非脱垂子宫阴式切除术适应症论文

【摘要】目的探讨阴式子宫切除术的适应证及处理。方法 2002 年 6 月至 2005 年 12 月广东省阳江市第三人民医院妇科对 222 例非脱垂子宫、患子宫肌瘤的患者施行阴式全宫 切除手术,其中子宫≤孕 12 周的 154 例为 A 组;子宫大小>12 周,≤18 周的 45 例,为 B 组; 有盆腔手术史及轻中度黏连且子宫≤孕 14 周的 23 例,为 C 组。比较三组的手术时间、术 中出血量及手术并发症情况。结果 B、C 两组的手术时间及出血量与 A 组比较差异有显着 性(P<0.01),AP<0.01),A 组手术成功,无中转开腹,无并发症发生,B 组 2 例中转开腹,1 例膀胱损伤。C 组 3 例中转开腹,1 例膀胱损伤,1 例术后出血。结论认真把握阴式全宫切除术的手术适应证 是手术成功的关键。 【关键词】非脱垂子宫;阴式切除术;适应证 随着医学的发展,微创手术在妇科领域中越来越深入人心,探讨创伤小、手术质量高、 患者痛苦小、术后康复快的手术方式已成为妇科界的目标,对非脱垂子宫经阴道施行切除手 术,近几年来不断兴起,且常见报道,但如果不掌握好适应证,极有可能造成中途开腹或并发症 的发生。本文回顾分析子宫肌瘤阴式全宫切除术 222 例术中的情况,探讨手术的适应证和 并发症,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2002 年 6 月至 2005 年 12 月,因子宫肌瘤在本院施行经阴道切除术共 222 例,其中术前无盆腔黏连 199 例,诊断轻中度黏连 23 例。在无黏连的 199 例中分组,子 宫≤孕 12 周大小 154 例,作为 A 组;子宫大小为>12 周,≤18 周 45 例,作为 B 组,其中子宫 如孕 16~18 周大小的 5 例;术前诊断盆腔黏连的 23 例为 C 组,且子宫≤孕 14 周,主要是腹 部手术史和盆腔炎病史,如剖宫产、卵巢囊肿切除、阑尾切除、宫外孕手术、慢性盆腔炎等, A 组年龄在 40~52 岁,B 组年龄在 43~57 岁,C 组年龄 40~55 岁。三组年龄差异无显着 性。所有患者术前作妇科及 B 超检查,确诊为单纯子宫肌瘤或合并子宫腺肌瘤,无附件疾病 及生殖器恶性肿瘤,无严重的盆腔黏连。 1.2 方法术前按常规检查,作阴式子宫切除术的术前准备。取膀胱截石位,用生理盐水分 别注入宫颈 12、3、6、9 点作水垫。在膀胱附着于宫颈处(P<0.01),A宫颈膀胱沟处)下 0.2~0.5cm 处环形切开阴道壁。锐性及钝性分离膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙达膀胱腹膜反折处、子 宫直肠窝处。紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧主韧带、骶韧带。打开前、后腹膜,触摸子宫 大小、肌瘤部位及双附件情况、是否黏连,如有黏连则先分离黏连。钳夹、切断及双重缝扎 两侧子宫血管。用固有韧带拉钩(P<0.01),A长臂,头部呈问号形,由佛山市妇幼保健院设计)暴露卵巢固 有韧带、输卵管及圆韧带,钳夹、切断及双重缝扎之。当子宫较大不能取出或不易钩取固有 韧带时,先采用缩小子宫体积的方法,如将子宫劈开、肌瘤剔出。再钩出韧带,将子宫取出。 取出子宫后用 2-0 肠线缝合前后腹膜、阴道前后壁。术中用聚血盆及负压瓶收集血液,再用 量杯测量。 1.4 统计学方法采用 t 检验,以 P<0.05 为差异有显着性。 2 结果 2.1 三组的手术情况 A 组均手术成功,无中转开腹。