心律失常药物合理使用论文

【关键词】药物治疗 药物治疗是控制心律失常的主要措拖之一。20 世纪 80 年代末心律失常抑制试验 (CAST)CAST))出乎意料的结论,使人们对心律失常药物治疗的观念发生了巨大的变化,但在药物的 治疗过程中如何运用循征医学的结论,指导临床正确、安全、合理使用抗心律失常药物,仍 有不少需要引起重视的问题。 抗心律失常药物的合理使用 心律失常表现形式多种多样。从治疗学角度上讲,并非一有心律失常就要用药,而是需 要正确评估病情,严格掌握适应证,做到安全、合理用药。 合理使用的必要性:① 药物负性效应的警示作用:抗心律失常药物的致心律失常作用、 负性肌力作用、脏器毒性作用及其他不良反应等提示,临床医师应合理应用抗心律失常药物。 ②卫生经济学关于价效比的要求。③不合理用药导致医源性心理疾患。 合理使用的基本原则包括以下几个方面: 首先应掌握循证医学结论和药物的药理特性:① 掌握循证医学实践的结论:如不同类型、 同一类型不同品种的药物对心肌梗死患者远期预后的影响。②掌握常用药物的药理特性:包 括药代学和药效学,特别是对心肌电生理与机械功能的影响。 准确评估患者的病情,减少诊治偏差:① 消除诊治误区:最为常见的是将青少年的良性室 性期前收缩当作“心肌炎后遗证”,将不明原因的老年患者房颤或室性期前收缩归因于冠心病, 进而滥用抗心律失常药物,甚至胺碘酮。②纠正相关背景因素:应努力查找并纠正导致心律 失常的相关背景因素,如有无器质性心脏病、不适当用药、内分泌功能障碍、酸碱失衡及电 解质紊乱等,避免在纠正背景因素前直接使用抗心律失常药物。 其次应严格掌握临床用药适应证:① 心律失常引起相关的临床症状,并明显影响患者生 活质量和工作能力。②心律失常引起血流动力学障碍。③心律失常的存在直接或潜在导致 或增加猝死的风险。 再次需加强用药后反应的监测:① 疗效的监测:观察患者症状改善情况及动态心电图监 测疗效。特别需要强调的是,对于无器质性心脏病临床依据、预后良好的室性期前收缩,其 疗效的观察以症状改善为主,不主张频繁地做动态心电图监测。②毒性反应监测:应注意监 测相应药物的毒性反应。 最后还需要始终遵循个体化治疗原则:应始终遵循针对每一个患者的个体化治疗原则, 包括药物种类、剂量、用药方式的选择和把握等。 心律失常药物治疗中存在的问题 心律失常的病因诊断不准确:临床实践中存在有关心律失常病因诊断上的误区。最常见 的是将年轻患者的室性期前收缩或非持续性室速诊断为心肌炎或心肌炎后遗症;将老年人室 性心律失常或房颤诊断为冠心病所致,并随便使用抗心律失常药物。 心律失常药物使用欠合理:抗心律失常药物使用上有用药泛滥和不合理现象。造成前者 的主要原因是诊断上的误区、对室性心律失常危险程度的判断有误或界定不清、对用药适 应证把握不严等。导致后者的主要原因是不了解循证医学重要结论、不了解各种抗心律失 常药物的药理特性和用药指征。 新的Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧类抗心律失常药物前景堪忧:循证医学实践使抗心律失常的研究热点由Ⅰ类转移Ⅰ类转移类转移 至Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧类药物。具有多通道阻滞作用的第一代Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧类药物胺碘酮、索他洛尔“口碑”尚可,但有缺 点。特异性阻滞Ⅰ类转移 Kr 的第二代纯Ⅲ类药物如伊布利特、多非利特Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧类药物如伊布利特、多非利特,虽对房扑、房颤的转复 显示出良好的疗效,但在 SWORD(CAST)d-sotalol)和 DIAMOND(CAST)dofelitide)研究中,这些药物用 于心肌梗死或左室功能障碍患者后得到令人尴尬的结果,使人们对新的Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧类抗心律失常药物 的前景堪忧。具有同时阻滞Ⅰ类转移 K 和Ⅰ类转移 Kr 并兼有阻滞其他通道和受体作用的第三代Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧类药物 (CAST)如阿齐利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的疗效怎样? 同时在临床应用过程中,还存在多种药物联合应用的情况,在联合用药时,应注意以下问 题:① 以达到疗效高、不良反应少为目的。②最好不联合用同类抗心律失常药物。