小儿肺系疾病中医治疗研究论文

【关键词】小儿肺系疾病证治 小儿肺系疾病包括感冒、咳嗽、肺炎喘嗽及反复呼吸道感染等多种疾病。小儿具有“肺 常不足”的生理特点,再加上小儿寒热不知自调,故小儿极易感触外邪而引发肺系疾病。肺为 娇脏，喜润而恶燥热，肺主一身之气，主宣发与肃降是肺系的主要生理功能和生理特点。 气之为病，痰饮阻肺，热邪袭肺、蕴肺是肺系疾病的主要原因。本文从气、痰、热三个方 面浅谈小儿肺系疾病的中医证治。 1 肺气之病 肺主一身之气而司呼吸，肺气的宣发与肃降共同完成肺的各种生理功能。肺气的失调 主要表现在肺气宣发肃降失常，以及肺气虚损两方面。肺气宣发、肃降失常又多因肺气郁、 肺气闭而致，因而肺气病理可表现为肺气虚、肺气郁、肺气闭三种情况。 1.1 肺气虚多见于小儿肺系慢性疾病，因咳嗽不已，肺气耗散，肺气不敛所致。表现 为咳嗽气短，痰涎清稀，倦怠懒言，声低气怯，面色光白白，自汗畏风，舌淡苔白，脉细 弱等，治拟敛肺补气之法，方剂如补肺汤、六君子汤等。若肺气上逆等喘咳较甚者，伍以 沉香、苏子降气止咳;肾虚不能纳气，动则喘甚者，加补骨脂、胡桃肉补肾纳气;若寒痰内 盛，咳痰稀薄量多，可加钟乳石、苏子、款冬、半夏温肺化痰。 1.2 肺气郁多因痰湿之邪或外感之邪入里蒙蔽肺络而致。本证既有卫表不和，又有肺 宣不畅，表里俱重[2]。特点是必有发热，咳而不畅，而未有肺闭症状[3]。治疗重点是宣 泄散邪，方用牛蒡解肌汤加减，常用药为牛蒡子、荆芥、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、玄参、 栀子，此时用药切忌苦寒，以防冰伏遏邪。此外，还应该调理脾胃之气，疏肝理气，通过 宣畅全身气机，以解蒙郁之肺气。 1.3 肺气闭多因痰饮之邪闭肺而致，为气郁之甚。见于风邪外感，肺气郁闭证。症见 咳嗽，或先咳后喘，重则气急鼻煽，三凹症明显，涕泪全无，特点是咳多于喘，咳声不畅。 肺气闭有寒闭，热闭之分。寒闭：症见发热，喉间痰吼，痰色白黏，舌淡，苔白腻，治宜 温开，方剂如三拗汤、华盖散;热闭：症见高热，吐黄色黏痰，舌红苔黄腻，治宜凉开，方 剂如麻杏石甘汤。若寒热不甚明显，只是每遇情志刺激而突然呼吸短促，胸闷胸痛，咽中 如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声，平素常多忧思抑郁、失眠、心悸、苔薄、脉弦者，有 肺气郁闭致喘之嫌，治宜开郁降气，方剂如五磨饮子。 2 痰饮阻肺 痰饮是水液代谢障碍所形成的病理产物，痰不仅指咯吐出来有形可见的痰液，还包括 瘰疬、痰核和停滞在脏腑、经络组织中的未被排出的无形痰液[4]。痰饮多因外感六淫，或 饮食及七情内伤等，致脾、肺、肾三脏功能失调，三焦气化失宣，水液代谢障碍，以致水 津停滞而成。小儿形气未充，脾、肺、肾功能不足，易生痰饮，又气血不足，咳痰无力， 痰饮不易排出，更易罹患痰饮之疾。痰饮阻肺，表现为咳嗽、咯痰、咳痰或喉中痰鸣声等， 临床施治应分辨寒痰、热痰、痰湿、燥痰之不同。 2.1 寒痰若痰白清稀，伴有无汗、头痛、肢节酸痛、鼻塞流涕、舌苔薄白而润、脉浮 紧等外感风寒之象者，属寒痰。治宜温里散寒化痰为主，方剂如苓甘五味姜辛汤。若痰多 欲呕，加半夏以温化寒痰、降逆止呕;咳甚喘急者，加厚朴、杏仁降气止呕;脾虚食少，可 加太子参、白术、陈皮等益气健脾。 2.2 热痰若痰黄有块，咳吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，伴有面赤身热，欲饮水， 舌质红，舌苔薄、黄腻，脉滑数等为热痰。宜清热化痰为主，方剂如清气化痰丸。若痰多 气急，可加鱼腥草、桑白皮;痰稠胶黏难咯者，可减半夏用量，加青黛、蛤粉;恶心明显者， 加竹茹;烦躁不眠者，可去黄芩，加清热除烦之黄连、山栀，并酌加琥珀粉、远志等宁心安 神之品;同时应注意顾护小儿脾胃，适当加用大山楂、太子参等养护胃气之品。 