体外循环心脏复苏分析论文

[论文关键词]体外循环；温血灌注；心脏复苏困难 [论文摘要]目的：总结体外循环心内直视手术后并行心脏复苏困难的原因及处理方法。 方法：对我院 2004 年 1 月～2008 年 7 月心内直视手术 18 例心脏复苏困难患者情况进行回 顾分析，处理方法包括再次阻断升主动脉温血灌注、纠正酸碱电解质失衡、药物辅助及反 复电击除颤等。结果：18 例患者均顺利脱离体外循环。结论：体外循环心内直视手术中心 脏复苏困难的原因与心脏本身病变、气栓、酸碱电解质失衡等因素有关。 我院 2004 年 1 月～2008 年 7 月实施体外循环下心内直视术患者 225 例，其中复苏困 难 18 例(除颤 3 次以上)，占总数的 8％。现就我院体外循环下心内直视手术复苏困难的原 因进行分析。 1 资料与方法 1.1 临床资料 全组发生心脏复苏困难病例 18 例。其中，男性 13 例，女性 5 例。年龄 3～81 岁；体 重 9～71kg。其中，9 例为心脏瓣膜病合并巨大左心室，心肌肥厚；3 例为先天性心脏畸形 合并重度肺动脉高压(室间隔缺损 2 例，室间隔缺损合并主动脉窦瘤破裂 1 例)；4 例术中出 现严重高血钾症；2 例出现冠状动脉气栓。 1.2 体外循环方法 全组病例均在全麻浅、中低温下行心内直视手术，选用乳酸林格液、4％琥珀酰明胶 作为基础预充液。术中采用浅中低温（23～32℃），中高流量[2.0~2.5L/(min·m2)]，中度 血液稀释（Hct0.22～0.26）。转流中监测桡动脉压、中心静脉压、灌注压、鼻咽温、肛温、 尿量、电解质及血气分析，根据结果随时调整灌注流量，以保证重要脏器的血液供应。13 例在阻断升主动脉后经主动脉根部灌注 0～4℃4∶11 氧合血全钾停搏液，5 例给予晶体冷停 搏液灌注。 1.3 复苏方法 升主动脉开放后心脏复苏困难的原因比较多，我们针对不同原因进行处理。 1.3.1 有 9 例巨大心脏、心肌肥厚的瓣膜病患者，开放升主动脉时鼻咽温 34～ 35.5℃，血气、血生化均正常，而心脏不能自动复跳，给予电击除颤 20～30J，3～7 次后 心脏仍不能恢复搏动，或仅有几次搏动后，又转为室颤，时间长达 12min 以上。我们经积 极处理无效后再次阻断升主动脉，根部灌注 37℃半钾温氧合血，灌注 400～600ml，灌注 压力为 200mmHg，心肌电活动消失即可，3～5min 后开放升主动脉，其中，4 例自动复跳， 3 例电击 20J 除颤一次复跳，另有 2 例除颤数次后仍不能复跳，再次阻断后灌注半钾温氧 合血停搏液 10ml/kg 左右，使心电机械活动完全停止，开放循环后 1 例自动复跳，1 例除 颤复跳。 1.3.2 有 2 例患者开放升主动脉后肉眼见气体进入冠状动脉，心脏收缩无力，心电图表 现为 ST 段抬高红旗样改变。立即行冠状静脉窦逆灌单纯氧合血将气栓驱除，成人灌注压 力为 40～60mmHg，小儿灌注流量和压力稍小。排气彻底后开放升主动脉均除颤复跳，心 肌收缩有力，心电图恢复正常。 1.3.3 有 4 例患者开放升主动脉后心脏出现室颤或心电图呈直线，采取电刺激除颤(10 ～30J)，除颤次数 4～6 次，无效，而此时血钾为 5.6~7.0mmol/L。立即一次给予胰岛素 8 ～12U，并动态监测血糖浓度；其次加强利尿，补钙 1～2g，同时还给予 5％碳酸氢钠联合 应用，安装超滤器，快速滤出含高钾血液。血钾降至正常以 20J 除颤 2 次心脏复跳，顺利 停机。 2 结果 所有患者均顺利脱离体外循环。体外循环时间 55～240min；主动脉阻断时间 23～ 170min；第二次主动脉阻断温血再灌注时间 4～30min；辅助时间 15～30min；其中有 1 例室缺患者因心率慢，给予安装临时起搏器。 3 讨论 造成心内直视手术心脏复苏困难与多种因素有关。在排除手术操作本身的因素，患者 心功能较差、电解质紊乱、酸碱失衡及术中心肌保护效果不佳是造成术后复苏困难的常见 原因。复苏困难多发生在瓣膜手术，占 80％以上，其中又以主动脉瓣手术多见[1]。病程长， 心功能差，心脏扩大，特别是心肌肥厚扩张，对缺氧耐受能力差，部分患者还存在不同程 度的冠状动脉阻塞性病变，给术中心肌保护带来一定困难。我们采用再次阻断升主动脉， 二次温血停搏液灌注方法取得良好效果。