院前急救安全隐患分析论文

[论文关键词]院前急救；安全隐患 [论文摘要]目的：探讨院前急救常见安全隐患的原因。方法：对 2005~2007 年我科记 录在册有关院前急救纠纷 27 例进行分析总结。结果：院前急救安全隐患主要表现为急救前 隐患、现场急救隐患、转运途中安全隐患三个方面。结论：针对原因采取相应的防范措施， 能进一步提高院前急救的质量，最大限度地减少和杜绝医疗纠纷与事故的发生。 院前急救是急诊医疗体系的重要组成部分，与院内急救密切相关。院前急救是伤员未 到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。及时有效的院前急救，对于维持患者 的生命，防止再损伤，减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少致 残率，均具有极其重要意义[1]。随着社会不断地进步，人们的维权及法律意识不断增强， 院前急救面临严峻考验。由于院前急救大多在众目睽睽之下进行，医护人员在救护过程中 稍有不慎，容易引起医疗纠纷。如何避免医疗纠纷的发生是每个医护人员必须考虑的问题。 1 临床资料 分析总结我科 2005~2007 年院前急救纠纷 27 例，其中投诉出诊时间长 15 例，医护操 作不熟悉 5 例，设备及药物不全 4 例，患者坠床 3 例。 2 安全隐患 2.1 院前急救安全隐患 2.1.1 出诊不及时接听 120 电话时未详细询问地址、联系方式，导致出诊时司机因方位 不明走错路，而又无法有效联系患者，使救护车空跑或延时到达。急救人员抢救意识不强， 未能在规定时间内出诊。司机对道路不熟悉或交通不畅，特别是上下班人流高峰期，影响 急救车行使的速度，造成出诊到达现场时间延误。 2.1.2 急救反应慢出诊时未详细询问患者病情，对伤病员评估不足，未能更好地针对患 者的实际情况携带药品及仪器，导致到达现场急救时由于药品及仪器不符合现场使用，再 折返车内拿取所需费时，而对伤员延时救治。 2.2 现场急救隐患 2.2.1 医嘱查对存在安全隐患院前急救时受环境和条件所限，护士都是执行口头医嘱， 增加了出差错的几率。现场执行口头医嘱时除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、“三清一复核”即听清、”即听清、 问清、看清和医生复核”即听清、，保证抢救过程忙而不乱和治疗安全。用药后详细记录用药时间、 剂量[2-4]。 2.2.2 急救设施、设备、药品存在不安全因素院前急救不仅现场卫生条件差，还受到携 带急救药品、设备等限制，客观上为急救工作安全性增加了一定难度。 2.2.3 急救技术掌握不熟练在紧急情况下手忙脚乱，未能及时、正确地使用各种急救仪 器设备，未能快速、有效地建立静脉通道，保证急救药物的使用。 2.3 转运途中安全隐患 转运途中路况不良，车内照明不佳，对患者的病情观察不细致，或者医生坐在副驾驶 位置，未与护士一同坐在患者旁边观察患者病情，导致病情变化不能及时抢救。 运送时没有拉起床栏，对不合作的患者没及时使用约束带，致患者摔下车床。 2.4 护理文书不规范 不重视院前抢救护理记录，记录不及时、不详细。 3 对策 3.1 及时出诊 确保在规定时间内（5min）出诊，根据“出诊，根据““120”指挥中心发送出车通知单上提供的地址、 电话，直接与患者或家属联系，保证出车路线正确，情况许可下，让患者家属于指定位置 等候，避免寻找，延误时间。同时由医生了解患者病情，护士及时评估，并根据“病情准备 急救药品、仪器，使其处于应急状态，保证到达现场可以快速、准确使用，保证抢救工作 顺利进行。 3.2 加强理论技能培训 护士应具备相应的综合医学理论知识和现场救治的基本技能。定期对护士进行心肺复 苏、气管插管、人工呼吸、电击除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤、心电监护、穿刺留置输液、处理复合伤等培训和考 核”即听清、，提高现场急救应急能力及服务质量。 3.3 加强途中转运护理 3.3.1 心理护理患者和家属的感受最为重要，做好患者和家属的心理疏导，保持良好的 急救环境，及时、简明、扼要地介绍各种治疗、护理措施是确保急救护理程序顺利进行不 可缺少的环节[5]。在转运前应向患者及家属做好解释工作，说明途中可能出现的情况，以 取得患者及家属的合作、谅解，稳定患者及家属的情绪。 3.3.2 安全护理转运时固定车床，拉起床栏，对不合作患者使用约束带，保持合适安全 的转运体位，意识障碍者，取平卧位，头偏向一侧。 