2.3 痰湿若痰白滑、量多易于咯出，伴有咳声重浊，痰多黏腻或稠厚有块，色白或灰， 并伴大便溏，舌苔白腻，脉象濡滑者，为湿痰。治宜燥湿化痰为主，方剂如二陈汤。若湿 甚，可加苍术、厚朴以增强燥湿化痰之力。 2.4 燥痰若痰少而黏，难于咯出，并伴有干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干 燥，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄等证候，为燥痰。治宜润肺化痰为主，方剂如贝母瓜 蒌散。若兼感风邪，咽痒而咳，微恶风者，可加桑叶、杏仁、蝉蜕、牛蒡子宣肺散邪;燥热 较甚，咽喉干涩，哽痛明显者，可加麦冬、玄参等清燥润肺;声音嘶哑，痰中带血者，可去 橘红，加南沙参、阿胶、白及等养阴清肺，化痰止血;若病痰饮而外感温燥较重者，可配合 用桑杏汤，以轻宣温燥。 2.5 其他痰是津液留聚所成，津液赖气化以宣通，若气机失调，则津液停积而为痰。 因此，治痰必先理气，而脾湿是成痰的基础，故理脾化湿为治痰要着。痰浊蕴肺，肺气郁 滞，不能正常推动血液的运行，可使肺部瘀血，表现痰瘀互结。因此，治痰常兼治血[5]。 此外，对正气不足，输化无权所致之虚痰，治宜标本兼顾，风痰为患又当祛风涤痰。 3 邪热侵肺 3.1 发热是儿科疾病常见证候叶天士《幼科要略》指出：“襁褓小儿，体属纯阳，所患 热病最多”[5]。对于小儿发热病，首先应区分外感与内伤。咽喉红肿与否，是外感发热与 内伤发热的主要区别，咽部红肿多属外感发热，不红肿多为内伤发热。外感发热，必见咽 红、舌红等症。里热之证，一定要见苔黄和烦躁。小儿发热，还要分虚实。辨虚热与实热 主要掌握两点：①精神：精神好、饮食好为虚热;精神差、饮食差常属实热。②手足：手足 凉、皮肤冷而后脑勺热者，为虚热;手足热而肌肤也热者为实热。实热也要分表里。如前所 言，主要看咽喉红肿与否。而虚热主要有以下两点：①病程长，精神好，不烦躁，舌质润。 ②分清阴虚发热和阳虚发热，阴虚有舌光、烦躁、溲黄、汗出见症。阴虚发热又分肺阴虚、 肾阴虚等。 3.2 外感发热因风热之邪侵犯肺咽，邪在卫表，卫气不畅而致发热。可见恶风或微有 汗出，不一定有咳嗽流涕，但必有咽红、舌红见症，治疗多用宣散之法，常用银翘散等辛 凉解表之剂。另外，只要邪在肺卫，即使高热，也可散之，加用栀子、玄参、淡黄芩，但 不可多用，也不可早用，误用邪不易透。若热侵心包，治宜开泻，用泻心汤。邪犯肝肾， 治宜滋养，用大定风珠、复脉汤等方。舌焦黄，大便不通，可用通腑法以“釜底抽薪”。 3.3 里热里热之证，除肺系自身受邪而致实热、虚热外，尚有其他部位罹患邪热而累 及肺系者。如肾阴虚不能上滋肺阴，可致肺生虚热等，肝升太过，致气火上逆，灼伤肺系， 可致肺系实热等。但肺系之里热证仍以其自身病热或阴虚生热为主。 3.3.1 肺实热是由邪热内蕴于肺、肺失清肃而出现的肺经证候，多由外感风热入里， 或风寒之邪入里化热，蕴结于肺而致。以发热、口渴、气喘、鼻煽气灼、大便秘结、舌红 苔黄、脉数等为主要临床表现。本证以肺系症状和里实热证并见为审证要点。治宜清热泻 肺、降气平喘，方剂如泻白散。 3.3.2 肺虚热是由于肺阴不足，失于清肃，虚热内生而出现的证候。多因燥热伤肺， 或痨虫蚀肺，耗伤肺阴，或汗出伤津，阴津耗泄，或久咳不愈，耗损肺阴，渐致肺阴亏虚 而成。以患儿干咳少痰，或痰少而黏，不易咯出，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，午后 潮热，盗汗，颧红，或痰中带血，声音嘶哑，舌红少津，脉细数为主要临床表现，以干咳 或痰少而黏和阴虚内热为辨证要点。