二次温血停搏液可以为已发生潜在缺血性损害的 心肌提供充分的氧供，用于恢复受损害的心肌组织，并且二次可冲洗代谢酸性产物，为心 脏复苏创造良好条件。同时做好左室减压，充分的左心引流降低左心室内压及张力，减少 心室做功。在手术过程中尽量避免心脏过分牵拉，辅助循环时心脏不宜过胀，以免损伤心 肌纤维，尽量减少电击除颤等机械性操作的损伤，减少心律失常的发生，对体外循环下患 者顺利复苏有很重要的意义。 体外循环中血钾高于 5.5mmol/L 为高钾血症。高钾血症的原因：①大量库血的预充， 库血储存时间越长血钾越高。②外科操作致停跳液大量回收使血钾明显升高。③肾排钾减 少，体外循环低血压，血管活性物质增加使肾血流量减少，肾小球滤过率降低，尿生成和 排钾功能障碍。④体外循环中酸中毒使血中 pH 值下降，细胞内钾外移产生高钾。⑤血液 破坏。⑥内分泌异常。冠心病患者多合并糖尿病，体外循环中交感神经兴奋加重胰岛素分 泌障碍产生高钾[2]。所以体外循环中应随时监测血钾浓度的变化并注意钾和镁的适当补充。 在开放升主动脉后心脏多次除颤不复跳者应怀疑高钾的可能。复跳前查血钾，一旦怀疑或 确诊，体外循环不能停止，以防高钾停搏。本组病例中经利尿、补钙、胰岛素(4U/g 糖)、 高糖及 5％碳酸氢钠、安装超滤的联合运用下血钾均调至正常，除颤复跳，顺利停机。 心肌保护对任何体外循环下的复苏都是非常重要的。我们认为一定要慎于术前，严于 术中，善于术后。手术中心肌保护的关键在于降低心肌耗氧量，减轻或预防心肌缺血和再 灌注损伤[3]。灌注心脏停跳液是心肌缺血期间重要的心肌保护措施。全组阻断升主动脉灌 注(4∶11)氧合血、晶体停搏液，首次灌注要充足 15～20ml/kg，此后每隔 30min 复灌 10ml/ kg，停搏液的温度控制在 4℃，使心肌处于低温，可降低代谢率及氧耗。冠脉系统进气或 阻塞造成心脏复苏困难也较为常见，表现为心脏收缩不协调、无力或持续室颤，心电图表 现为 ST 段抬高。对于此类患者一旦确定，立即阻断主动脉，于根部高压高流量灌注纯温 血停搏液，同时做好左房减压和右房引流，防止心脏膨胀。对于左冠系统的进气，我们选 择冠状静脉窦逆行灌注，取得较好的效果。我们认为，在体外循环、外科和麻醉医生密切 配合下，术前根据患者具体情况制定个体化的手术规划，术中积极灵活地采取适当措施， 对于处理体外循环下心脏手术复苏困难，挽救患者生命是非常有效的。 [论文关键词]不稳定型心绞痛；心电图；冠状动脉造影 [论文摘要]目的：探讨不稳定型心绞痛心电图各导联 ST 段改变的特征。方法：选取我 院不稳定型心绞痛患者 56 例，均于胸痛发作时记录心电图。结果：56 例患者中，共 52 例、 1127 次一过性心肌缺血，56 例患者中，心率变异<50ms41 例，心率变异>100ms18 例， 心电图出现 T 波的异常(≥2 个导联)51 例，其中仅有 T 波的异常者 29 例。结论：不稳定型 心绞痛发作时的心电图改变能够提供具有诊断价值的客观依据。 本文旨在研究心电图各导联 ST 段改变的特征及对不稳定型心绞痛病变血管的诊断价 值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对 2004 年 1 月～2007 年 12 月期间收入我院的 56 例不稳定型心绞痛患者进行回顾性 研究。所有患者均常规进行了心电图、血液生化、超声心动图检查。不稳定型心绞痛的诊 断根据美国 Braunwald 主编的《心脏病学》定义[1]，即除了没有诊断心肌梗死的明确心电 图和心肌酶谱变化外，符合以下 3 个病史特征之一：①在相对稳定的劳累相关性心绞痛基 础上出现逐渐增强的心绞痛(心绞痛更重、持续时间更长或更频繁)；②新出现的心绞痛(通 常在 1 个月内)，由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛；③在静息和很轻度劳累时出现的心 绞痛。 1.2 方法 心电图使用中国上海光电医用电子仪器公司生产的 6511 型心电图机，采样率 1000/ s，分辨率为 5μVV，走纸速度 25mm/s，定标电压 10mm/mV，ST 段振幅测量的参考水平为 TP 段，测量点选在 QRS 综合波 J 点后 60ms，连续测量 5 个波形，取其平均值作为 ST 段 的改变值。