儿童肱骨髁骨折治疗分析论文

[论文关键词]肱骨髁上骨折；闭合复位；克氏针内固定；石膏外固定 [论文摘要]目的：探讨闭合复位经皮穿针石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。 方法：在 C 臂 X 机透视下，采用手法闭合复位，经皮克氏针内固定，石膏外固定治疗儿童 肱骨髁上骨折 160 例。结果：临床愈合时间 3.5～5.0 周，平均 1 个月。随访 3～24 个月， 骨折全部愈合，无针孔感染，无肘内翻畸形，无 Volkmann 挛缩，无术后再移位。按照 Jupiter 等肘关节平分系统评价肘关节功能，优 130 例，良 26 例，可 4 例，优良率为 97%。结论：闭合复位经皮穿针石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折，创伤小，恢复快，并 发症少，方法操作简单，适合临床开展。 肱骨髁上骨折为儿童肘部常见骨折，发生率占肘部骨折之首，临床上占儿童骨折的 3%[1]。多发生于 10 岁以下儿童。都有外伤史和肘部症状，诊断并不困难，只是难以有效 的固定，易再移位而留下后遗症。我院于 2005 年采用 C 臂 X 光机透视下闭合复位经皮穿 针，克氏针内固定石膏外固定的方法治疗 160 例儿童肱骨髁上骨折，效果满意。 1 资料与方法 1.1 一般资料 患者 160 例，其中，男 103 例，女 57 例，年龄 3～15 岁。受伤原因：摔伤 130 例、 车祸 30 例。伸直型 135 例、屈曲型 25 例；尺偏 124 例、桡偏 36 例；桡神经损伤 4 例， 正中神经损伤 2 例，无血管损伤。伤后至就诊时间为 1h～1 周。 1.2 治疗方法 采用基础全麻或臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾，在助手配合下行手法复位，牵引 矫正侧方移位及短缩，再矫正前后移位。由助手维持屈肘位，在 C 臂 X 光机透视下调整骨 折到满意位置。术者摸清楚内上髁的位置，并注意尺神经是否前移。在内上髁偏前进针， 与肱骨纵轴成 35°～40°角，向后 10°钻入直径 1.5～2.0mm 克氏针，突破对侧皮质 2mm。 外侧针在外上髁近缘偏后进针，或在肘侧位透视下在滑车外侧柱前后皮质构成的圆弧中心 进针，紧贴肱骨外脊向内上方推进，使之在近骨折段与内侧针交叉后穿过内侧皮质 2mm。 将针尾折弯 90°后剪断留于皮外，无菌包扎，活动肘关节，见骨折端稳定，肘关节屈伸不 受限。屈肘 70°～90°前臂中立位石膏托外固定[2]。2～3 周后去掉石膏托，肘关节做主动 功能练习，骨痂生长良好后，一般为术后 4 周，拔除克氏针。 2 结果 本组术后全部摄 X 线片，其中，解剖复位 143 例，近解剖复位 17 例。3～24 个月随访， 4 周后骨折线模糊 152 例，平均 2.5 个月后完全达到骨性愈合。未见骨不连合，无针孔感 染，无 Volkmann 挛缩，无术后骨折在移位及肘内翻畸形。合并桡神经正中神经损伤的 6 例患者，于术后 1～2 个月神经症状消失。按照 Jupiter 等肘关节平分系统评价肘关节功能， 本组优 130 例，良 26 例，可 4 例，优良率为 97％。 3 讨论 传统治疗儿童肱骨髁上骨折的方法为闭合复位夹板外固定，这对于无移位及移位轻的 患者适用。现在儿童髁上骨折大部分都是由较大的暴力作用下，骨折处创伤重，特别是骨 折移位比较重的伸直型尺偏型骨折，愈合后肘内翻发生率较高，是肱骨髁上骨折的主要并 发症，其发生率为 3.6%～76.9%，平均为 30%。虽经手法复位可达解剖复位，但 2～3d 后复查 X 线片发现骨折经常再移位。这是由骨折肿胀消退，夹板松紧及患肢不恰当的体位 和活动所致。如果不再次矫正可形成肘内翻等畸形，而反复多次矫正不但增加患者的痛苦， 加重创伤导致骨化性肌炎和肘关节伸屈障碍。而手术切开复位内固定治疗，则骨折周围受 到广泛剥离，破坏血运，易致关节囊挛缩，瘢痕粘连，形成肘关节伸屈障碍。