B 组 2 例中转开腹,均为子宫较大,1 例如孕 18 周大小,1 例如孕 14 周,且为前壁单个肌瘤,瘤体较大,膀胱腹膜反折上移未能打开 而改开腹。1 例膀胱损伤。腹部手术史的 23 例中,3 例中转开腹,其中 2 例因为黏连,打开前 后腹膜反折困难,子宫周围组织黏连造成手术困难,为了避免损伤其它脏器而改开腹,1 例术 后出血开腹止血。1 例膀胱损伤,膀胱损伤均经阴道修补成功,阴式手术均在术后 5d 出院,开 腹则在术后 7~9d 出院。 2.2 三组手术时间和术中出血的比较子宫大小及有否腹部手术史造成手术难易程度不 同,B、C 两组的手术时间与术中出血量与 A 组比较差异有显着性,见表 1。 表 1 三组手术时间及出血量的比较(P<0.01),A略) Tab.1Comparisonofoperationtimeandbleedingvolumesinthethreegroups 与 A 组比较:*P<0.01(tP<0.01(P<0.01),At 检验) 3 讨论 阴式子宫切除术由于不存在腹部切口,具有体表不留疤痕、手术创伤小、肠道干扰少、 术后疼痛轻、患者康复快、住院时间短等优点,顺应了当前微创手术的潮流,在国内不少医 院采用,近年来手术术式的改良[1],使手术适应证不断拓宽,手术难度也随之增大,所以适应 证的把握显得尤为重要。 马秀清[2]等报道了巨大子宫肌瘤成功施行阴式切除术 37 例。本研究发现,子宫≤孕 12 周的子宫肌瘤其手术时间及术中出血量与子宫>12 周,≤18 周组比较,差异有显着性,且 子宫>12 周,≤18 周组术中可能中转开腹,本组中转开腹的主要原因是肌瘤位于子宫前壁且 瘤体较大,使膀胱腹膜反折上移,造成膀胱腹膜反折未能打开而中转开腹,此外,肌瘤位于宫角 部,或者子宫双侧角部较宽,用固有韧带钩形钳钩取韧带困难,同时子宫越大,手术难度也越大, 手术时间越长,出血必定增多。阴式子宫切除手术术野小,操作困难时,有可能发生膀胱及输 尿管的损伤。虽然子宫体积大小并非手术的绝对禁忌,而主要是取决于子宫的解剖和医生的 经验,而瘤体部位更为关键[3]。 有腹部手术史的 23 例患者中,术中中转开腹主要是由于黏连,解剖不清,术中分离膀胱 腹膜反折及黏连困难,手术时间延长。为避免损伤邻近器官,避免失血增多,改为腹式手术。 有下腹部手术史者一般认为开腹手术会更好。笔者认为如果术前检查仅轻度黏连,且为经产 妇,子宫活动良好可以考虑阴式手术,但术中不能强行分离,以免导致剥离面出血,最终需开腹 探查止血。对于子宫活动度差,与周围有严重黏连等患者不宜行阴式手术。 阴式子宫切除术与腹式子宫切除术比较有不可比拟的优点,但必须严格掌握适应证。笔 者认为:① 术前要认真作妇科检查;② 无严重的盆腔黏连;③ 排除恶性病变;④ 宫体肌瘤子宫 小于孕 14 周,手术一般能顺利进行。大于 14 周可能造成手术时间延长,主要是术中先将子 宫肌瘤剔出或子宫分解使时间延长,出血增多。但柳晓春[1]等认为子宫<18 孕周大小也可 施行阴式手术,术者应依据自己的手术经验及患者的具体情况决定手术途径。阴式全宫切除 术虽有诸多优点,但不能忽略手术的适应证和禁忌证,对黏连的子宫及大子宫在腹腔镜协助 下完成比单纯阴式手术安全。如果有中转开腹可能者,应选择腹式术式更为稳妥。如果片面 追求阴式手术,很可能中转开腹或引起并发症的发生,尤其是在基层医院,条件有限时,确保手 术顺利、安全是关键。所以术前充分把握手术的适应证是取得手术成功的关键。 【摘要】从技术步骤、分析方法以及实际应用三个方面对当前药用植物代谢组学研究 领域的一些理论问题和实践中面临的挑战进行综述。 