12 导联中任一导联的 ST 段压低≥0.5mV 认为有意义。 2 结果 2.1 一过性心肌缺血 发生率：56 例患者中，共 52 例、1127 次一过性心肌缺血，其中 1048 次无明显症状。 持续时间：持续<30min/d32 例，其中 2 例发生心脏病事件，包括严重心律失常 1 例，短暂 阿斯综合征 1 例。其中 34 例发生心脏病事件，包括严重心律失常 25 例、急性左心衰 4 例、 急性心肌梗死 2 例、心原性猝死 2 例、短暂阿斯综合征 1 例。 2.2HRV 结果 56 例患者中，心率变异<50ms41 例，心率变异>100ms15 例，所有发生心脏病事件 的心率变异均<50ms。 2.3S-T 改变结果 心电图出现 T 波的异常(≥2 个导联)者 51 例，其中，仅有 T 波的异常者 29 例；出现 ST 段压低者 20 例，20 例中显著压低者 14 例，轻度压低者 6 例；单纯 ST 段压低者 3 例，ST 段压低同时伴 T 波异常者 24 例。 3 讨论 心绞痛发作是不稳定型心绞痛的主要临床表现，然而，不同患者之间的疼痛阈值相差 甚远，许多不稳定型心绞痛患者的心绞痛症状往往不典型，单纯根据临床症状进行诊断是 相当困难的。不稳定型心绞痛发作时的心电图改变不仅能提供具有诊断价值的客观依据， 而且有助于了解病情的严重程度，可协助判断患者的预后[2]。 心电图表现：心绞痛发作时，除极少数患者心电图表现为一过性 Q 波、一过性心律失 常外，多表现 ST 改变及 T 波改变。ST 段改变：常见而重要，表现抬高或压低。其形态多 样，动态变化大，高度提示急性心肌缺血。一过性 ST 段抬高，多见冠状动脉痉挛；一过 性 ST 段压低，多见心内膜下心肌缺血，新近出现、显著、持续 ST 段抬高，多提示急性心 肌梗死。T 波改变：UAP 发作时 T 波可出现倒置 T 波≥2.0mm，形态可呈对称性，通常在 2 个导联以上，提示左前降支近端局限或多发性病变。少数患者症状发作时，多导联 T 波对 称性直立、振幅增高或动态性改变，属左前降支、左主干远端病变。病理性 Q 波：冠心病 病史，多伴 ST 段和（或）T 波改变。一过性 U 波倒置以前降支病变多见，少数呈现正常 心电图或非特异性改变，可能为：①单支血管病变狭窄程度较轻，心肌缺血部位局限，心 电图不易表现缺血改变；②病变部位相互对应，产生的缺血型 ST-T 向量相互抵消；③血 管狭窄进展缓慢或有良好侧支循环，可代偿血管狭窄支区域的血供；④记录时间不适当或 记录的导联数目太少；⑤ ST-T 伪性改善。胸痛发作时，抬高的 ST 段和高耸直立的 T 波中 和了原有的异常 ST-T[3]；是心肌缺血进一步加重的表现，预后较差，多与冠状动脉痉挛有 关。因此，应提高对 UAP 发作时异常心电图假性正常化的认识，以免误诊、误治。临床上 应视为严重心绞痛发作，积极治疗，控制血压、血糖、血脂等危险因素，避免病情进一步 恶化[4]。 论文关键词：代谢组学环境微生物评述 论文摘要：代谢组学是效仿基因组学和蛋白质组学的研究思想,对生物体内所有代谢物 进行定量分析,并寻找代谢物与生理病理变化的相对关系的研究方式。本文在介绍代谢组学 基本含义的基础之上，对代谢组学的研究方法及其在环境微生物领域的研究进展进行了评 述。 一、代谢微生物概述 代谢组学(metabonomics/metabolomics)是效仿基因组学和蛋白质组学的研究思想,对 生物体内所有代谢物进行定量分析,并寻找代谢物与生理病理变化的相对关系的研究方式,是 系统生物学的组成部分。其研究对象大都是相对分子质量 1000 以内的小分子物质。先进 分析检测技术结合模式识别和专家系统等计算分析方法是代谢组学研究的基本方法。化学 分析技术中最常用的是 1H 核磁共振(1HNMR)以及色谱(毛细管电泳)-质谱联用(X-MS)。目 前代谢组数据处理的主要方法是:应用主成分分析(PCA)等将从原始图谱信息或预处理后的 信息进行归类,并采用相应的可视化技术直观地表达出来;建立类别间的数学模型,使各类样 品间达到最大的分离,并利用建立的多参数模型对未知的样本进行预测;最终建立可利用的该 领域的应用数据库和专家系统。应用代谢组学可进行疾病诊断、对药物进行毒性评价和研 究植物细胞代谢等。 