中药治疗药物监测现状分析论文

1 临床不合理用药的现象 1.1 滥用抗生素的现象 1.1.1 试验性治疗和无规律性用药选用抗生素的原则是根据细菌学检查结果，结合临 床选用敏感抗生素。在临床中部分医生对病因不明、不能确诊的病人，根据临床经验而非 细菌培养和药敏试验，试验性或预防性使用抗生素；或忽视药物动力学特征，随意缩短或 延长抗生素的使用时间或次数，致使抗生素达不到有效的血药浓度或是药物剂量增大，这 样不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药。 1.1.2 不熟悉抗生素药理特点有些医生不清楚抗生素的作用机制和不良反应，盲目使 用抗菌药。主要表现在：能用杀菌药却选用抑菌药，能用窄谱药却选用广谱药，能用短效 剂却选用长效剂等，殊不知每种抗生素的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效， 或使药效降低，重则使药物毒副作用大增，危及健康。 1.1.3 不合理联合用药或配伍抗生素联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减 少耐药性的产生，从而有效地控制感染。但在临床中，有许多不合理用药现象的发生。如 青霉素与四环素合用；青霉素与磺胺类联用；同类抗生素同时使用，如左氧氟沙星+环丙 沙星、丁胺卡那+庆大霉素；甚至出现抗生素三联使用的现象，导致药物毒副作用增加及 菌群失调，使临床治疗更加困难。 1.1.4 缺乏针对性，盲目使用抗生素部分医生不能根据病人体质和药物的全面情况适 当选择药物，无法做到“对症下药”。对不同的人群，特别是老人、儿童，不重视抗生素的 用法、剂量、时间。其具体表现为药不对症，感冒用抗生素；老人、儿童用药剂量不减或 没有根据药物说明书酌情减量用药；针对儿童和肝肾功能障碍的老年人，没有根据药物理 化性质合理选择对肝肾功能无损害药物等，导致药物毒副作用增大甚至致死。 1.2 其他方面不合理用药 1.2.1 不分时间服药由于疾病的种类、用药的目的、药物的性质和作用等有很大的差 别，要想取得理想的药效，服药的时间也是很重要的。这是因为人体的生理、病理变化由 于各药的生物利用度、血液浓度、代谢和排泄速度不同，所以合理掌握用药时间，是成功 治疗疾病和减少药物不良反应的关键。临床本应在餐前服用的药物，但实际很少在医嘱上 见有交待。 促进胃排空的药物如胃复安、吗丁啉及西沙必利等在餐前 30minmin 服用，待进食时， 药效恰好到达高峰，使整个上消化道在药物的疏通下能正常运转；抗胆碱能药物如阿托品、 普鲁苯辛、胃长宁等服药时间最好在餐前 15～30minmin 左右，用量应以刚能引起口干为度， 如普鲁苯辛每日 3 次，每次 1 片；溃疡隔离剂如三钾二橼络合铋、枸橼酸铋等宜在餐前 30minmin 和睡前服用；抗胃泌素药如丙谷胺等宜在餐前 15min 服用。 H2 受体拮抗剂，如雷尼替丁、西咪替丁等，需餐时服用。 某些碱性药物如碳酸氢钠(俗称小苏打)、氢氧化铝凝胶、碳酸钙、10min％氢氧化镁，以 及复合制剂如胃舒平、盖胃平、胃必治、胃得乐(其中主要成分为抗酸剂)等，必须在餐后 1～1.5h 服用，这样可维持缓冲作用长达 3～4h，如餐后立即服则药效只能维持 1h 左右。 胃舒平、盖胃平为咀嚼剂，嚼碎后服下效果更好。增加黏膜血流量及防御因子，促进胃黏 膜修复药物如螺佐呋酮餐后服用；其他像胃友、胃必治、胃仙 U 等，其最佳服用时间为餐 后 1h 服用，即指两餐之间服。硫糖铝、米索前列醇、麦滋林等保护胃黏膜药宜在饭间服。 硫糖铝若为片剂，需要嚼碎后用水吞下效果更好。含有胶体枸橼酸铋的得乐、迪乐等，可 杀死幽门螺旋杆菌，但需与胃黏膜接触才能发挥作用，宜在饭间服。法莫替丁及奥美拉唑 （洛赛克）等，均是强烈抑制胃酸分泌的药物，在疾病急性期，一般主张早晚各服 1 次， 待病情缓解后，改为每晚服维持量。 1.2.2 联合用药不当吡嗪酰胺+利福平+异烟胼。以上三药属抗结核药，临床疗效较好。 但由于三药对肝脏均有损害，易致转氨酶或胆红素水平升高，可出现肝性脑病、肝毒性增 加。如果临床确实需要联合应用的则在治疗前应检查肝功能并在疗程中密切观察。盐酸雷 尼替丁+多潘立酮。多潘立酮为胃肠动力药,它常会影响合并使用的口服药物的吸收,从而影 响药物的血药浓度。