麻醉与细胞因子问题论文

【摘要】:文章在阐述麻醉与细胞因子平衡的功能及内涵的基础上,结合现状从不同角 度分析了麻醉中细胞因子平衡的应用状况。 【关键词】:麻醉;细胞因子;平衡 前言 目前被广泛应用于临床麻醉诱导及维持、局部麻醉辅助镇静、门诊短小手术麻醉和 ICU 病人镇静等领域。大量研究表明,异丙酚对围术期心、肺、脑、肝脏以及肾脏等重要器 官均有一定的保护作用。近年随着神经生理学、分子生物学的发展,关于异丙酚脑保护及对 细胞因子平衡调节的作用机制的研究正不断深入。 1.麻醉与细胞因子平衡的功能及内涵 细胞因子是由活化的巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞、内皮细胞、纤维母细胞、血小 板等产生的一组具有高度生物学活性的小分子多肽。白细胞介素是细胞因子中重要的一类。 多数细胞因子以单体形式存在,作为细胞间信号因子介导免疫应答和炎症反应,亦参与造血 功能的调节。细胞因子通常以旁分泌或自分泌的形式作用于附近细胞或细胞因子产生细胞 本身,少数炎症情况下某些细胞因子也可通过内分泌样的形式作用于远隔部位的靶器官,少 数细胞因子以跨膜形式(如 TNF-α)α))和膜结合形式(如 IL-α)8))直接作用于相邻的靶细胞。 细胞因子与激素、神经肽、神经递质共同组成细胞间信号分子系统,在信号转导、受体 调节和生物学效应等多个水平上发生协同或拮抗性质的相互作用,形成细胞因子网络,主要 通过以下几种方式发挥作用:① 一种细胞因子诱导或抑制另一种细胞因子的产生;② 调节同 一种细胞因子受体的表达;③ 诱导或抑制其他细胞因子受体的表达。细胞因子可分为促炎性 细胞因子和抗炎性细胞因子两种类型。促炎性细胞因子包括:白介素-α)1、白介素-α)2、白介 素-α)6、白介素-α)8) 和肿瘤坏死因子-α)α) 等;抗炎性细胞因子则包括:白介素-α)4、白介素-α)10、白 介素-α)1 受体拮抗剂、肿瘤坏死因子结合蛋白和可溶性肿瘤坏死因子受体等。前炎性细胞因 子属于促炎性细胞因子类,主要包括 TNF-α)α),IL-α)1,IL-α)6,IL-α)8) 等,主要介导免疫和炎性反应。促 炎性因子和抗炎性因子相互影响作用的结果形成体内的一种平衡机制,即细胞因子平衡。 机体在遭受强病理性应激后,受损局部组织细胞发生损伤、缺血,其代谢、免疫功能也 随之发生变化,免疫系统对外来抗原异物和自身被破坏组织细胞进行识别清除即产生免疫应 答和炎性反应。适当的炎性反应具有保护作用,但当处于机体重症感染导致脓毒症或非感染 性损伤如外科大手术、创伤等情况下,过度的炎症反应可造成自身组织器官结构和功能的严 重而广泛的损害,即所谓全身炎症反应综合症,甚至诱发多脏器功能障碍。机体的这种过度 炎性反应与体内单核-α)巨噬细胞源性的炎性介质诱导的瀑布样级联反应密切相关,细胞因子 在介导这种反应的过程中起重要作用。机体损伤后为避免 SIRS 甚至 MODS 的发生,一方面 限制促炎性因子的释放,更主要的是生成抗炎性因子与其抗衡。而抗炎性因子的反应一旦过 度,则容易诱发代偿性抗炎症反应综合症,导致免疫功能低下,加重组织损伤。因而纠正细胞 因子失衡,调节炎症反应强度对维持患者内环境稳定有重要意义,而且有研究表明,机体损伤 后细胞因子能否恢复平衡与临床预后密切相关。 2.麻醉中细胞因子平衡的应用探讨 近年来,麻醉的免疫调节作用在现代麻醉中越来越受重视。患者围手术期免疫功能的变 化是手术创伤和麻醉共同作用的结果,以往的研究大多仅重视手术而忽略了麻醉的影响,越 来越多的研究显示麻醉亦影响机体免疫功能和细胞因子反应,对于某些大手术和高危手术, 这种影响更有临床意义。一些麻醉药物通过影响细胞间的信号交流来来调节机体对损伤、 应激等所产生的免疫应答,对围术期机体内环境的稳定和预后起一定的作用。