3.3.3 严密监测生命体征注意观察患者意识、呼吸、脉搏、血压、面色，对意识清醒者， 定时进行简短对话以判断意识的改变；意识障碍者，随时观察瞳孔的变化。 3.3.4 应急处理发现生命体征异常及时处理，保证抢救药品、仪器及时、正确使用。 3.3.5 强化风险意识医疗行为本身是一种特殊性质的行为，具有紧急抢救性、高技术性、 结果的不确定性和高风险性，而院前急救面对的是病情复杂多变、危重、年龄不一、文化 层次及社会背景不同的各种疾患人群，其病情变化中交织着多种因素，稍微疏忽，可能会 铸成大错[6]。院前急救人员应认识到工作的高度风险性，对危重患者的病情变化要有预见 性。完善急救流程，定期对急诊科医护人员培训《医疗事故处理条例》及相关知识，增强 风险意识。 3.3.6 加强救护车管理救护车应保持完好的备用状态，物品、仪器、药品准备齐全、充 分、完好。每班认真交接，定人、定期检查，排除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、不安全隐患，确保急救畅通。 3.3.7 规范护理文书重视院前急救护理文书的书写，在完成急救任务的基础上，准确、 及时地书写院前护理记录，记录出诊到达时间、上车时间、到院时间、抢救措施实施时间、 内容，包括：生命体征、病情的变化及执行医嘱的时间，使记录具有真实性、完整性、及 时性、准确性[7]。 3.3.8 良好的心理素质院前抢救过程直接受现场人员监督，面对抢救场面要沉着、冷静、 稳重、严肃，排除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、外界各种干扰，做到临危不乱，紧张而有序地开展抢救工作。 [论文关键词]体外循环；温血灌注；心脏复苏困难 [论文摘要]目的：总结体外循环心内直视手术后并行心脏复苏困难的原因及处理方法。 方法：对我院 2004 年 1 月～2008 年 7 月心内直视手术 18 例心脏复苏困难患者情况进行回 顾分析，处理方法包括再次阻断升主动脉温血灌注、纠正酸碱电解质失衡、药物辅助及反 复电击除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤等。结果：18 例患者均顺利脱离体外循环。结论：体外循环心内直视手术中心 脏复苏困难的原因与心脏本身病变、气栓、酸碱电解质失衡等因素有关。 我院 2004 年 1 月～2008 年 7 月实施体外循环下心内直视术患者 225 例，其中复苏困 难 18 例(除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤 3 次以上)，占总数的 8％。现就我院体外循环下心内直视手术复苏困难的原 因进行分析。 1 资料与方法 1.1 临床资料 全组发生心脏复苏困难病例 18 例。其中，男性 13 例，女性 5 例。年龄 3～81 岁；体 重 9～71kg。其中，9 例为心脏瓣膜病合并巨大左心室，心肌肥厚；3 例为先天性心脏畸形 合并重度肺动脉高压(室间隔缺损 2 例，室间隔缺损合并主动脉窦瘤破裂 1 例)；4 例术中出 现严重高血钾症；2 例出现冠状动脉气栓。 1.2 体外循环方法 全组病例均在全麻浅、中低温下行心内直视手术，选用乳酸林格液、4％琥珀酰明胶 作为基础预充液。术中采用浅中低温（23～32℃）出诊，根据“，中高流量[2.0~2.5L/(min·m2)]，中度 血液稀释（Hct0.22～0.26）出诊，根据“。转流中监测桡动脉压、中心静脉压、灌注压、鼻咽温、肛温、 尿量、电解质及血气分析，根据“结果随时调“三清一复核”即听清、整灌注流量，以保证重要脏器的血液供应。13 例在阻断升主动脉后经主动脉根部灌注 0～4℃4∶11 氧合血全钾停搏液，5 例给予晶体冷停 搏液灌注。 1.3 复苏方法 升主动脉开放后心脏复苏困难的原因比较多，我们针对不同原因进行处理。 1.3.1 有 9 例巨大心脏、心肌肥厚的瓣膜病患者，开放升主动脉时鼻咽温 34～ 35.5℃，血气、血生化均正常，而心脏不能自动复跳，给予电击除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤 20～30J，3～7 次后 心脏仍不能恢复搏动，或仅有几次搏动后，又转为室颤，时间长达 12min 以上。