二、代谢组学的研究方法 代谢物组学分析中,对于不同类型的代谢产物,往往要采取不同的分析方法进行研究。目 前,代谢物组学通常采用红外光谱法(infraredspectroscopy,IR)、核磁共振 (nuclearmagneticresonance,NMR)、质谱(massspectrometry,MS)、高效液相色谱 (highperformanceliquidchromatography,HPLC)以及各种技术的耦联,如气象色谱耦联质谱 (gaschromatography2massspectrometry,GC/MS)和液相色谱耦联质谱 (liquidchromatography2massspectrometry,LC/MS)来分析研究代谢物并为其绘制图谱。这 些技术的耦联可以提高对样品的分辨率、敏感性及选择度,有利于对更多的生物体系内的代 谢物绘制图谱。一般来说,选择代谢物组学分析方法时,其原则是要同时考虑仪器和技术的检 测速度、选择性和灵敏度,找到一种最适合目标化合物的方法。 三、代谢组学在微生物领域的研究进展 (一)微生物分类,突变体筛选以及功能基因研究 经典的微生物分类方法多根据微生物形态学以及对不同底物的代谢情况进行表型分类。 最近,随着分子生物学的突飞猛进,基因型分类方法如 16SrDNA 测序,DNA 杂交以及 PCR 指 纹图谱等方法得到了广泛应用。然而,某些菌株按照基因型与表型两类方法分类会得出不同 的结果。因此,根据不同的分类目的联合应用这两类方法已成为一种趋势。BIOLOG 等方法 在表型分类中应用较为广泛,但是,代谢谱分析方法(metabolicprofiling)异军突起,逐渐成为一 种快速、高通量,全面的表型分类方法。采用代谢组分类时,可以通过检测胞外代谢物来加以 鉴别。常用的胞外代谢物检测方法为样品衍生化后进行 GC2MS 分析、薄层层析或 HPLC2MS 分析,最后通过特征峰比对进行分类。Bundy 等采用 NMR 分析代谢谱成功地区 分开临床病理来源以及实验室来源的不同杆菌(bacilluscereus)。除了表型分类外,代谢组学 数据可以应用于突变体的筛选。在传统研究中的沉默突变体(即未发生明显的表型变化的突 变体)内,突变基因可能导致了某些代谢途径发生变化,通过代谢快照(metabolicsnapshot)可 以发现该突变体并研究相应基因的功能。 (二)发酵工艺的监控和优化 发酵工艺的监控和优化需要检测大量的参数,利用代谢组学研究工具可以减少实验数量, 提高检测通量,并有助于揭示发酵过程的生化网络机制,从而有利于理性优化工艺过程。 Buchholz 等采用连续采样的方法研究了大肠杆菌在发酵过程中的代谢网络的动力学变化。 他们在葡萄糖缺乏的培养液培养的大肠杆菌中加入葡萄糖,并迅速混匀,按每秒 4～5 次的频 率连续取样。利用酶学分析、HPLC/LC2MS 等手段监测样品中多达 30 种以上的代谢物、 核苷以及辅酶,从而解析了葡萄糖以及甘油的代谢途径和底物摄取体系。通过统计学分析建 模,发现在接触葡萄糖底物后的 15～25s 范围内,大肠杆菌体内发生的葡萄糖代谢物变化与 经典生化途径相符,但随后的过程则与经典途径不符,推测可能存在新的未知调控步骤。 Takors 认为,通过上述代谢动力学研究,掌握代谢途径及网络中的关键参数,将直接有利于代 谢工程的优化,包括菌株的理性优化以及发酵参数的调控。 (三)环境微生物研究 微生物降解是环境中去除污染物的主要途径。深入了解污染物在微生物内的代谢途径, 将有助于人们优化生物降解的条件,从而实现快速的生物修复。这些代谢中间体大都通过萃 取、分析方法进行逐个研究,并借助专家经验拟合出代谢途径,其动力学过程亦很少触及。代 谢组学方法的采用有可能改变这一现状。Boersma 等采用代谢组学方法研究氟代酚的微生 物降解途径。氟代化合物具有特殊的 19F 核磁共振属性,19F 的核磁共振灵敏度与 1H 核相 近;由于生物体内无内源性 19F 核磁信号,因而无本底干扰。所有 19F 核磁信号均可归结于 异生素及其代谢物。19F 核的化学位移值宽,约为 700ppm(1H 为 15ppm,13C 为 250ppm)。 较宽的化学位移导致 19F 在不同取代物的峰图不易产生重叠。因此,借助核磁共振技术可以