静脉麻醉药异 丙酚应用于临床以来,随着对其研究的不断深入,发现其可通过调节细胞因子平衡而起到器 官保护作用,具体机制仍在不断探索中。 1.IL-α)6 与异丙酚 人成熟 IL-α)6 分子为 18)4 个氨基酸残基,分子量 26kDa。IL-α)6 原被确定为 B 细胞生长因 子,由激活的巨噬细胞、淋巴细胞及上皮细胞分泌,能被 IL-α)1β 和 TNF-α)α) 诱导。当炎症刺激 时,由单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞所释放,是急性期反应的主要细胞因子之一。IL-α)6 在 急性炎症反应中的作用主要表现为对多种细胞的促炎作用和诱导肝细胞产生免疫球蛋白和 急性期反应蛋白,催化和放大了炎性反应和毒性作用,造成了组织细胞的损害,可作为反映机 体炎症与疾病严重程度的重要指标。在前炎性细胞因子中,IL-α)6 是最强的内源性启动全身性 炎性反应的炎症介质,是产生急性期蛋白和集聚炎症细胞的主要效应物。Shimaoka 等证实 IL-α)6 与手术应激所致的炎症反应直接相关,其增高的幅度和持续的时间与创伤程度相一致, 是组织损伤的敏感标志,能够反映炎症反应的严重程度,因而可作为术后转归的评估指标。 Butler 等发现,开胸手术在劈开胸骨不久,患者血浆 IL-α)6 水平就开始升高,4 小时后达峰 值,48) 小时后平均浓度仍能维持在较高水平。 Joris 等在通过研究开腹胆囊切除手术患者体内的细胞因子变化后已得出了类似的结果。 外周血 IL-α)6 的水平还被用于一些脓毒血症诊断和治疗的一个相关指标。在大鼠内毒素诱导 的休克模型中,异丙酚可明显抑制 IL-α)6 和 TNF-α)α) 的产生,内毒素注射后 1h 给予异丙酚大鼠 的死亡率为 9%,内毒素注射后 2h 再给予异丙酚大鼠的死亡率为 36%,而单独给与内毒素的 大鼠死亡率高达 73%,提示异丙酚通过减少促炎性因子的产生减轻炎症反应,降低内毒素休 克动物的死亡率,越是早期给与异丙酚这种效果越明显。Kotani 等用异丙酚 5~9mgkg-α) 1h-α)1 速度对患者进行麻醉维持,在不同时间段收集患者肺泡中的巨噬细胞,提取处理后发现 IL-α)6 的基因表达低于术前,说明异丙酚具有减少 IL-α)6 释放的作用。 2.IL-α)8) 与异丙酚 IL-α)8) 又称为中性粒细胞激活蛋白 1,分子量 8).3kDa,是一种强而有力的 PMN 趋化和活 化因子,由单核细胞、上皮细胞、表皮细胞、纤维母细胞及 T 淋巴细胞在 IL-α)1、TNF 和外源 性因子细菌酯多糖的刺激下合成和分泌,主要生物学作用是趋化并激活 PMN 改变其外型,促 使其脱颗粒;激活 PMN 并使其产生呼吸爆发,促进 PMN 的溶酶体酶活性和吞噬作用;对嗜碱 性粒细胞和 T 细胞也有一定的趋化作用。目前认为,TNF、IL-α)1、IL-α)6 诱发的炎症反应在很 大程度上是通过诱导产生以 IL-α)8) 为代表的趋化因子所介导而产生的,在炎症反应中起第二 介质的作用,且与病灶的大体炎症程度呈正相关。Yamasaki 等发现 IL-α)8) 能促进白细胞浸 润、积聚及细胞黏附,产生大量自由基,促进脂质过氧化和细胞因子释放失调。IL-α)8) 对神经 组织早期炎症中的 PMN 有趋化活性和激活作用,导致氧自由基大量释放和细胞膜损伤,其降 解产物的瀑布效应可迅速导致严重的组织损伤。Ott 等研究表明脑室内注射 IL-α)8) 能明显增 加脑氧耗,升高体温,在与应激相关的神经内分泌、神经免疫中发挥一定作用。