我们经积 极处理无效后再次阻断升主动脉，根部灌注 37℃半钾温氧合血，灌注 400～600ml，灌注 压力为 200mmHg，心肌电活动消失即可，3～5min 后开放升主动脉，其中，4 例自动复跳， 3 例电击 20J 除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤一次复跳，另有 2 例除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤数次后仍不能复跳，再次阻断后灌注半钾温氧 合血停搏液 10ml/kg 左右，使心电机械活动完全停止，开放循环后 1 例自动复跳，1 例除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、 颤复跳。 1.3.2 有 2 例患者开放升主动脉后肉眼见气体进入冠状动脉，心脏收缩无力，心电图表 现为 ST 段抬高红旗样改变。立即行冠状静脉窦逆灌单纯氧合血将气栓驱除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、，成人灌注压 力为 40～60mmHg，小儿灌注流量和压力稍小。排气彻底后开放升主动脉均除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤复跳，心 肌收缩有力，心电图恢复正常。 1.3.3 有 4 例患者开放升主动脉后心脏出现室颤或心电图呈直线，采取电刺激除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤(10 ～30J)，除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤次数 4～6 次，无效，而此时血钾为 5.6~7.0mmol/L。立即一次给予胰岛素 8 ～12U，并动态监测血糖浓度；其次加强利尿，补钙 1～2g，同时还给予 5％碳酸氢钠联合 应用，安装超滤器，快速滤出含高钾血液。血钾降至正常以 20J 除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤 2 次心脏复跳，顺利 停机。 2 结果 所有患者均顺利脱离体外循环。体外循环时间 55～240min；主动脉阻断时间 23～ 170min；第二次主动脉阻断温血再灌注时间 4～30min；辅助时间 15～30min；其中有 1 例室缺患者因心率慢，给予安装临时起搏器。 3 讨论 造成心内直视手术心脏复苏困难与多种因素有关。在排除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、手术操作本身的因素，患者 心功能较差、电解质紊乱、酸碱失衡及术中心肌保护效果不佳是造成术后复苏困难的常见 原因。复苏困难多发生在瓣膜手术，占 80％以上，其中又以主动脉瓣手术多见[1]。病程长， 心功能差，心脏扩大，特别是心肌肥厚扩张，对缺氧耐受能力差，部分患者还存在不同程 度的冠状动脉阻塞性病变，给术中心肌保护带来一定困难。我们采用再次阻断升主动脉， 二次温血停搏液灌注方法取得良好效果。二次温血停搏液可以为已发生潜在缺血性损害的 心肌提供充分的氧供，用于恢复受损害的心肌组织，并且二次可冲洗代谢酸性产物，为心 脏复苏创造良好条件。同时做好左室减压，充分的左心引流降低左心室内压及张力，减少 心室做功。在手术过程中尽量避免心脏过分牵拉，辅助循环时心脏不宜过胀，以免损伤心 肌纤维，尽量减少电击除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤等机械性操作的损伤，减少心律失常的发生，对体外循环下患 者顺利复苏有很重要的意义。 体外循环中血钾高于 5.5mmol/L 为高钾血症。高钾血症的原因：①大量库血的预充， 库血储存时间越长血钾越高。②外科操作致停跳液大量回收使血钾明显升高。③肾排钾减 少，体外循环低血压，血管活性物质增加使肾血流量减少，肾小球滤过率降低，尿生成和 排钾功能障碍。④体外循环中酸中毒使血中 pH 值下降，细胞内钾外移产生高钾。⑤血液 破坏。⑥内分泌异常。冠心病患者多合并糖尿病，体外循环中交感神经兴奋加重胰岛素分 泌障碍产生高钾[2]。所以体外循环中应随时监测血钾浓度的变化并注意钾和镁的适当补充。 在开放升主动脉后心脏多次除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤不复跳者应怀疑高钾的可能。复跳前查血钾，一旦怀疑或 确诊，体外循环不能停止，以防高钾停搏。