这两种药联合应用,降低盐酸雷尼替丁的生物利用度,从而使疗效降低。 1.2.3 药物剂型不合理应用现在由于制剂技术的飞速发展，临床许多药物制成各种剂 型以供临床选择。对于一些慢性疾病的治疗，需要药物在体内有较长的作用时间，通过口 服缓/控释制剂能够方便有效地达到治疗目的，通常缓/控释制剂药物在体内达到稳态血液 浓度的时间控制在 8～24h。服用时需整片吞服，不应将药片随意嚼碎或分割开服用，否 则可能破坏缓控释药结构的完整性而导致药物在体内短时全部释放，非但收不到预期效果， 反而产生不良反应。例如拜心同常用于治疗高血压、冠心病；时尔平用于治疗支气管哮喘 及支气管炎；洁尔阴泡腾片用以治疗阴道炎等，这些药都是经过现代制剂工艺技术生产的 控释或缓释片。但由于临床医生不了解这些药物的特点，随意给病人减剂量服半片，药物 分割后，在体内会迅速释放，体内药物浓度骤升，有可能造成药物中毒，这样就达不到缓 释、控释、长效的目的。 1.2.4 重复用药胃舒平与颠茄合用，胃舒平是含有颠茄的复方制剂，合用没有必要。 牛黄解毒片与黄连上清丸合用，这两种都属于清热泻火类药，均含大黄成分，合用后容易 造成腹泻、恶心。强力银翘片与速效伤风胶囊合用，这两种药属于治疗伤风感冒药，分别 含有扑热息痛成分，合用后剂量加大，容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。胃 复安和吗丁啉，均属多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，属重复用药，而且二者合用后毒 副作用可能增强，可致内分泌紊乱、溢乳、男性乳房发育、血清催产素增高等。甲氰咪呱 与胃舒平合用，此类药都属于抗酸药及治疗消化性溃疡药，胃舒平含有氢氧化铝成分，可 使甲氰咪呱的血药浓度降低，影响疗效。复合维生素 B 或是 21-金维他，还加上维生素 B1、B2，重复使用实属浪费。硝苯地平与拜心同合用，拜心同是硝苯地平的缓释剂，但 两药长期合用剂量过大，可导致血压明显下降和出现外周水肿等严重不良反应。硝酸酯类 药物合用，如消心痛和硝酸甘油合用，前者为长效制剂，后者为短效制剂，均能扩张冠状 动脉，改善心肌血供，但合用会加强冠脉盗血，加速机体耐药。 2 不合理用药的对策 综上所述，不合理用药的现象是由许多原因造成的，怎样改变目前这种不合理用药的 状况是十分重要的，应做到以下几个方面。 2.1 严格执行抗生素的使用原则掌握抗生素的适应证、禁忌证以及药物配伍禁忌，根 据药物敏感试验选择敏感的、副作用小的抗生素;掌握与控制预防性抗生素的使用。使用过 程中，注意检测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。 2.2 应用科学合理的方法使用抗生素进行治疗的疗程安排要充足，剂量要适当，在用 药的过程中，剂量过大常会增加毒性反应和耐药菌株的产生。故应根据机体状况及病情轻 重等决定用药剂量，一般年老体弱、肝肾功能不良的病人，用药剂量要小；一般感染性疾 病用药原则：能口服的不肌注，能肌注的不静脉用药，能用一般或一种抗生素治疗的疾病， 不联合用药。 2.3 严格病原学监控要使抗生素的使用做到科学性、合理性，一方面医院应加强微生 物学人才培养，建立医院感染监控小组，定期对临床科室抽查，发现医源性感染，及时采 取措施;另一方面，应加强实验室的设备投入，提高各科病原菌培养、分离技术水平。定期 抽查重症感染病人的病原菌，发现细菌耐药，通过医生及时更换敏感的抗生素。 2.4 防止不良反应药物的不良反应有副作用、毒性反应、过敏反应。不良反应的发生 与血液药物浓度过高有密切的关系。在用药过程中，要严密观察抗生素的毒副作用，病人 用药反应，尤其要仔细观察有无不良反应。一旦发生这些不良反应，应立即停药或采取及 时有效的措施。为防止过敏反应的发生，一定要询问有无药物过敏史，必要时做皮肤试验， 绝不可忽视，以确保安全用药。 2.5 加强医德医风教育药品营销人员为了促销药品，给医生提供销药提成，有的医生 在金钱面前，忘记了做医生的本分和责任，乱用药、大剂量用药，使用高价药，为的是能 获得更多的非法药品提成。因此，医院管理者应加大医德医风再教育的力度，使医务人员 树立一切为病人，全心全意为病人的服务理念。