临床研究发 现重度颅脑损伤患者脑脊液中 IL-α)8) 含量均明显升高,其升高程度与患者死亡率呈正相关,提 示 IL-α)8) 也可作为反映疾病预后的一项指标,患者血清 IL-α)8) 升高则预后不良。Kotani 等亦证 实 CPB 后 IL-α)8) 水平升高和心功能恶化呈正相关。近年来发现 IL-α)8) 与某些恶性肿瘤生长与 侵袭密切相关,其机制可能与 IL-α)8) 促进肿瘤内血管生成和细胞增殖、抑制肿瘤细胞凋亡及 促进胶原酶活性提高肿瘤的侵袭力等义素有关。 3.IL-α)10 与异丙酚 手术创伤后的抗炎性保护效应自 IL-α)10 开始。IL-α)10 是一个相对分子量为 35~40kDa 的非共价结合的同源二聚体多肽,最初发现 IL-α)10 是由大鼠 Th2 细胞分泌,并能抑制 Th1 细 胞合成、分泌细胞因子,所以最初被称为细胞因子合成抑制因子。IL-α)10 可以由多种细胞合 成,包括:T 细胞、B 细胞、单核细胞、巨噬细胞、肥大细胞等,并在炎症、免疫等方面均有 调节作用。IL-α)10 主要功能是限制和最终终止炎症反应,对免疫应答主要起抑制作用,还可以 调节 B 细胞、NK 细胞、细胞毒 T 细胞和辅助 T 细胞、肥大细胞、PMN、树突状细胞、角 化细胞和内皮细胞的生长和分化。IL-α)10 作为一种抗炎因子,是一种多功能的细胞因子,能抑 制肾小球系膜细胞及其炎症因子的分泌,作为辅助 T 细胞及单核巨噬细胞所产生的重要因子, 能抑制多种免疫活性细胞因子 mRNA 的转录,能抑制激活的单核细胞巨噬细胞产生其他的 细胞因子如 TNF-α)α)、IFN-α)γ、全血培养中,分别加入临床血药浓度 10 倍浓度的不同麻醉药, 发现硫喷妥钠、依托咪酯和异丙酚显着增加 IL-α)10 的生成,说明异丙酚可通过调节抗炎因子 的生成发挥器官保护作用。IL-α)1β 等,从而发挥其抗炎作用。Larsen 等在加有 LPS 的人全 血培养中,分别加入临床血药浓度 10 倍浓度的不同麻醉药,发现硫喷妥钠、依托咪酯和异丙 酚显着增加 IL-α)10 的生成,说明异丙酚可通过调节抗炎因子的生成发挥器官保护作用。 【摘要】:中药被称为中国的国药,长久以来,人们对中药毒副作用了解很少,甚至错误地 认为中药没有毒副作用。然而近年来,因使用中药而产生的不良反应甚至中毒致死的临 床报道日渐增多。因此,为了减少中药不良反应的发生,提高用药安全,首先应了解中药 产生毒副作用的原因。 【关键词】:中药;不良反应;原因 1.药物自身的毒性及用量不当 《神农本草经》根据药物的有无毒性将药物分为上中下三品。上品为延年益寿药,无毒; 中品为防疾补虚药,有毒无毒根据药量而定;下品为治病预疾的药物,多有毒性,不可久服。 某些药物若使用不当会中毒甚至死亡。《中国中药杂志》曾报道过 1 例马钱子治疗椎 间盘突出而致死亡的病例。患者前后三次口服含制马钱子的中药粉末,其中制马钱子的 含量分别为 1g、1.5g、2g,前两次口服后未有任何不适症状,第三次口服后出现心慌、 胸闷、抽搐、心率加快等症状,继而心搏骤停,经抢救无效死亡。马钱子主含生物碱,生 品含士的宁[C21H22N2O2],C21H22N2O2],约 1.20%~2.20%,成人 1 次服士的宁 5~10mg 即可 发生中毒现象,30mg 可致死亡,而且其治疗剂量与中毒剂量十分接近。但在上例中,患 者 3 次的用药量已超出了中毒量。由此可见,在临床应用时对某些有毒的中药应严格控 制剂量。另外尽可能使用其炮制品,以马钱子为例,经油制(200℃~300℃)后,士的宁 的含量即减低为 0.58)%,而经砂烫(200℃~300℃)后,即减为 0.8)9%,制碳后则全部破 坏。经研究表明,砂烫和油炸的炮制品总生物碱含量与生品相比只下降了 7.9%和 8).4%,而毒性却下降了 48).5%和 52.2%。