本组病例中经利尿、补钙、胰岛素(4U/g 糖)、 高糖及 5％碳酸氢钠、安装超滤的联合运用下血钾均调“三清一复核”即听清、至正常，除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、颤复跳，顺利停机。 心肌保护对任何体外循环下的复苏都是非常重要的。我们认为一定要慎于术前，严于 术中，善于术后。手术中心肌保护的关键在于降低心肌耗氧量，减轻或预防心肌缺血和再 灌注损伤[3]。灌注心脏停跳液是心肌缺血期间重要的心肌保护措施。全组阻断升主动脉灌 注(4∶11)氧合血、晶体停搏液，首次灌注要充足 15～20ml/kg，此后每隔 30min 复灌 10ml/ kg，停搏液的温度控制在 4℃，使心肌处于低温，可降低代谢率及氧耗。冠脉系统进气或 阻塞造成心脏复苏困难也较为常见，表现为心脏收缩不协调“三清一复核”即听清、、无力或持续室颤，心电图表 现为 ST 段抬高。对于此类患者一旦确定，立即阻断主动脉，于根部高压高流量灌注纯温 血停搏液，同时做好左房减压和右房引流，防止心脏膨胀。对于左冠系统的进气，我们选 择冠状静脉窦逆行灌注，取得较好的效果。我们认为，在体外循环、外科和麻醉医生密切 配合下，术前根据“患者具体情况制定个体化的手术规划，术中积极灵活地采取适当措施， 对于处理体外循环下心脏手术复苏困难，挽救患者生命是非常有效的。 [论文关键词]不稳定型心绞痛；心电图；冠状动脉造影 [论文摘要]目的：探讨不稳定型心绞痛心电图各导联 ST 段改变的特征。方法：选取我 院不稳定型心绞痛患者 56 例，均于胸痛发作时记录心电图。结果：56 例患者中，共 52 例、 1127 次一过性心肌缺血，56 例患者中，心率变异<50ms41 例，心率变异>100ms18 例， 心电图出现 T 波的异常(≥2 个导联)51 例，其中仅有 T 波的异常者 29 例。结论：不稳定型 心绞痛发作时的心电图改变能够提供具有诊断价值的客观依据“。 本文旨在研究心电图各导联 ST 段改变的特征及对不稳定型心绞痛病变血管的诊断价 值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 对 2004 年 1 月～2007 年 12 月期间收入我院的 56 例不稳定型心绞痛患者进行回顾性 研究。所有患者均常规进行了心电图、血液生化、超声心动图检查。不稳定型心绞痛的诊 断根据“美国 Braunwald 主编的《心脏病学》定义[1]，即除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、了没有诊断心肌梗死的明确心电 图和心肌酶谱变化外，符合以下 3 个病史特征之一：①在相对稳定的劳累相关性心绞痛基 础上出现逐渐增强的心绞痛(心绞痛更重、持续时间更长或更频繁)；②新出现的心绞痛(通 常在 1 个月内)，由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛；③在静息和很轻度劳累时出现的心 绞痛。 1.2 方法 心电图使用中国上海光电医用电子仪器公司生产的 6511 型心电图机，采样率 1000/ s，分辨率为 5μVV，走纸速度 25mm/s，定标电压 10mm/mV，ST 段振幅测量的参考水平为 TP 段，测量点选在 QRS 综合波 J 点后 60ms，连续测量 5 个波形，取其平均值作为 ST 段 的改变值。12 导联中任一导联的 ST 段压低≥0.5mV 认为有意义。 2 结果 2.1 一过性心肌缺血 发生率：56 例患者中，共 52 例、1127 次一过性心肌缺血，其中 1048 次无明显症状。 持续时间：持续<30min/d32 例，其中 2 例发生心脏病事件，包括严重心律失常 1 例，短暂 阿斯综合征 1 例。其中 34 例发生心脏病事件，包括严重心律失常 25 例、急性左心衰 4 例、 急性心肌梗死 2 例、心原性猝死 2 例、短暂阿斯综合征 1 例。 2.2HRV 结果 56 例患者中，心率变异<50ms41 例，心率变异>100ms15 例，所有发生心脏病事件 的心率变异均<50ms。 2.3S-T 改变结果 心电图出现 T 波的异常(≥2 个导联)者 51 例，其中，仅有 T 波的异常者 29 例；出现 ST 段压低者 20 例，20 例中显著压低者 14 例，轻度压低者 6 例；单纯 ST 段压低者 3 例，ST 段压低同时伴 T 波异常者 24 例。 3 讨论