③ Q-T) 间期延长,在选用有可能进一步延长 Q-T) 间期的药物时更需慎重。④最好避免与可能增加其 不良反应的药物合用。⑤ β-受体阻滞剂不可与异搏定合用。⑥应能引起严重不良反应的药 物联用时,应十分慎重,且应加强监护。 讨论 不少学者提出,应放弃应用抑制钠快速通道的药物,并建议改用延长动作电位、增加不 应期的钾通道抑制剂。另外,常用的Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧类药旋太可(CAST)索他洛尔),市售为左、右旋施太可,兼有 β-受体阻滞作用,而右旋(CAST)d)施太可可快速抑制晚期钾电流,其 β-受体阻滞作用较弱,被认为 可应用于左室功能不全者。 近年来,(CAST)JACC1997))报道施太可治疗室速及室颤的临床试验共 396 例,观察 34±18 个 月,起始剂量 80mg,每日 2 次,并逐渐加量达每日 480mg,平均用量每日 465±90mg,抑制 室速率为 38.1%,另外 19.2%不易诱发室速,有 28 例(CAST)7).1%)因不良反应而停药,10 例 (CAST)2.5%)致心律失常。扭转型室速 7) 例(CAST)1.8%)。1 年后有 89%不再发作室速,3 年后为 7)7)%,1 年成活率 94%,3 年成活率 86%,认为口服 d-施太可对室性心动过速安全有效。我 国有两项应用 d-施太可治疗室性早搏的报道,认为安全而有效,每日剂量通常为 160mg,即 使加量也未超过 240~320mg。 心律失常的临床表现差异很大,有的心律失常无临床意义,有的则影响健康并危及生命。 因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗;如需治疗,选用何种药物为最佳选择。要熟知 所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。几乎所有抗心律失常药物都不 同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能,也几乎所有的抗心律失常药物都 有致心律失常的不良反应。到目前为止,这类药物对心肌病变,对有更严重的心脏病理状态 的影响,还没有足够的临床资料,当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时,对于抗 心律失常药物的影响,要有足够的重视和认识。通过实践,逐步形成医生自己的用药经验,贯 彻用药的个体化原则。 【摘要】目的:测定冠心病患者与健康对照者血浆中 MBL 含量,分析其变化情况,从固有 免疫的角度探讨冠心病的可能致病机制。方法:采集 100 例冠心病(CAST)CHD)患者空腹静脉血, 健康对照者 60 例,采用 ELISA 法对血浆中 MBL 含量进行检测。结果:100 例冠心病人血浆 MBL 含量的平均值为 3900μg/L,g/L,标准差为 3209;60 例健康对照组血浆 MBL 含量的平均 值为 2056μg/L,g/L,标准差为 1824。冠心病组血浆 MBL 含量高于健康对照组,经 t 检 验,t=407)1,P<001,差别有统计学意义。结论:冠心病组血浆 MBL 水平高于健康对照组,二 者均值比较差别有统计学意义,血浆 MBL 参与了冠心病的发生、发展过程。 【关键词】冠心病;MBL;ELISA;含量 【ABST)RACT)】Objective:T)hemainpurposeofthisstudyistomeasuretheMBLle velinplasmawithcoronaryheartdiseaseandtrytoanalyzethepossiblemechanismo fCHDsdevelopmentfromtheviewofinnateimmune.Methods:100bloodsamplesof CHDpatientsand60thatofhealthcontrolswerecollectedandtestedbyELISA.Result s:T)heplasmalevelofMBLwere3900μg/L,g/L,SD3209incases,while2056μg/L,g/ L,SD1824incontrols.T)heplasmalevelofMBLincasesishigherthanthatofcontrols(CAST)t =407)1,P<001).Conclusion:T)heplasmalevelofMBLishigherinCHDpatientsthanth atincontrols. 