治宜养阴清肺、润肺止咳，方剂如沙参麦冬汤。 总之，肺主气，主宣发、肃降，喜润而恶燥热的生理特征，决定了肺系疾病多与气、 痰、热相关的特点，其相关性表现在气、痰、热三邪既是肺系疾病的病理产物，又是其致 病因素。肺系疾患不论发展到哪个阶段，都存在着气、痰、热之一种或多种病理因素，三 者贯穿于肺系发病的始终。从气、痰、热着手治疗小儿肺系疾病，无疑是扼其根本，擒其 首要,往往可获佳效。 【关键词】顽固性高血压中医药疗法辨证分型 顽固性高血压也称为难治性高血压，是一种特殊的临床类型高血压，临床并非少见。 2003 年美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第 7 次报告(JNC7)JNC7)对顽固性 高血压诊断标准做出明确规定：当使用包括 1 种利尿剂在内的、足够而合理的 3 种抗高血 压药物治疗，且所用的 3 种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到 140/90mmHg 以下 目标血压者应为顽固性高血压。此外，对于老年单纯性收缩期高血压患者，如果经过足够 剂量 3 种抗高血压药物治疗后，其收缩压仍未降到 160mmHg 以下者，也称为顽固性高 血压[1]。中医药在改善高血压病症状及防止靶器官损害方面显示出自身的优势。 1 病因病机 中医没有“高血压”病名，其论述散见于“眩晕”、“头痛”等病证中。《内经》记载“诸风掉 眩，皆属于肝”，“肾虚则头重高摇，髓海不足，则脑转耳鸣”。认为本病的眩晕与肝肾有关。 《千金方》指出：“肝厥头痛，肝火厥逆，上亢头脑也”。“其痛必至巅顶，以肝之脉与督脉 会于巅，故肝厥头痛必多眩晕”。认为头痛、眩晕是肝火厥逆所致。《丹溪心法》说：“无 痰不眩，无火不晕”。认为痰与火是引起本病的另一种病因。一般认为，高血压的发生是脏 腑阴阳气血失调所致,其病理基础是肝肾本亏,阳亢失度。病性有虚实之别,虚证多为阴精亏 损,气血虚乏或阴阳两虚;实证多为风、火、痰、瘀内生。病理特征为本虚标实,风火痰瘀标 实症状往往是在肝肾阴亏的基础上产生的，刘力等[2]认为顽固性高血压主要病因为：①风 火上旋;② 风痰阻络;③ 痰湿内盛。郑琼莉[3]观察 103 例顽固性高血压患者发现，顽固性 高血压以痰湿壅盛和阴虚阳亢为多见,分别为 45.63%和 34.95%。 2 辨证分型 临床上高血压的分型多采用《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》[4],分为 肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛和阴阳两虚 4 个证型。此外，还有以下几种辨证分型。 2.1 瘀毒损络，络伤痰阻平时若调养失度,遇事急躁,身心过用,即从火化;火郁成毒,毒热 久积,蒙蔽清阳,故头痛、头晕,甚则中风卒厥;闭阻肢体经脉,则肢麻震颤,极易发生高血压。 另外,痰湿体质之人亦易罹患顽固性高血压,患者多素体肥胖,营养过剩,痰湿久蕴化热,积热 成毒,往往肥胖程度与血压升高呈相关性。此类高血压患者如果不减轻体重，血压往往不容 易控制而成为顽固性高血压患者。彭立等[5]认为，顽固性高血压病初期多因将息失宜,心 肝火旺,热极生风,冲逆巅顶,上蒙清窍,而发眩晕、头痛;随着病情发展,风、火、痰、瘀、虚 诸证蜂起,虚实夹杂,火热痰瘀胶结难解,久则生毒,浸淫血脉,损及脏腑及脉络,造成多种并发 症,体现了毒邪的致病特点,治疗上初期方选黄连解毒汤合天麻钩藤饮加减,方中可加玄参、 苦参、黄芩、夏枯草等。中后期方选四妙勇安汤合半夏白术天麻汤加减,兼瘀者加桃仁、红 花、降香、川芎,兼气滞者加延胡索、川楝子,兼痰者加瓜蒌、半夏、茯苓,阴虚加女贞子、 旱莲草,阳虚加淫羊藿、菟丝子,气阴两虚加黄精、麦冬、五味子等。