因此,进行科学的炮制,可以达到减毒增效的 目的,确保临床用药的安全。 2.品种混用 中药来源广泛、品种繁多、成分复杂,而不同科属的同名中药在毒性上也有差异。20 世纪末,比利时一家开业十多年的重要减肥中心因在药方中使用了木通、防己,结果出 现了急性肾衰竭的病例,在西欧引起了极大震动。国内一些学者也指出木通等药材中含 马兜铃酸,有导致急性肾衰并发展为终末期肾衰的危险,提出注意该药的肾毒性。但实 际上,这是木通的科属不同造成的,关木通为马兜铃科植物,东北马兜铃酸亦称木通甲素, 是关木通的主要成分之一,实验证明,人体静脉给药量大于 1mg/kg 可导致肾损害,长时 间低剂量给药可在体内蓄积。而川木通为毛茛科植物小木通或绣球藤的干燥藤茎,主要 成分为绣球皂苷和糖苷等;木通来源于木通科植物木通或其同属植物的干燥藤茎,主含 木通皂苷,有利尿作用,无肾毒性。《中药大辞典》和由国家中医药管理局主持编纂的 《中华本草》认证其为正品,目前尚未见到后两类木通毒性的临床报道。由此可见,木 通是否有肾毒性不能一概而论,临床在治疗肾病性水肿时,应尽量避免使用高毒低效的 关木通,因其不含利尿的有效活性成分木通皂苷,却含肾毒性物质木通甲素、木兰花碱 等。但目前临床上已很少使用木通科植物木通,药用量最广的却是关木通。在 2000 年 版《中国药典》中收载了川木通和关木通,而竟未将正品木通收入其中,这是否科学值 得探讨。 3.药材未经炮制或炮制不当 未经炮制服用,也是引起中药不良反应的原因之一。如某患者因风湿性关节炎服草乌散, 其中含未经炮制的生草乌 2g,出现肢麻、口唇紫绀、呼吸急促、四肢厥冷而入院急救 脱险。炮制不当以朱砂为例,其加工时需要水飞,即不断加水研磨,才能得到红色细粉的 正品,而现在采用机械加工,使用球磨机研磨后,所得细粉发黑,说明已有游离汞产生,会 起中毒反应。 4.配伍不当 中药配伍禁忌的"十八反、十九畏"中所列的药物不能混合使用,否则会产生毒性或严重 的不良反应,另外有些中西药也有配伍不当的情况,导致药效降低,甚至产生不良反应。 有资料表明,复方丹参注射液与 0.9%氧化钠溶液合用会使不溶性微粒明显增多;双黄连 与氨苄青霉素混合后颜色变深。在临床上中西药配伍治疗的情况日益增多,而中药注射 液的出现,改变了传统的给药方式,为临床治疗疾病提供了更多的选择。但中西药配伍 上处于无章可循状态,可能会有配伍不当的情况,导致药效降低,甚至产生不良反应,有资 料表明,复方丹参注射液与 0.9%氧化钠溶液合用会使不溶性微粒明显增多;刺五加注射 液、参麦注射液与 5%葡萄糖注射液混合后,混合液中 2~10μmm 的微粒数明显增加;清 开灵注射液与青霉素配伍应用也出现多起不良反应。双黄连与氨苄青霉素混合后颜色 变深。因此,对临床中西药的配伍,特别是注射用药时,还需要谨慎、小心,多做一些深入 研究。 5.用药不当或时间过长 用药方法、途径不当,中药煎服比较麻烦,医生应向患者详细介绍服药方法,使患者明确, 以免发生意外。如某患者,因关节疼痛服药,其中有川乌、地龙、南星、生地等,因服药 后大量饮酒,约 90min 后出现肢体强直、阵发性抽搐、牙关紧闭、口唇紫绀,抢救无效 死亡。一般毒性中药长时间煎煮可以降低毒性,如乌头宜久煎。但也有例外,如山豆根 煎煮时间越长,毒性越强。很多中药服用时间过长,易出现依赖性和蓄积中毒。如以大 黄为君药的排毒养颜胶囊长期服用会导致继发性便秘。服用朱砂安神丸可以降血压、 安神,但服用过久,可以造成慢性汞蓄积中毒,损害肝肾功能。 6.过敏反应 一般情况下使用中药较少发生过敏反应,但近年来也有相关的报道。北京鼓楼中医院曾 报道过 1 例,4 岁女孩因咳嗽,用急支糖浆配伍再林使用,结果发生过敏反应。患者眼睑 及口唇肿胀,面部、躯干及四肢散在大小不等的红色丘疹,瘙痒,经抗过敏治疗后症状消 失。