【关键词】药用植物;代谢组学;功能基因组学 代谢组学是对生物体内代谢物进行大规模分析的一项技术[1],它是系统生物学的重要 组成部分(P<0.01),A如图 1 所示),药用植物代谢组学主要研究外界因素变化对植物所造成的影响,如气 候变化、营养胁迫、生物胁迫,以及基因的突变和重组等引起的微小变化,是物种表型分析 最强有力的工具之一。在现代中药研究中,代谢组学在药物有效性和安全性、中药资源和质 量控制研究等方面具有重要理论意义和应用价值。另外,在对模式植物突变体文库或转基因 文库进行分析之前,代谢组学往往是首先考虑采用的研究方法之一。目前,国外已有成功利 用代谢组学技术对拟南芥突变株进行大规模基因筛选的例子,这为与重要性状相关基因功能 的阐明和选育可供商业化利用的转基因作物奠定了基础。 图 1 系统生物学研究的四个层次略 目前,还有许多经济作物的全基因组测序计划尚未完成,由于代谢组学研究并不要求对 基因组信息的了解,所以在与这些作物有关的研究领域具有更大的利用价值,这也是其与转 录组学和蛋白组学研究相比的优势之一。代谢组学研究涉及与生物技术、分析化学、有机 化学、化学计量学和信息学相关的大量知识,Fiehn[2]对代谢组学有关的研究方向进行了分 类(P<0.01),A见表 1)。 1 代谢组学研究的技术步骤 代谢组学研究涉及的技术步骤主要包括植物栽培、样本制备、衍生化、分离纯化和数 据分析 5 个方面(P<0.01),A见图 2)。 1.1 植物栽培 对研究对象进行培育的目的是为了对样本的稳定性进行控制,相对于微生物和动物而言, 植物的人工栽培需要考 表 1 代谢组学的分类及定义略 虑更多的问题,如中药材在不同年龄、不同发育阶段、不同部位以及光照、水肥、耕作 等环境因素的微小差异都可引起生理状态的变化,而这些非可控及可控双重因素的影响很难 进行精确的控制,从而影响药用植物代谢组研究的重复性。为了解决以上问题,推荐使用大 容量的培养箱[3],定时更换培养箱中栽培对象的位置,以及使用无土栽培技术 等,FukusakiE[4]利用无土栽培系统将水和养分直接引入植物根部,并且对供给量进行精确 地控制,大大提高了实验的重复性。 1.2 样本制备 为了获得稳定的实验结果,样本制备需要考虑样本的生长、取样的时间和地点、取样量 以及样本的处理方法等问题,并根据分析对象的分子结构、溶解性、极性等理化性质及其相 对含量大小对提取和分离的方法进行选择,逐一优化试验方案。MaharjanRP 等[5]用 6 种 方法分别对大肠杆菌中代谢产物进行提取,发现用-40℃甲醇进行提取的效果最好。现阶段 代谢组学的分析对象主要集中在亲水性小分子,尤其是初级代谢产物,气相色谱质谱联用质谱联用质谱质谱联用联用 (P<0.01),AGC质谱联用MS))和毛细管电泳质谱质谱联用质谱质谱联用(P<0.01),ACE质谱联用MS))联用都是分析亲水小分子的重要技术。FiehnO 等 [6]使用 GC质谱联用MS) 对拟南芥叶片中的亲水小分子进行了分析,发现酒石酸半缩醛、柠苹酸、别 苏氨酸、羟基乙酸等 15 种植物代谢物。 1.3 衍生化处理 对目标代谢产物的衍生化处理取决于所使用的分析设备,GC质谱联用MS) 系统只适合对挥发性 成分进行分析,高效液相色谱质谱联用法(P<0.01),AHPLC)一般则使用紫外或荧光标记的方法对样本进行衍生 处理,BlauK[7]对酯化、酰化、烷基化、硅烷化、硼烷化、环化和离子化等衍生方法进行 了详细的说明。然而离子化抑制常使得质谱质谱联用分析过程中目标代谢产物的离子化效率降低,这 主要是由于分离过程中污染物与目标代谢物难以完全分离开所引起的,优化色谱质谱联用分离时间可 有效缓解离子化抑制,然而在实际操作中不可能对上百种代谢产物的分离时间进行优化,利 用非放射性同位素稀释法进行相对定量可以很好的解决该问题。