胃底贲门癌手术分析论文

论文关键词：贲门癌手术径路并发症 论文摘要：胃底贲门癌的手术治疗通常采用全胃切除术或近端胃大部切除术，同时清 扫肿瘤周围淋巴结或将受累器官一并切除。手术径路可选择经胸、经腹和胸腹联合切口。 我院 2007 年至 2008 来共收治胃底贲门癌 70 例现总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料全组 70 例，男 40 例，女 30 例；年龄 48-74 岁，平均 61 岁。主要症状 为进行性吞咽困难，病程 2-6 个月，多为 3 个月左右就诊。经胸手术 24 例，胸腹联合手术 5 例，均为气管插管全身麻醉。经胸手术病例均需输血，每例 400-800ml,平均 600ml。经 腹手术 41 例，均连续硬膜外麻醉，仅有 10 例需术中输血，每例 400ml。 1.2 手术方式经胸手术病例中近端胃大部切除 18 例，全胃切除 11 例。其中 6 例同时 切除脾脏；经腹手术病例中，近端胃大部切除 13 例，全胃切除 28 例，其中 8 例切除脾脏。 消化道重建方法：近端胃大部者小弯侧封闭，留大弯侧与食管对端吻合，全胃切除者行食 管空肠吻合，其中空肠代胃袢式吻合 18 例，空肠 P 型代胃 ROUXEN-Y 吻合 11 例。 1.3 病理结果全组术后病理学检查报告均为腺癌，分化程度不同，其中 12 例贲门癌侵 及食管下段约 1cm 均未发现癌细胞浸润。 1.4 术后并发症全组无吻合口瘘或死亡病例。随访期间有 45 例患者出现不同程度的返 流性食管炎，其术式食管胃吻合或食管空肠袢式吻合；9 例在术后半年后出现不同程度的 吻合口狭窄，行吻合口气囊扩张或安放金属支架。 1.5 术后住院时间经胸手术患者术后住院时间普遍较长，为 11-32 天，平均 15 天。经 腹手术患者术后住院时间较短，为 8-12 天，平均 12 天。 2 讨论 胃底贲门癌无论是经胸手术或经腹手术治疗，在确保手术彻底性的前提下，应重视手 术并发症的预防及患者的康复速度和生存质量。经腹手术的主要理论依据是保证食管上切 缘无癌残留并有利于清扫腹腔淋巴结以及手术相对创伤较小，康复快，并发症少。经胸手 术比较复杂，手术损伤大，需全身麻醉，对患者的呼吸循环系统影响较大，术后呼吸系统 并发症较多，不利于患者的早日康复。本组资料统计显示，经腹手术的食管切缘未发现癌 细胞残留，说明经腹手术同样可以保证手术治疗的彻底性。 肿瘤根治手术包括原发肿瘤的根治性切除及廓清其周围淋巴结。淋巴结的廓清是指整 块切除淋巴结及其周围组织，而不是逐个摘除淋巴结，避免术中淋巴结离断引起癌细胞扩 散。 肿瘤手术的淋巴结清除情况直接影响到患者的远期效果。经腹手术的优势是术野显露 好，而良好的显露又是淋巴结廓清的前提条件。经胸手术时腹部术野显露较差，难以保证 淋巴结清除的彻底性。当然，胃底贲门癌手术的彻底性不能忽视胸部淋巴结的清扫。如果 考虑到有胸腔淋巴结转移，则应进胸（胸腹联合切口）手术。有研究表明【1】，早期胃 癌即可发生区域淋巴结转移，而有无胸腔淋巴结转移是决定是否经胸手术的另一重要因素。 据日本学者对 32 例胃底贲门癌尸解研究，腹腔区域淋巴结 N0 和 N1 者胸腔淋巴结全无转 移，而腹腔区域淋巴结达 N2 时，胸腔淋巴结转移在 30%左右，多在 110（食管下端旁） 组。N3 时胸腔淋巴结转移达 86%。我们在经腹手术时可以向上游离至贲门上 6-7cm，能 够清除 110 组淋巴结。也就是说，腹腔探查区域淋巴结 N0 和 N1 者可经腹手术，而腹腔区 域淋巴结达 N2、N3 时则应进胸手术。胃底贲门癌向食管侵犯是决定开胸手术的另一重要 因素。胃底贲门癌是否向食管浸润，肉眼判断有一定的困难，有时肉眼观察认为无癌，而 组织学上却有癌残留【2】。胃底贲门癌手术时切除食管长度小于 1cm 时食管切端残阳达 50%左右，通常以距肿瘤边缘 5cm 为安全切断线【3】。本组经腹手术病例均距贲门上 5cm 切断食管，无一例残阳。 胃癌手术切口径路种类较多。本组经腹手术者均采用左上经腹直肌切口。先行切开拟 定切口的下段 10cm 探查：1.如果病灶不能切除，就此关腹或根据情况安放空肠营养管， 这样可以减小腹壁创伤；2.若肿瘤可以切除但已经侵犯食管，则向左肋缘延长经第 7 肋间 作胸腹联合切口，以保证手术的彻底性；3.如果癌肿可以切除又未侵犯食管，则实施经腹 手术。经腹手术操作的要点：（1）切口上端可绕过剑突至其根部，也可将剑突切除，切 除剑突后可使腹上角明显增大，有利于术野的更好显露。下端至脐水平或过脐下。（2） 使用自动悬吊拉钩，使术野显露更加满意，有利于手术操作。（3）为了使食道上切缘达 到安全的无瘤界限，要尽量游离食道下段，沿食管裂孔向上分离，并切断迷走神经，这样 可使食管下段充分游离到 5-7CM。从而保证切除的长度。（4）食管-胃吻合或食管-空肠吻 合均用 GF-1 型管状吻合器，操作简便、吻合可靠、节省时间、值得推广应用。 吻合口瘘是消化道肿瘤术后的严重并发症之一。吻合口的愈合与一般组织愈合的区别 在于其术后就担负消化液的储存及输送功能。而胸腔内吻合口还受到负压影响。因而经胸 手术的吻合口瘘发生率远高于经腹手术【1】。同时，经胸手术比较复杂，手术损伤大， 对呼吸循环系统影响较大，死亡率高，达 50%上下。 通过分析本组资料，我们主张对胃底贲门癌应首先经腹手术探查。若病灶已经侵及食 管下段时，可再延长切口作胸腹联合切口，尽量避免直接经胸手术，以免影响患者早日康 复。另外，对于年高、体弱或合并梗阻、出血的进展期病例，我们首选经腹手术。避免经 胸手术造成既不彻底又不安全的局面。