欧薄荷油均有中枢抑制作用[2]。 2.2 对平滑肌的作用在离体状态下，薄荷醇对家兔、豚鼠的回肠、子宫活动的张力、 强度、强度—张力差有明显的抑制作用，且能对抗组胺、乙酰胆碱、氯化钡等引起的肠管 活动亢进。在 5 种激动剂的作用下，薄荷醇也呈明显的抑制作用，如在体小鼠的墨汁移动 试验中，每 10g 体重 0.23mg 薄荷醇处理与对照组相比，墨汁移动速度并无明显的差异， 薄荷醇用量加倍后，墨汁移动速度降低 50%，与对照组相比有明显的差异。其作用机理很 可能是抑制了鸟苷酸活化酶的活性，使 GTP 不能转变成 cGMP，蛋白激酶难被激活，从而 使肠肌和子宫肌抑制或松弛。氯化钡为肠及子宫肌兴奋剂的作用，可能是阻滞钙通道所致 [3]。 2.3 抗炎镇痛作用薄荷提取物有效成分为薄荷醇 250mg/kg 腹腔注射对大鼠角叉菜胶 性足肿胀的抑制率为 60%-100%;有效成分为薄荷酮的薄荷提取物 1g/kg 皮下注射，对小 鼠醋酸扭体反应的抑制率为 30%-60%[4]。左旋薄荷酮 100mg/kg 灌胃，对小鼠醋酸扭 体反应的抑制率为 41.3%。目前亦有报道薄荷醇 0.9g/kg、0.3g/kg、0.1g/kg 灌胃，对 热板致小鼠痛阈无明显影响，但可明显增强柴胡的镇痛作用[5]。 2.4 利胆作用薄荷醇或薄荷酮 260 ｕ mol/kg(约 40mg/kg)给大鼠口服，有较强的利 胆作用，给薄荷醇 3h-4h 后，胆汁排出量约增加 4 倍，随后作用减弱；薄荷酮作用相似， 但较持久，给药 5h 后，胆汁排出量增加 50%-100%。薄荷的丙酮干浸膏或 50%甲醇干 浸膏（有效成分为薄荷酮）50mg/kg 十二指肠给药，对麻醉大鼠有显著的利胆作用，给 药后 0.5h-1h 作用达高峰，胆汁排出量约为照组的 2-4 倍[6]。 2.5 清凉止痒作用薄荷油具有清凉、止痛、止痒作用，外用能麻醉神经末梢。薄荷醇 和薄荷酮对皮肤均有刺激作用，薄荷醇应用于皮肤，先产生冷感，后有轻微的刺灼感。 2.6 对呼吸系统的作用薄荷醇的抗刺激作用导致气管产生新的分泌，使稠厚的粘液易 于排出，故有祛痰作用。麻醉兔吸入薄荷醇蒸汽 81mg/kg，能使呼吸道粘液分泌增加， 降低分泌物比重；吸入 243mg/kg 则降低粘液排出量。薄荷醇能减少呼吸道的泡沫痰，使 有效通气腔道增大，薄荷醇尚能促进分泌，使粘液稀释而表现祛痰作用 .7 促透作用薄荷醇可以促进扑热息痛、达克罗宁、水杨酸等多种药物的透皮吸收。以 胎龄为 7-8 个月胎儿腹、背皮肤作透皮吸收实验模型，1%、2.5%、5%的薄荷脑均有显 著促进扑热息痛透皮吸收作用，其机制与引起皮肤超微结构的改变有关[7]。采用电刺激法 测定用药前后豚鼠皮肤产生反应的阈电压，以阈电压升高率对时间作图，根据峰时、峰值 和曲线下面积等指标考察达克罗宁配伍薄荷醇后药效变化。结果 0.6%的薄荷醇能增强达 克罗宁表面麻醉作用，其机理是促进达克罗宁的透皮吸收[8]。在整体兔，薄荷醇使水杨酸 经皮吸收入血量明显增加，其 Cmax 和 Auc0-12h 分别提高 151%和 87.2%[9]。用离体 小鼠皮肤研究薄荷醇对水杨酸透皮吸收过程，结果水杨酸乙醇液加入 1.5%薄荷醇可明显 增加水杨酸的透皮累积量[10]。 薄荷油有很长的安全使用史，它即可作为药用制剂，又可作为食物和糕点的调味剂， 所以胆舒胶囊在用药安全上有一定的保证。 暑温一病,进展迅猛,初起即可见壮热、烦渴、汗多、脉洪大等阳明气分实热证,继则化 火、生痰、闭窍、动风之变，最后多见证为津伤气亏之征.故可将本病分为三期论治:初期 (多为卫气同病),中期(多为气营两燔,可见邪毒化火入里,出现营血两燔),后期(多为恢复期) [1]。天花粉味甘微苦性微寒[2],具有清热生津之功,能散卫气之暑邪,可清营血之暑热,亦可 养暑伤之阴，在暑温病分期治疗中有其独特的作用。 初期,证侯表现为壮热多汗、口渴心烦、背微恶寒、苔黄燥、脉洪数,此为暑温初起,暑 热之邪侵犯卫气,邪正剧烈交争之候。病机归纳为暑入阳明，热盛烁津。