仅少数手法 复位失败或合并神经血管损伤的患者才有切开复位内固定、探查处理神经血管损伤的指征。 而不能盲目的复位加重神经血管的损伤，造成不可逆转的损伤发生。采用闭合复位经皮穿 针内固定石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折，则有诸多优点。在 C 臂 X 光机透视下可将骨 折解剖复位，准确的选择进针点，创伤小，无切口瘢痕，不破坏骨折周围血运，固定牢固， 术后无需极度屈曲肘关节，减轻对神经血管的压迫。没有夹板频繁调整松紧的繁琐。可早 期活动肢体，有利于肿胀消退，防止发生肌间隔综合征和关节粘连[3-5]。本术式适用于： ①有移位的单纯肱骨髁上骨折；②有全骺分离者；③软组织肿胀明显无法手法复位的；④ 骨折合并轻度神经损伤；⑤开放性污染重而能清创干净的。禁忌证为：①严重粉碎性肱骨 髁上骨折，无法复位及克氏针固定的；②中度以上神经损伤或有血管损伤的骨折；③开放 污染重，特别是通关节的无法清创彻地的。患者就诊早，肿胀不明显的，可清楚触及进针 点及骨折端的，要早期复位，一般对患者进行急诊手术。我院采用在 C 臂 X 光机透视下使 骨折达到解剖复位。内外上髁交叉穿针固定。再加上石膏牢固的外固定，能有效防止骨快 旋转及滑脱以减少后期肘内翻的发生率。就诊晚、肿胀重的患者以往多用尺骨鹰嘴骨牵引 加石膏托外固定，需长期卧床，患者往往难以配合。无法触及骨折端及进针点的患者。我 院在 C 臂 X 机透视下复位，复位困难的在透视引导下，在外侧髁穿入骨快一枚克氏针。用 针调整骨折复位，在外侧穿入 2 枚克氏针固定。不在内侧穿针，是避免在触摸不清时误损 伤尺神经。而石膏托外固定更加强了对骨折的保护作用。经皮穿针比较严重的副损伤是损 伤尺神经。幼儿屈肘时尺神经容易向前滑脱，且多为双侧，因此术前应先检查健侧，若有 滑脱情况，为避免穿针时误伤尺神经，可在患侧做一小切口，钝性分离皮下，小心解剖并 牵开尺神经，克氏针在套筒内进针才安全。也可先在外侧穿入 1～2 根克氏针，使骨折基本 稳定，然后伸肘待尺神经回位再钻入内侧固定针。现在因 C 臂 X 光机的普及，闭合复位经 皮穿针内固定，石膏外固定治疗儿童肱骨髁上骨折的方法，简单易行，疗效确切，适合于 临床开展。 [论文关键词]院前急救；安全隐患 [论文摘要]目的：探讨院前急救常见安全隐患的原因。方法：对 2005~2007 年我科记 录在册有关院前急救纠纷 27 例进行分析总结。结果：院前急救安全隐患主要表现为急救前 隐患、现场急救隐患、转运途中安全隐患三个方面。结论：针对原因采取相应的防范措施， 能进一步提高院前急救的质量，最大限度地减少和杜绝医疗纠纷与事故的发生。 院前急救是急诊医疗体系的重要组成部分，与院内急救密切相关。院前急救是伤员未 到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。及时有效的院前急救，对于维持患者 的生命，防止再损伤，减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少致 残率，均具有极其重要意义[1]。随着社会不断地进步，人们的维权及法律意识不断增强， 院前急救面临严峻考验。由于院前急救大多在众目睽睽之下进行，医护人员在救护过程中 稍有不慎，容易引起医疗纠纷。如何避免医疗纠纷的发生是每个医护人员必须考虑的问题。 1 临床资料 分析总结我科 2005~2007 年院前急救纠纷 27 例，其中投诉出诊时间长 15 例，医护操 作不熟悉 5 例，设备及药物不全 4 例，患者坠床 3 例。 2 安全隐患 2.1 院前急救安全隐患 2.1.1 出诊不及时接听 120 电话时未详细询问地址、联系方式，导致出诊时司机因方位 不明走错路，而又无法有效联系患者，使救护车空跑或延时到达。急救人员抢救意识不强， 未能在规定时间内出诊。司机对道路不熟悉或交通不畅，特别是上下班人流高峰期，影响 急救车行使的速度，造成出诊到达现场时间延误。 