HanDK 等[8]应用同位素 编码的亲和标记(P<0.01),AICAT),根据经诱导分化的微粒蛋白及其同位素标记物的峰面积比,对该蛋 白的相对含量进行分析。ZhangR 等[9]发现同位素标记技术也可用于代谢组学的研究,但 是却存在许多困难。活体的同位素标记方法对于同位素的洗脱是一种非常有潜力的技术,目 前关于使用 34s 的研究已有报道[10]。 图 2 代谢组学研究技术步骤略 1.4 分离和定量 分离是代谢组学研究中的重要步骤,与质谱质谱联用联用的色谱质谱联用和电泳质谱分析技术都是使用紫外或 电化学检测的方法进行定量,其对代谢组数据的分辨率与定量能力都有一定的影响。 TomitaM 等[11]总结了各种色谱质谱联用分离法中经常遇到的技术问题,认为毛细管电泳质谱和气相色 谱质谱联用法由于具有较高的分辨率,已成为代谢组学研究的常规技术手段之一,液相色谱质谱联用因其适用 范围广,应用也相当广泛。 TanakaN 等[12]用高效液相色谱质谱联用对样品进行分离,认为使用硅胶基质填充毛细管整体 柱的高效液相色谱质谱联用系统具有用量少、灵敏性高、低压降高速分离等优势;同时,TolstikovV 等[13]也使用硅胶填充的毛细管液相色谱质谱联用方法对聚戊烯醇类异构体进行了有效分离,获得了 很好的分辨率。TanakaN 等[14]发现二维毛细管液相色谱质谱联用法的分辨率比传统的高效液相 法高 10 倍。相对于其他色谱质谱联用方法而言,超临界流体色谱质谱联用(P<0.01),AS)FC)是分离疏水代谢物最具潜力 的技术之一,特别适用于分离那些传统 HPLC 难以分析的疏水聚合物,BambaT 等[15]通过 S)FC 对聚戊烯醇进行分析,证明其具有较好的分离能力。针对质谱质谱联用中存在的共洗脱现 象,HalketJM 等[16]发明了一种适用于 GC质谱联用MS) 的反褶积系统,对共洗脱的代谢产物进行分 离与识别。AharoniA 等[17]使用傅立叶变换离子回旋共振质谱质谱联用(P<0.01),AFT质谱联用ICR质谱联用MS))对非目标代 谢物进行分析,快速扫描植物突变样品,获得了一定量的代谢成分。 与分离一样,定量能力也是代谢组学研究中的重要因素,其取决于各分析系统的线性范 围。傅立叶转换核磁共振(P<0.01),AFT质谱联用NMR)、傅立叶红外光谱质谱联用(P<0.01),AFT质谱联用IR)以及近场红外光谱质谱联用法(P<0.01),ANIR)等 技术由于敏感性低,重复性受共洗脱现象影响较小也被用于检测中。近年来,FT质谱联用NMR 技术 常被用于植物代谢组的指纹图谱质谱联用研究[18],但由于 NMR 分析需要样品量较大,分析结果易受 污染,GriffinJL[19]发现将统计模式识别与 FT质谱联用NMR 相结合可以对代谢物进行全面分析。除 FT质谱联用NMR 之外,FT质谱联用IR 通过对有机成分的结构进行常规光谱质谱联用测定,也可适用于代谢组学的研究, 特别是应用于构建代谢组学的指纹图谱质谱联用。尽管它不能对代谢物进行全面分析,但对具有特定 功能的组分却有很好的定量效果,对从工业及食品原材料中分离的代谢混合物也可以进行全 面分析,目前,已有学者将其成功地应用于拟南芥[20]和番茄[21]代谢产物指纹图谱质谱联用的研究 中。 1.5 数据转换 为阐明代谢物复杂的线性或非线性关系,需要进行多变量分析,将原始的色谱质谱联用图数据转 换为数字化的矩阵数据,通过对色谱质谱联用峰鉴定和整合从而进行多变量分析。