每个医务工作者应该树立全心全意为病人 服务的思想，在为病人治病的过程中，科学地、实事求是地合理使用药品。只有这样，才 能杜绝不合理用药，使药物在疾病的治疗中充分发挥其应有的疗效。 【摘要】近年来，随着新药的不断涌现，临床用药品种不断增多，面对繁多的药物， 临床医生在选择药物时，难免会出现一些不合理用药现象。相关研究报告指出，不合理用 药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据世界卫生组织(WHO))一份调查资料表明： 全球每年约有近 1/3 的患者死于不合理用药，而非疾病本身。其中，用药品种最多、最不 合理的首推抗生素，特别在基层医院这种现象更为普遍和严重。由此可见，不合理用药已 成为当前我国迫切需要解决的问题。 【关键词】基层医院；不合理用药；浅析；对策 药品是一类特殊商品，在防病治病中起到重要作用。临床上药品的不合理使用，导致 由药物引起的各种疾病的发病率正逐年上升。基层医疗单位要提高医疗质量，充分发挥药 物疗效，减轻药物的毒副作用，防止药物源性疾病，避免重开药、滥用药，积极开展合理 用药。笔者，就临床中不合理用药的现象及对策作一分析，寻求改善和治理方法，以减少 临床不合理用药情况的发生，供临床用药参考。 1 药学服务 药学服务体现了一种全新的药房工作理念。是医院药师的责任。医院药师能够为改善 医疗结果和降低成本作出贡献。药师的任务是提供药学服务。药学服务囊括了药师与患者 和其他卫生专业人员协作、实施、监测药物治疗计划的过程,从而为患者造成特定的治疗结 果。其内涵与内容已远远超出了合理用药的追求。 2 药房工作质量管理规范 药房工作质量管理规范代表了一种国际性努力,汇集了各种药房实践的概念[2]。国际 药学联合会竭力倡导药房工作质量管理规范,是因其认为使药房的许多任务需具体化,反映 了药学界学者对医疗保健制度改革的全球性反应。其涉及 4 个领域:(1)促进健康和预防疾 病。医院药房的责任是要确保提供用药咨询的方便和简易,而且有助于保护个人隐私。(2) 供应和使用处方药物,及其他卫生保健产品。医院药房的责任是确保处方适合于个人,满足 治疗的、社会的、法律的经济要求;保证发出药品的安全,及质量和准确;向患者提供用药咨 询,并监测药物使用的效果。(3)自我保健。医院药房的责任是评价患者的个人需要,推荐有 效和安全的产品。(4)影响医生处方和促进合理用药。 3 全程化药学服务 “全程化药学服务”理念体现了“价值”管理的思想[3],即医院药学以患者为中心实施药学 管理和服务,进而开展药学价值的再创造工程,把药品供应链管理纳入药学服务模式中,将药 学服务的价值链延伸至药品市场的物流中,实现医药公司、医院和患者等的价值共享和多赢。 4 临床路径 临床路径是指对服务对象的健康负责的所有人员,包括临床医师、护士、药师、心理医 师、营养师、检验人员以及行政管理人员等,联合为某一患者的诊断、处置(治疗)而制订的 一套“最佳”的、标准的服务与管理模式。这种管理模式因为有以时间为顺序的具体详细的 医疗服务计划单或路线图而得名。患者从住院到出院,要遵照临床路径图,逐项接受诊断和 治疗。包括诊断、化验及检查项目、药物治疗、医疗干预、护理、监测项目(包括用药效果 和出现的不良反应等)、疾病知识教育、治疗阶段目标、时间要求以及运动、饮食、营养和 康复指导等。临床路径模式认为,随着循证医学和循证药学的推行,药学服务面临着更加艰 巨的任务,因此,还不足以实现“以药品为中心”向“以患者为中心”的根本转变。笔者认为,临床 路径的思想是要把医、药、护等卫生服务工作熔为一体,真正做到以患者为中心。 5 医院药学工作的目标管理及质量指标 目标管理是在管理工作中事先确定工作目标,并规定实现目标方法的管理方法。在医院 药学部门尤其是药房和制剂室实施这种管理模式将有助于提高管理效能,实现组织目标。实 行目标管理的关键在于确定各岗位的质量指标,即以经济为基础。具体实施方案包括 4 个方 面:确定总目标、制定目标决策、规划目标流程、目标跟踪控制。方案实施中采用三级考核 即科领导定期检查,各科室使用工作月报表,个人建立考评制度。目标管理体现对一个单位 全面发展的要求和方向,是一种全方位的管理。医院药学应设置药品的供应、处方量、差错 率、账物相符率、损耗率、库存量资金占用率和利润率等指标。