2.1.2 急救反应慢出诊时未详细询问患者病情，对伤病员评估不足，未能更好地针对患 者的实际情况携带药品及仪器，导致到达现场急救时由于药品及仪器不符合现场使用，再 折返车内拿取所需费时，而对伤员延时救治。 2.2 现场急救隐患 2.2.1 医嘱查对存在安全隐患院前急救时受环境和条件所限，护士都是执行口头医嘱， 增加了出差错的几率。现场执行口头医嘱时除“三查七对”外，更强调“三清一复核”即听清、”即听清、 问清、看清和医生复核”即听清、，保证抢救过程忙而不乱和治疗安全。用药后详细记录用药时间、 剂量[2-4]。 2.2.2 急救设施、设备、药品存在不安全因素院前急救不仅现场卫生条件差，还受到携 带急救药品、设备等限制，客观上为急救工作安全性增加了一定难度。 2.2.3 急救技术掌握不熟练在紧急情况下手忙脚乱，未能及时、正确地使用各种急救仪 器设备，未能快速、有效地建立静脉通道，保证急救药物的使用。 2.3 转运途中安全隐患 转运途中路况不良，车内照明不佳，对患者的病情观察不细致，或者医生坐在副驾驶 位置，未与护士一同坐在患者旁边观察患者病情，导致病情变化不能及时抢救。 运送时没有拉起床栏，对不合作的患者没及时使用约束带，致患者摔下车床。 2.4 护理文书不规范 不重视院前抢救护理记录，记录不及时、不详细。 3 对策 3.1 及时出诊 确保在规定时间内（5min）出诊，根据“出诊，根据““120”指挥中心发送出车通知单上提供的地址、 电话，直接与患者或家属联系，保证出车路线正确，情况许可下，让患者家属于指定位置 等候，避免寻找，延误时间。同时由医生了解患者病情，护士及时评估，并根据“病情准备 急救药品、仪器，使其处于应急状态，保证到达现场可以快速、准确使用，保证抢救工作 顺利进行。 3.2 加强理论技能培训 护士应具备相应的综合医学理论知识和现场救治的基本技能。定期对护士进行心肺复 苏、气管插管、人工呼吸、电击除颤、心电监护、穿刺留置输液、处理复合伤等培训和考 核”即听清、，提高现场急救应急能力及服务质量。 3.3 加强途中转运护理 3.3.1 心理护理患者和家属的感受最为重要，做好患者和家属的心理疏导，保持良好的 急救环境，及时、简明、扼要地介绍各种治疗、护理措施是确保急救护理程序顺利进行不 可缺少的环节[5]。在转运前应向患者及家属做好解释工作，说明途中可能出现的情况，以 取得患者及家属的合作、谅解，稳定患者及家属的情绪。 3.3.2 安全护理转运时固定车床，拉起床栏，对不合作患者使用约束带，保持合适安全 的转运体位，意识障碍者，取平卧位，头偏向一侧。 3.3.3 严密监测生命体征注意观察患者意识、呼吸、脉搏、血压、面色，对意识清醒者， 定时进行简短对话以判断意识的改变；意识障碍者，随时观察瞳孔的变化。 3.3.4 应急处理发现生命体征异常及时处理，保证抢救药品、仪器及时、正确使用。 3.3.5 强化风险意识医疗行为本身是一种特殊性质的行为，具有紧急抢救性、高技术性、 结果的不确定性和高风险性，而院前急救面对的是病情复杂多变、危重、年龄不一、文化 层次及社会背景不同的各种疾患人群，其病情变化中交织着多种因素，稍微疏忽，可能会 铸成大错[6]。院前急救人员应认识到工作的高度风险性，对危重患者的病情变化要有预见 性。完善急救流程，定期对急诊科医护人员培训《医疗事故处理条例》及相关知识，增强 风险意识。 3.3.6 加强救护车管理救护车应保持完好的备用状态，物品、仪器、药品准备齐全、充 分、完好。每班认真交接，定人、定期检查，排除不安全隐患，确保急救畅通。 3.3.7 规范护理文书重视院前急救护理文书的书写，在完成急救任务的基础上，准确、 及时地书写院前护理记录，记录出诊到达时间、上车时间、到院时间、抢救措施实施时间、 内容，包括：生命体征、病情的变化及执行医嘱的时间，使记录具有真实性、完整性、及 时性、准确性[7]。 3.3.8 良好的心理素质院前抢救过程直接受现场人员监督，面对抢救场面要沉着、冷静、 稳重、严肃，排除外界各种干扰，做到临危不乱，紧张而有序地开展抢救工作。 [论文关键词]体外循环；温血灌注；心脏复苏困难 [论文摘要]目的：总结体外循环心内直视手术后并行心脏复苏困难的原因及处理方法。 