由于环境等因素的 干扰,光谱质谱联用数据需要通过适当的数据加工方法进行校正,包括:① 降低噪声;② 校正基线;③ 提 高分辨率;④ 数据标准化。JonssonP 等[22]报道了一种关于 GC质谱联用MS) 色谱质谱联用图数据处理的方 法,可以对大量代谢产物样品进行有效的识别。 2 代谢组学中的数据分析方法 2.1 主成分分析法(P<0.01),APCA) 主成分分析法,将实测的多个指标用少数几个潜在的相互独立的主成分指标线性组合来 表示,反映原始测量指标的主要信息。使得分析与评价指标变量时能够找出主导因素,切断 其他相关因素的干扰,作出更为准确的估量与评价。PCA 数据矩阵通常来自于 GC质谱联用MS),LC质谱联用MS) 或 CE质谱联用MS),因此将目标代谢产物作为自变量,而相应的代谢产物含量作为因 变量,定义与最大特征值方向一致的特征向量为第一主成分,依此类推,PCA 便能通过对几个 主要成分的分析,从代谢组中识别出有效信息。主成分分析有助于简化分析和多维数据的可 视化,但是该方法可能导致一部分有用信息的丢失。 2.2 层次聚类分析法(P<0.01),AHCA) 层次聚类分析法也常用于代谢组学的研究中,它是将 n 个样品分类,计算两两之间的距 离,构成距离矩阵,合并距离最近的两类为一新类,计算新类与当前各类的距离。再合并、计 算,直至只有一类为止。进行层次聚类前首先要计算相似度(P<0.01),Asimilarity),),然后使用最短距离 法(P<0.01),ANearestNeighbor)、最长距离法(P<0.01),AFurthestNeighbor)、类间平均链锁法 (P<0.01),ABetween质谱联用groupsLinkage)或类内平均链锁法(P<0.01),AWithin质谱联用groupsLinkage)四种方法计算 类与类之间的距离。该方法虽然精确,但计算机数据密集,对大量数据点进行分析时,更适合 选用 K质谱联用均值聚类法(P<0.01),AKMC)或批次自组织映射图法(P<0.01),ABL质谱联用S)OM),而 HCA 适合将数据转换为主 成分后使用。 2.3 自组织映射图法(P<0.01),AS)OM) 神经网络中邻近的各个神经元通过侧向交互作用相互竞争,发展成检测不同信号的特殊 检测器,这就是自组织特征映射的含义。其基本原理是将多维数据输入为几何学节点,相似 的数据模式聚成节点,相隔较近的节点组成相邻的类,从而使多维的数据模式聚成二维节点 的自组织映射图。除 PCA 和 HCA 外,S)OM 同样也可应用于包括基因组和转录组等组学研 究中[23]。最初 S)OM 计算时间长,依靠数据输入顺序决定聚类结果,近年来 S)OM 逐渐发展 成为不受数据录入顺序影响的批次自组织映射图法(P<0.01),ABL质谱联用S)OM)。由于 BL质谱联用S)OM 可以对类进 行调整,且有明确的分类标准,优化次序优于其他聚类法,已在基因组学和转录组学数据分析 中得到广泛的应用。 2.4 其他数据采矿方法 除 PCA、HCA 和 S)OM 外,很多变量分析方法都可用于植物代谢组学的分析。软独立建 模分类法(P<0.01),AS)IMCA)是利用主成分模型对未知样品进行分类和预测,适合对大量样本进行分析; 近邻分类法(P<0.01),AKNN)和 K 平均值聚类分析法(P<0.01),AKMN)也可用于样品分类;主成分回归法(P<0.01),APCR)或 偏最小二乘回归法(P<0.01),APLS))在某些情况下也可使用。然而到目前为止由于还没有建立一个标 准的数据分析方法,代谢组学仍然是一门有待完善的学科。 3 代谢组学在药用植物中的实践