邵章祥[6]认为，瘀毒 伤络是高血压病的主要病变机理。瘀毒虚是高血压病的病变特点,瘀毒损伤心络是高血压病 的病变关键。指出高血压病的发病特点:① 初期:阴阳偏亢,肝脾失调,气血津液运化失常,津 凝为痰,血滞为瘀,痰瘀互结,阻滞血络,郁遏而为瘀毒,虽有明显的眩晕头痛等临床症状,但血 络瘀毒轻浅，治疗上多加入通利血络的药物。②中期:气血亏虚,痰瘀阻络,蕴结瘀毒,损伤心 络,累及脑络、肾络,治疗宜益气养血,行瘀通络。③末期:痰瘀胶结,阻闭脉络,瘀毒深伏,脏器 虚衰,而导致脑卒中、心肾功能衰竭等。 2.2 脾虚痰阻，清阳不升临床上许多高血压的患者体型偏胖，多为痰盛体质。若治疗 失误过用、重用寒凉之品，戕害脾胃，导致脾虚湿盛。邓铁涛[7]以脾虚痰阻辨证，以益气 健脾、祛瘀活血为法，获得良效。胡睿[8]认为，顽固性高血压症见形体肥胖,眩晕,头重如 裹,胸闷恶心,食少多寐,倦怠乏力,舌淡红、苔白腻,脉濡滑，此类患者多伴有糖尿病或高脂 血症，治宜燥湿祛痰,健脾和胃,活血化瘀，方用半夏天麻白术汤加减。 2.3 气滞血瘀，经脉不通研究发现，高血压病多兼有明显的血瘀证,应用活血化瘀药物 治疗效果显著[9]。实验证明,血瘀证的形成与体内脂质代谢紊乱、血管内皮功能及凝血机 制失常的病机相似,这些因素在病理学上都是高血压病形成的危险因素。马红梅[10]运用补 阳还五汤治疗顽固性高血压 30 例，总有效率 86.7%。张清奇[11]从血瘀入手，对顽固性 高血压采取滋补肝肾，调和气血等治则，使用补气活血等药物，治疗 27 例,总有效率 85.2%。鲁永菊[12]用复方丹参滴丸治疗顽固性高血压患者 20 例，取得较好疗效。 2.4 肾阴不足，肝阳上亢马彦平[13]认为，多由火盛伤阴，肝失濡养，或肾水不足， 水不涵木，导致肝肾亏虚，肝阳上亢，上扰清空而头痛、眩晕。药物可选用天麻、钩藤、 石决明、牛膝、杜仲、桑寄生、牡蛎、生龙骨等，其中天麻、钩藤、石决明能平肝潜阳， 牛膝、杜仲、桑寄生以补肝肾，龙骨、牡蛎重镇潜阳。顾小鸣[14]采用平肝潜阳法治疗顽 固性高血压，总有效率 91.2%。另外，肝肾同源,精血互生,滋肾水所以柔养肝体,肝之阴阳 能否达到相对平衡,取决于肾水之充足与否,故有“欲阳之降,必先滋其阴”之说。张伯礼指出: “镇摄潜阳属急则治标之法,而亢阳之降,当滋阴养血培其本[15]。 3 针刺治疗 李吉梅[16]采用降压药物配合针刺辨证治疗顽固性高血压患者 25 例,以双侧曲池、合 谷、内关、足三里为主穴，辨证配穴，施平补平泻手法。1 天 1 次，10 天 1 个疗程，治疗 2 个疗程，有效率为 92.0%。沈志坤等[17]采用针剌足三里同时口服降压药物硝苯地平缓 释片，1 次 20mg，1 天 2 次，治疗顽固性高血压 25 例，疗效优于单用硝苯地平。 【关键词】小儿腹泻临床经验张士卿 张士卿教授系全国名中医,现任甘肃中医学院中医儿科学学科带头人、博士生导师,从 医执教 30 余载,学验俱丰、造诣深厚。笔者有幸跟师学习,获益颇多。兹就其治疗小儿腹泻 临床经验,介绍如下。 腹泻是小儿常见疾病,尤以 2 岁以下的婴幼儿更多见。且年龄愈小,发病率愈高。小儿 泄泻的病因，以感受外邪、内伤饮食和脾胃虚弱等多见，主要病变在于脾胃。因胃主腐熟 水谷，脾主运化精微，如脾胃受病，则饮食入胃，水谷不化，精微不布，合污而下，致成 泄泻。《景岳全书·泄泻》说：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化， 使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血，以行营卫，若饮食失节，起居不时，以致脾胃受 伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，乃致合污下降，而泻利作矣。” 