方法：对我院 2004 年 1 月～2008 年 7 月心内直视手术 18 例心脏复苏困难患者情况进行回 顾分析，处理方法包括再次阻断升主动脉温血灌注、纠正酸碱电解质失衡、药物辅助及反 复电击除颤等。结果：18 例患者均顺利脱离体外循环。结论：体外循环心内直视手术中心 脏复苏困难的原因与心脏本身病变、气栓、酸碱电解质失衡等因素有关。 我院 2004 年 1 月～2008 年 7 月实施体外循环下心内直视术患者 225 例，其中复苏困 难 18 例(除颤 3 次以上)，占总数的 8％。现就我院体外循环下心内直视手术复苏困难的原 因进行分析。 1 资料与方法 1.1 临床资料 全组发生心脏复苏困难病例 18 例。其中，男性 13 例，女性 5 例。年龄 3～81 岁；体 重 9～71kg。其中，9 例为心脏瓣膜病合并巨大左心室，心肌肥厚；3 例为先天性心脏畸形 合并重度肺动脉高压(室间隔缺损 2 例，室间隔缺损合并主动脉窦瘤破裂 1 例)；4 例术中出 现严重高血钾症；2 例出现冠状动脉气栓。 1.2 体外循环方法 全组病例均在全麻浅、中低温下行心内直视手术，选用乳酸林格液、4％琥珀酰明胶 作为基础预充液。术中采用浅中低温（23～32℃）出诊，根据“，中高流量[2.0~2.5L/(min·m2)]，中度 血液稀释（Hct0.22～0.26）出诊，根据“。转流中监测桡动脉压、中心静脉压、灌注压、鼻咽温、肛温、 尿量、电解质及血气分析，根据“结果随时调整灌注流量，以保证重要脏器的血液供应。13 例在阻断升主动脉后经主动脉根部灌注 0～4℃4∶11 氧合血全钾停搏液，5 例给予晶体冷停 搏液灌注。 1.3 复苏方法 升主动脉开放后心脏复苏困难的原因比较多，我们针对不同原因进行处理。 1.3.1 有 9 例巨大心脏、心肌肥厚的瓣膜病患者，开放升主动脉时鼻咽温 34～ 35.5℃，血气、血生化均正常，而心脏不能自动复跳，给予电击除颤 20～30J，3～7 次后 心脏仍不能恢复搏动，或仅有几次搏动后，又转为室颤，时间长达 12min 以上。我们经积 极处理无效后再次阻断升主动脉，根部灌注 37℃半钾温氧合血，灌注 400～600ml，灌注 压力为 200mmHg，心肌电活动消失即可，3～5min 后开放升主动脉，其中，4 例自动复跳， 3 例电击 20J 除颤一次复跳，另有 2 例除颤数次后仍不能复跳，再次阻断后灌注半钾温氧 合血停搏液 10ml/kg 左右，使心电机械活动完全停止，开放循环后 1 例自动复跳，1 例除 颤复跳。 1.3.2 有 2 例患者开放升主动脉后肉眼见气体进入冠状动脉，心脏收缩无力，心电图表 现为 ST 段抬高红旗样改变。立即行冠状静脉窦逆灌单纯氧合血将气栓驱除，成人灌注压 力为 40～60mmHg，小儿灌注流量和压力稍小。排气彻底后开放升主动脉均除颤复跳，心 肌收缩有力，心电图恢复正常。 1.3.3 有 4 例患者开放升主动脉后心脏出现室颤或心电图呈直线，采取电刺激除颤(10 ～30J)，除颤次数 4～6 次，无效，而此时血钾为 5.6~7.0mmol/L。立即一次给予胰岛素 8 ～12U，并动态监测血糖浓度；其次加强利尿，补钙 1～2g，同时还给予 5％碳酸氢钠联合 应用，安装超滤器，快速滤出含高钾血液。血钾降至正常以 20J 除颤 2 次心脏复跳，顺利 停机。 2 结果 所有患者均顺利脱离体外循环。体外循环时间 55～240min；主动脉阻断时间 23～ 170min；第二次主动脉阻断温血再灌注时间 4～30min；辅助时间 15～30min；其中有 1 例室缺患者因心率慢，给予安装临时起搏器。 3 讨论 造成心内直视手术心脏复苏困难与多种因素有关。在排除手术操作本身的因素，患者 心功能较差、电解质紊乱、酸碱失衡及术中心肌保护效果不佳是造成术后复苏困难的常见 原因。复苏困难多发生在瓣膜手术，占 80％以上，其中又以主动脉瓣手术多见[1]。病程长， 心功能差，心脏扩大，特别是心肌肥厚扩张，对缺氧耐受能力差，部分患者还存在不同程 度的冠状动脉阻塞性病变，给术中心肌保护带来一定困难。我们采用再次阻断升主动脉，