【KEYWORDS】CHD;MBL;ELISA;Plasmalevel 冠心病(CAST)coronaryheartdisease,CHD)是一种严重危害人类健康的疾病,其发病率和死 亡率居首位,尤其在发达国家更为严重,而在我国也呈逐年上升趋势[1]。其病因和发病机制 尚未完全阐明,近年来,冠心病发病的炎症学说越来越得到重视[2],对一些炎性因子和急性期 蛋白的研究也越来越深入。甘露聚糖结合凝集素(CAST)mannanbindinglectin,MBL)是一种兼 有调理素和直接激活补体功能的免疫分子,参与构成抗感染的第一道防线[3]。国外有些学 者报道 MBL 与动脉粥样硬化发生、发展有关[4~7)],但国内尚无报道,因此本研究主要测定 冠心病患者血浆中 MBL 含量,并对其变化进行分析,从天然免疫的角度探讨冠心病的可能致 病机制,为其辅助诊断和治疗提供资料。 1 材料与方法 11 实验材料 主要设备:低温冰柜(CAST)thermo,美国);酶标仪(CAST)Starfax2100,美国);普通高速离心机 (CAST)T)GL168,上海) 主要试剂:MBLELISA 试剂盒(CAST)北京现代高达生物技术有限责任公司) 12 实验方法 121 标本的收集:空腹静脉血标本用 EDT)AK2 抗凝管(CAST)2ml)收集。 冠心病(CAST)CHD)组:共 100 例,为河北北方学院附属第一医院 20049~200510 月住院的 冠心病患者,男 51 例,女 49 例;年龄 45~7)0 岁,平均(CAST)6041±9443)岁。病例均经心电图、 心肌酶谱和临床症状等综合诊断,符合 WHO 冠心病诊断标准。 健康对照组:60 例,为来院进行健康体检者,男性 32 例,女 28 例,年龄 43~7)1 岁,平均 (CAST)6027)±7)198)岁,病例无冠心病症状、体征,超声心动图及心电图均正常。冠心病组与健康 对照组组间年龄无统计学差异。 122 标本的处理 取 1ml 全血放入 15ml 离心管中,5000 转/min 离心 5min,分离血浆,-86℃保存,供测 定血浆 MBL 含量。 123 血浆中 MBL 含量测定 按 MBLELISA 试剂盒说明书,基本操作如下: 标本及试剂准备:冠心病、健康对照血浆标本从低温冰柜(CAST)-86℃)中取出,溶解并恢复至 室温,离心(CAST)3500 转/min5min)。取上清 2μg/L,l,用标本稀释液对标本进行 200 倍稀释(CAST)加入 398μg/L,l 标本稀释液[PBS+005%BSA]),混匀。所有实验用试剂均在室温平衡后使用。 操作步骤: ① 取 100μg/L,l 稀释标本加入酶标板中,同时做对照,第一孔加 100μg/L,l 稀释液作空白,第二孔 向后依次加含 MBL 不同浓度(CAST)0,1,2,5,10,25,50,100ng/ml)的标准液各 100μg/L,l,标准孔均 作复空; ② 置 37)℃水浴 1h; ③ 将板中的液体弃去,每孔加入 150μg/L,l 洗板液进行清洗,室温静置 3min,弃去洗板液,反 复 3 遍; ④ 清洗后,每孔加入 100μg/L,l 酶标记的 MBL 抗体,37)℃1h,使酶标抗体与标本充分结合。 ⑤ 清洗,操作同③; ⑥ 清洗后,每孔加入底物 A、B 各 50μg/L,l,室温避光 15min。每孔加入终止液 50μg/L,l,轻轻 混匀 20s; ⑦ 用酶标仪比色测定波长为 450nm,参考波长为 620nm。在 20min 内完成。 2 结果 用 SPSS130 软件进行统计分析,冠心病组、健康对照组血浆 MBL 含量的比较,采用两 样本均数比较的 t 检验。 100 例冠心病人血浆 MBL 含量的平均值为 3900μg/L,g/L,标准差为 3209;60 例健康对照 组血浆 MBL 含量的平均值为 2056μg/L,g/L,标准差为 1824。冠心病组血浆 MBL 含量高于健 康对照组,经 t 检验,t=407)1,P<001,差别有统计学意义,见表 1。表 1 冠心病组与对照组 MBL 含量水平比较 3 讨论 人类血清 MBL 浓度主要受结构基因外显子 1 密码子点突变的影响和启动子区多态性的 调控[8~11]。国外已有一些 MBL 基因与冠心病的相关性研究[4~6],但对血浆 MBL 浓度 与冠心病的相关性研究很少,只有冰岛的一份前瞻性研究报告[7)]:高浓度的血浆 MBL 者,尤 其是糖尿病病人、高血脂、血沉升高人群患心肌梗死的概率较低,提示 MBL 可能与清除动 脉粥样硬化因素有关。雷克雅未克 Landspitali 大学的瓦尔迪马森(CAST)HelgiValdimarsson) 和同事分析了当地的研究资料,共纳入了 1967) 年以后的近 2 万参试者。