1 小儿腹泻，脾虚为本，湿胜为标 张士卿教授认为，小儿腹泻日久不愈,有两个关键因素,一为湿邪,二为脾虚。脾虚为本, 湿邪为标。由于湿为阴邪,脾主运化水湿属阴土而喜燥恶湿,故湿邪外感留滞体内,常先困脾, 而使脾阳不振,运化无权,水湿停聚,发为腹泻。正如《素问·六元正纪大论》所云:“湿胜则濡 泻。”湿邪困脾日久,迁延不愈,又因小儿“脏腑娇嫩,形气未充”,加之喂养调护失宜则导致脾胃 虚弱,出现纳差,脘闷不舒,腹痛喜按喜揉,面色少华,神疲倦怠,舌淡苔白,食指络脉色淡而细等 症状。脾虚清气不升、运化失司,则小肠无以分清泌浊,大肠无法传导变化,水反为湿,谷反为 滞,合污而下,则发生腹泻。故谓:“泄泻之本,无不由脾胃。” 2 健脾止泻,温运淡渗是妙法 由于脾虚湿胜为本病的主要病机,故治疗当用“甘淡”、“渗湿”止泻以治标,益气健脾助运 以治本。参苓白术散系健脾止泻、温运淡渗之品,故可取其之妙用。参苓白术散源于《太平 惠民和剂局方》,由人参(JNC7)临床常用党参或太子参代之)、白术、茯苓、炙甘草、莲子、薏苡 仁、砂仁、桔梗、白扁豆、山药组成。方中以人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君;配伍山 药、莲子肉助人参以健脾益气,兼能止泻,白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿,均为臣 药;佐以砂仁醒脾和胃,行气化滞;桔梗宣肺理气,以通调水道,又载药上行,以益肺气(JNC7)如无肺气 虚损诸症者可去掉桔梗);炙甘草健脾和中,调和诸药为使。诸药合用,补其中气,渗其湿浊,行 其气滞,恢复脾胃受纳与健运之职,则脾虚夹湿诸症自除。 张教授具体运用该方时,常常根据患儿的具体情况,随证加减。如有积滞者,加焦三仙、 鸡内金以消积化滞;气滞并恶心呕吐者,加陈皮、苏梗以行气化滞、和胃止呕;有食积化热者, 加连翘以清热散结;泻下频数如水、小便少者,加泽泻、猪苓利小便以实大便;肛门潮红，大 便有黏液者，加马齿苋，或木香、黄连;舌苔白腻者，加藿香、木香;肛门不红，舌淡苔白 者加炮姜;腹泻日久者,加石榴皮、诃子或防风炭、乌梅炭以涩肠止泻;肝火旺盛者,加白菊花、 桑叶以清肝除烦。 3 病案举例 验案 1:郑某,男，7 个月，2008 年 9 月 18 日就诊。患儿家长代诉,患儿自 5 个月时开 始添加辅食,不久则出现腹泻,经西医治疗 1 月余未见好转。患儿每天仍有 3～4 次黄色水样 便,无黏液、泡沫,有未经消化的食物残渣。饮食减少，消瘦，腹痛喜按喜揉，面白少华， 口唇淡白，精神尚可,舌淡苔白、食指络脉色淡。此乃脾虚湿盛之腹泻,治以健脾益气、渗 湿止泻,选用参苓白术散加减，组方:党参 15g,炒白术、泽泻、猪苓、焦三仙、云茯苓各 10g，炒山药、炒薏苡仁各 15g，陈皮 6g，石榴皮、诃子、莲子各 10g，炮姜、甘草各 3g。3 剂,2 天 1 剂，水煎，少量多次频服。服后每天便次减少为 1～2 次,成形,便中无食 物残渣,其余症状同前。上方去猪苓,加鸡内金 10g，当归 6g,服 3 剂后诸症悉除。 验案 2:张某,女，2 岁，2008 年 10 月 8 日就诊。患儿腹泻 1 周余。现每天泻下 2～3 次,便质较稀,为黄色水样便,夹有泡沫。精神尚可,纳差，消瘦，眼屎多,舌边尖略红苔白厚。 此乃脾虚湿盛,夹有肝火之腹泻,治以清肝抑木、健脾扶土、渗湿助运以止泻,仍选参苓白术 散加减:太子参、云茯苓、扁豆、莲子、诃子、白菊花、桑叶各 10g，藿香、木香、煨葛根 各 6g，焦山楂 15g，炒白术、陈皮各 10g，桔梗 6g,炒山药、炒薏苡仁各 15g,炙甘草