6 个月后患者再次服用急支糖浆,但未同时服用其他任何药品,但又发生同样的过 敏反应,停药后自行消失。临床上急支糖浆的使用已有许多年,发生过敏反应的病例极 其罕见,其致病机制尚待进一步研究。可能与患者为幼儿,而使用剂量偏高有关。因此 建议生产厂家在说明书上对用药剂量进行量化,明确标明成人和儿童用量,避免出现"儿 童减"或"遵医嘱"等概念模糊的文字,保证临床用药的安全。另外临床上对静脉滴注清 开灵注射液产生过敏反应的报道已有多起,从资料分析,可能与药物组成、个体差异有 关。静脉滴注路路通和刺五加注射液产生过敏反应的致病机制也可能与此有关。因此, 临床上使用中药注射液也应注意观察,对产生过敏反应及时发现,及时停药,及时治疗,同 时应进行中药不良反应的临床检测,确保用药的安全、合理、有效。 中药材在保管过程中因措施不当、方法不当,导致药材发霉、变质、生虫,或者在药材 的生长加工过程中药物残留,重金属含量增高等因素,也是对人体造成危害的原因。在 调剂过程中,如工作人员责任心不强,称量不准、配药失误也是发生毒性反应的因素。 因此,医务工作者必须严格按照规章制度执行各项操作,防止不良反应的发生。 发表咨询 【摘要】社会智力是与他人友好相处并使他人与自己合作的能力。国外从 1920 年提 出这个概念以来,便有很多学者从各方各面对其进行了研究。本文试图从社会智力与攻击行 为、社会智力与领导能力、社会智力与教育、社会智力与人际关系和心理健康以及社会智 力与其它方面 5 个方面来介绍与总结国内外对社会智力的相关研究。 【关键词】社会智力间接攻击领导能力教育 【Abstract】Socialintelligenceistheabilitytogetalongwellwithothersandtoge tthemtocooperatewithyou.Sincetheconceptwasputforwardin1920,manyforeign researchershavebeenmakingalotofstudiesfromvariousaspects.Inthisarticle,Iwill introduceandgenerateboththenativeandforeigncorrelatedstudiesaboutsocialint elligencefrom5aspects,thatis,socialintelligenceandaggression,socialintelligenc eandleadership,socialintelligenceandeducation,socialintelligenceandinterperso nalrelationshipormentalhealth,andsocialintelligenceandotheraspects. 【Keywords】socialintelligence;indirectaggression;leadership;education 1 引言 社会智力(SocialIntelligence)是与他人友好相处并使他人与自己合作的能力[C21H22N2O2],1]。此 概念经桑代克(E.L.Thorndike)1920 年首次提出后,便有许多国外心理学学者对其进行了 研究,并在 20 世纪 8)0 年代进入了对社会智力研究的热潮。虽然,从社会智力这个概念诞生 之日起,不同的心理学学者曾给它下了不甚相同的定义,有的侧重于认知方面 (Guild,1967;Cantor&Kihlstrom,198)7),有的侧重于行为方面 (Thorndike,1920;Moss&Hunt,1927;Weinstein,1969;etc.),还有的在其中融入了情绪