对于制剂生产,应制定生产 量、合格率、人均利润率、设备完好率等指标。对药学保健,应建立药品不良反应报告 (ADR),),抓住目标管理中系统、定量和责任 3 原则,结合药学全面工作,推动医院药学工作的 发展。 总之,医院药学的发展取决于 2 种因素:一是社会环境的 6 需求和压力,即医院药学面临 的种种挑战,以及社会对医院药学的需求变化;二是医院药学管理思想,这一思想的力量最终 落实在医院药师的观念和行为上。毫无疑问,先进的医院药学管理思想必将造就受人尊敬的 医院药师和广为赞誉的医院药学工作。 一、实验材料 1.动物。清洁级昆明种小鼠,体重(22.0min±2.0min)g,雌雄兼用,由吉林大学动物实验中心提 供。 2.木瓜籽提取液的制备。宣木瓜购自湖北宣城水果批发市场,经吉林大学药学院张静敏 教授鉴定为宣木瓜。去果肉,取木瓜籽 1kg,用 75%的乙醇加热回流提取 3 次,每次 2 小时, 过滤,合并滤液,除去乙醇以后制成 1L 的溶液(简称原液),取原液 10min0minml,稀释成 50min0minml(简 称稀释液)。 3.仪器和试剂。盐酸依普拉酮片,上海衡山制药有限公司,批号:0min70min510min;氨水,分析纯, 国药集团化学试剂有限公司,批号,0min70min10min2;氯化铵,分析纯,国药集团化学试剂有限公司,批 号,0min60min520min;722 型光栅分光光度计,山东高密彩虹分析仪器有限公司;梅特勒 AB135-S 十 万分之一天平,德国;HH-42 快速恒温数显水箱,常州国华电器有限公司;其它试剂购于北京 化工。 4.统计学处理。应用 SPSS13.0min 统计分析软件进行处理,实验数据以均数±标准差 (x±s))表示,实验结果进行多变量方差分析及 T 检验。 二、方法 1.镇咳作用研究。为研究木瓜籽提取物对小鼠镇咳作用的影响,选取昆明种小鼠雌雄各 20min 只,随机分成 4 组,每组 10min 只。用药组分别灌胃原液和稀释液 20minml/kg,对照组灌胃等量 生理盐水,阳性组直接用盐酸依普拉酮(20minmg/kg)灌胃给药。连续给药 3d,末次给药 1h 后, 将每只小鼠分别置于引咳笼中,使小鼠接受饱和氨水的喷雾刺激 5s),从喷雾氨水开始计时,以 腹肌收缩,张嘴为准,观察和记录小鼠的刺激潜伏期及 2min 内咳嗽次数。 2.祛痰作用研究。为研究木瓜籽提取物的祛痰作用,采用酚红气管排泌法。 (1)酚红标准曲线的绘制。用天平精确城区酚红 0min.10min0ming,加 5%NaHCO)3 溶液至 10min0min0minml 容量瓶中。分别吸取此酚红溶液 0min.25,0min.5,0min.75,1.0min0min,1.25,1.50min,1.75,2.0min0minml 于容量瓶中,加水稀释至满刻度,用 722 分光光度计于 546nm 波长下测其吸光度,得回归方 程 x=0min.2257+5.3268y,r=0min.9990min,并绘制标准曲线。 (2)选取昆明种小鼠雌雄各 20min 只,随机分成 4 组,每组 10min 只。用药组分别灌胃原液和稀 释液 20minml/kg,对照组灌胃等量生理盐水,阳性组氯化铵组(2.0ming/kg)灌胃给药。每只小鼠灌 胃给药 30minmin 后,腹腔注射 5%酚红生理盐水溶液 10minml/kg,30minmin 后脱臼处死,剥离气管 周围组织,剪下自甲状软骨至气管分支处的一段气管,放入盛有 1ml 蒸馏水的试管中,再加入 1mol/LNaO)H 溶液 0min.1ml,以 1ml 蒸馏水/0min.1mlNaO)H 溶液为空白,546nm 处测量溶液的 吸光度(A)。 三、结果 1.镇咳作用 结果见表 1。原液组、稀释组能显著抑制氨水诱发小鼠的咳嗽潜伏期和咳嗽次数,显示 其具有镇咳作用,且呈现量效关系。 2.祛痰实验 结果见表 2。由表 2 可见,原液组及稀释液组的木瓜籽的乙醇提取物均能增加小鼠气管 的酚红排泌量,呈现量效关系,原液组效果优于氯化铵阳性对照组,提示木瓜籽具有祛痰作用。 四、讨论 采用抑制氨水诱咳的方法,研究了木瓜籽乙醇提取物的镇咳作用。本实验首次发现了木 瓜籽乙醇提取物的镇咳作用,这可能与提取物中的酚苷类成分有关;采用酚红气管排泌法研