邪热炽盛,气分里 热蒸腾于外,则热势壮盛;暑邪内扰于心则心烦;热迫津外泄则汗多;邪热伤津则口渴苔燥;若 汗泄过多,津气耗伤,腠理疏松则背微恶寒。治当清暑泄热，生津止渴，方用天花粉加白虎 汤：天花粉 30g、生石膏 40g、知母 20g、生甘草 10g、粳米 20g、竹叶 10g，暑犯卫 气,热盛于内而蒸腾于外,内外俱热,煎烁津夜,速投天花粉清热生津,津液生,则烦渴自止,并配 竹叶,取其轻清宣透之功,共散随热之风,透风于热外,热势即衰,则解津液受煎之急,再辅以白 虎汤增强泄热之力,共祛卫气之暑。由于暑易伤津，即使无明显津亏表现，天花粉也宜早用、 重用，应遵张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之治未病思想，以防津亏欲脱。曾治 李某，男,46 岁,2005 年 7 月 6 日以发热 2+天就诊,伴口渴、多汗、头胀痛,舌红苔黄腻, 脉洪大。体温 39.5℃,神清,双肺呼吸音粗糙,未闻及干、湿鸣音。余(-)。诊断为暑温(暑入 阳明),西医诊断为流行性感冒，给予头孢塞钠 2.00.9%NS100mliv 滴注 1 日 2 次清开灵 40ml5%GNS250mliv 滴注 1 日 1 次柴胡针 4mlim1 日 1 次。7 月 7 日查患者，上述症 状未减轻，体温 39.3℃,遂改投天花粉加白虎汤:天花粉 30g、生石膏 40g、知母 20g、粳 米 20g、生甘草 10g、竹叶 10g、佩兰 15g、菊花 15g。7 月 8 日查患者,诸症明显减轻, 体温 37.3℃,继用天花粉加玉女煎 2 剂连服 2 日,病情痊愈。讨论:该患者为暑温初期,热势 较盛,虽给予柴胡、清开灵等退热之剂,然热不退,究其原因,清热未生津也,使用天花粉生津 退热治疗该患暑温,津液一生,热势自衰,焉有不退烧之理?正如王冰所言“壮水之主以制阳光”。 中期，证侯表现为身热心烦、咯痰黄稠、谵语神昏、口渴自汗、小便短赤、苔黄干燥、 脉无力，此为暑热未去而津气已伤之侯。暑热内蒸，故身热心烦；热炼津为痰，故咯痰黄 稠；痰蒙清窍则神昏，热扰心神则谵语；暑热伤津则口渴、小便短赤、苔黄干燥；热盛迫 津外泄则自汗;汗出过多,伤津耗气,故脉无力。治当清热涤暑，益气生津。方用天花粉加王 氏清暑益气汤:天花粉 40g、西洋参 5g、麦冬 30g、石斛 30g、黄连 10g、竹叶 10g、荷 梗 20g、生甘草 10g、粳米 20g。暑入心营,伤津扰神,灼津成痰.运用天花粉清热生津，润 燥化痰,可使入营之暑热从气分而解,即入营犹可透热转气;可使干燥之稠痰润化而出,即有增 液行舟之意。同时配伍西洋参、麦冬、甘草、粳米之属,共奏益气生津之效。津气生,则口 渴止;并黄连、竹叶、知母、荷梗之列,以增清解暑热之力,自当身热退净；无热灼津,痰源自 断;无热扰心神,则心烦谵语等证亦解.即便并见身重、胸闷、苔黄腻等夹湿之证,也可重用天 花粉,因本品具有滋阴生津而不碍湿之妙。曾治患儿王某,男,7 岁,2004 年 6 月 23 日以高 热 1+天就诊,伴口渴、头痛,哭闹,咯痰稠黄,唇燥,舌深红,苔黄干,脉细数。体温 39.8℃,两 面红赤,扁桃不肿大,双肺呼吸音粗糙,可闻散在干鸣音。余(一)。诊断为暑温(暑入气营),速 投天花粉加王氏清暑益气汤:天花粉 12、竹叶 5g、西洋参 5g、麦冬 10g、知母 10g、荷 叶 10g、粳米 10g、黄连 3g、石斛 10g、瓜蒌仁 10g,1 日 1 剂,6 月 24 日,查见患儿,诸 症悉减,体温 36.8℃,续服 2 剂,病情痊愈。讨论:该患儿为暑温中期,暑热炽盛,气营两燔,给 其加入天花粉,清泄气营,自当热退病愈。 后期,证候表现为身热自汗、心烦口渴、胸闷气短、舌红少苔、脉虚细,此为暑温后期, 余热未清,气津两伤。余热内扰则心烦胸闷;口渴、舌红少苔、脉虚细乃为阴津不足之兆,治 当清泄余热,养阴生津。方用天花粉加竹叶石膏汤:天花粉 20g、白人参 20g、竹叶 10g、 石膏 40g、麦冬 20g、粳米 20g、生甘草 10g。暑温此期,暑邪虽退,但阴伤严重,应以养阴