在对其中 987) 名 7)0 岁参试者的横断面研究中,作者发现,MBL 水平高(CAST)>1000mg/L)与水平低相比,心肌梗塞 风险下降 36%(CAST)P<0001)。为证实此结论,研究者对另一个有 1309 名中年人的人群进行了 前瞻性分析。结果发现 MBL 水平高和心肌梗塞风险减弱有关联的迹象,但不如前一横断面 分析中的那样强烈,对总人群、吸烟者或高血压病人也没达到统计学意义。但这次分析证实, 高水平 MBL 对糖尿病人(CAST)P=002)或高胆固醇血症病人(CAST)P=0004)与心肌梗塞风险大为减小 有关。鉴于上述在糖尿病人中的结论“测量 MBL 可用于心性风险的辅助评估,也可能帮助评 估预防治疗的需要”,本研究发现,100 例冠心病人血浆 MBL 含量的平均值为 3900μg/L,g/L;60 例健康对照组血浆 MBL 含量的平均值为 2056μg/L,g/L。经 t 检验,t=407)1,P<001,二者均值 比较差别有统计学意义,说明血浆 MBL 可能参与冠心病的发生、发展,但具体作用及机制还 有待进一步研究。 【摘要】目的:进一步探讨引起血清碱性磷酸酶活力降低的原因。方法:2001~2005 年采用 AMP―buffer 方法进行了碱性磷酸酶活性测定共 2568 例。其中 126 例低于正 常,88 例为患者,83 例为男性。结果:重症肾病并伴有肾衰患者占 365%,营养不良患者占 18%,镁缺乏患者占 88%,甲状腺机能减退患者占 48%,严重贫血患者占 3%,其余 24 例(CAST)占 299%)没有与血清 ALP 活力降低有明显关系的症状。结论:血清 ALP 活性降低主要见于重 症慢性肾炎并伴有肾衰、营养不良和甲状腺功能不全、镁缺乏、严重贫血等。血清 ALP 活 性增高或降低均有重要意义。 【关键词】碱性磷酸酶,肝硬化,甲状腺机能减退 碱性磷酸酶(CAST)Alkalinephosphatase,ALP)又称正磷酸单酯磷酸水解酶,由Ⅰ类转移成骨细胞产 生,以骨胳与牙齿、肾脏和肝脏中含量较多。临床上通常着重于 ALP 活力增高的疾病研究, 很少注意患者临床疾病与 ALP 活力降低的关系。因此,我们着手研究了 ALP 活力降低的临 床意义。 1 材料与方法 11 仪器:日立 7)600 全自动生化分析仪。 12 试剂:由Ⅰ类转移上海申能―德赛诊断技术有限公司提供。 (CAST)1)试剂Ⅰ类转移:16mmol/L 对硝基苯磷酸二钠。(CAST)2)试剂Ⅱ:2―氨基―2―甲基―1―丙醇 缓冲液,浓度 09mmol/L;pH102;MgCl2 浓度 10mmol/L。 13 测定方法及反应原理:采用国际临床化学联合会(CAST)IFCC)推荐的 AMP―buffer 方法。 测定 ALP 的酶促反应如下:对―硝基苯磷酸盐+H2OALP 对硝基苯酚+磷酸盐。对硝基苯磷 酸盐是无色的,而对硝基苯酚在 405nm 波长有最大吸收,对硝基苯酚形成的速率与血清中 ALP 活性成正比,测定 405nm 波长下吸光度增加的速率,即可测出 ALP 的活性。 14 血清样本与疾病分类:样本为血清或肝素抗凝血浆,避免溶血,置 4℃冰箱,10h 内测 其 ALP 活性。检查每一例 ALP 活性低下的患者病例,并记录下列临床指标:年龄、性别、临 床诊断、肾病史和血清镁含量、用药及输血史。将患者分为症状与 ALP 活性低下有关(CAST)占 7)9%)和无关(CAST)占 29%)两组,我们着重研究成年男性 ALP 活性低下与临床症状有关患者。 2 结果 测定 2568 例本院住院患者血清 ALP,其频率分布如图所示,呈正偏态高斯分布。ALP 活性低下(CAST)<30U/L)的频率为 48%,共 126 例,其中患者 88 例,男性 83 例,占 964%;5 例为 女性,其中 29 例(CAST)占 365%)为重症肾炎并伴有肾衰患者。这些患者病前检查 ALP 活性平均 值为 7)1U/L(CAST)分布范围 30~100U/L)。患病后肾衰患者 ALP 活性平均值下降为 20U/L(CAST)分布 范围 8~29U/L),平均值降低 7)18%。在调查中,有 15 例患者伴低蛋白质血症,其 ALP 活性 平均值为 18U/L,同时血清镁浓度有不同程度偏低。把上述与 ALP 活性降低有关的患者(CAST)共 59 例),分为五个临床类型:即肾衰、营养不良、血清镁缺乏、甲状腺功能不全和严重贫血。 每种类型占总数(CAST)n=59)的百分比分别为:50%、25%、12%、8%、5%。如表所示。83 例 ALP 降低患者中除 59 例症状与 ALP 活性降低有关外,其余 24 例患者无与 ALP 活性低下 有关的疾病。表 159 例临床症状与 ALP 活性降低有明显关系的患者情况