肝癌多普勒诊断分析论文

【论文关键词】彩色多普勒能量图；血流动力学；血流形态学；血流阻力指数； 【论文摘要】目的对比分析彩色多普勒血流图及能量图在肝癌诊断中的敏感性。方法 采用彩色多普勒血流图及能量图的血流动力学及形态学改变对比分析 102 例肝癌病例，其 中原发性（HCC）73 例，继发性（MHC）29 例。结果彩色多普勒血流图与能量图血流形 态学对比改变明显高于彩色多普勒血流图形态学改变，应用两组 3 个类型，分别对比分析 表明:①CDFICDFI 及 CDE 检测显示血流形态及血流动力学改变巨块型>结节型>弥漫型;② 两种 血流显像 CDE 优于 CDFI，血流形态显示，血流随瘤体增大血流显示检出率增高;③ 肿瘤体 增大其血流搏动指数（RI）、血流阻力指数（血流阻力指数（PI）随之增高，以结节型及巨块型增高为主。 结论与中国医学影像技术中多普勒指数在小肝癌定性诊断中的应用结果相一致[1]。有待于 对肝癌更进一步广泛应用、血流阻力指数（分析、血流阻力指数（诊断、血流阻力指数（鉴别诊断有很高的临床应用价值。 血流搏动指数继发型肝癌彩色多普勒能量图（CDE）称彩色多普勒能量灌注显影 （CPA），是超声领域近年发展起来的新技术，已广泛应用于超声各个方面，本文 102 例 病例为 2005 年 1 月至 2007 年 12 月本院门诊及住院患者，应用 CDE 观察 102 例，135 个 癌肿块及 12 例弥漫性肝癌进行观察分析，肝癌肿块周边血流情况并同时应用彩色多普勒血 流像（CDFI）进行检查，肿块的大小分布进行超声分类，分别进行 CDE 及 CDFI 血流形 态学及血流动力学分析，其结果判断的敏感性显著高于 CDFI，巨块型高于结节型，结节型 高于弥漫型。现报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料选取 2005 年 1 月至 2007 年 12 月来本院门诊及住院检查治疗患者 102 例，其中男 74 例，女 28 例，年龄 26~73 岁，平均 46．4 岁。102 例中 12 例为弥漫型肝 癌，其余 90 例 135 个肿块，巨块型 37 个，结节型 98 个。结节型最小直径 2．8cm，最大 直径 5．8cm，巨块型最小直径 6．0cm，最大直径 10．08cm。所有病例均实施超声引导 穿刺病理活检证实，同时进行 CT 或核磁共振检查随访。 1．2 仪器与超声检测所用仪器为飞利浦飞凡+东芝纳米 30 彩多普勒诊断仪。探头频率 2．0~5．0MHz 患者检查前禁饮食 4~6h 以上。综合调节仪器功能键，按超声常规检测肝 脏切面，尽可能使超声图像显示病灶肿块清晰为准，按照超声肝癌病理分类，分别采用 CDE 及 CDFI 对肝癌病灶进行血流形态分布及血流动力学检测，观察肿块边缘，内部血流 分布形态，并用 PDI 检测各型病灶搏动性血流流速，血流指数及血流阻力指数。观察指标； 将肝癌病灶边缘及内部血流显像形态程度分为 4 级。① 0 级:病灶内部及边缘无血流；②ⅠⅠ 级:少量血流，为 1~2 个点状或斑点状流分布；③Ⅱ级Ⅱ级级:中量血流其病灶内部或边缘可见 3~4 个斑点状或短线状血流分布；④Ⅲ级Ⅲ级级:多量血流，呈斑块状或树枝状血流发布；⑤Ⅳ级Ⅳ级级:丰富 血流分布，呈片状或网条状血流分布。 1．3 血流形态按照血流形态分为 4 种类型:①CDFI 环状形态：血流呈半环或环状形态分布； ②Ⅰ树枝状或蟹爪状血流分布；③Ⅱ级斑块形：血流分布呈斑片状或斑块状分布；④Ⅲ级不规则形： 血流分布呈粗细相间，宽窄不一呈不规则形或伴有扭曲状。 2 结果 102 例患者中根据超声传统对肝肿瘤进行分类:原发型肝癌（HCC）73 例，其中弥漫 型 7 例，余 66 例 82 个肿块，结节型 58 个，巨块型 24 个。继发型肝癌（MHC）29 例， 其中弥型 5 例，其余 24 例 53 个肿块，巨块型 22 个，结节型 31 个。弥漫型肝癌肝内呈光 点粗大，弥漫状小结节状回声分布，其肿块无法计算个数及分类，将弥漫型肝癌另列为弥 漫型病例 12 例。HCC 组肿块直径 2．9~10．8cm，MHC 组肿块直径 1．9~6．3cm。 两组 3 个类型分别应用 CD-FI 及 CDE 检测显示血流形态及血流动力学改变，肿瘤血流 分布情况，其特点为:巨块型>结节型>弥漫型。两组 3 个类型病例组对比血流形态及血流动 力学改变 P<0．05，弥漫型改变 P>0．05。HCC 及 CDE 检出率 P<0．05；结节型、血流阻力指数（巨块 型检测对比 P<0．05。 两种血流显像 CDE 优于 CDFI，血流形态显示，血供随瘤体增大血流显示检出率越高 （P<0．05）。 HCC、血流阻力指数（MHC 组显示弥漫型肝癌内部血流稀少或周边血流少量分布，呈点状或短线分 布，HCC 组巨块型，结节型血流检出率高于 MHC 组，巨块型及结节型肿块血流分布较丰 富，呈网状或树枝状分布。以 HCC 为主，CDE 血流优于 CDFI。与中国医学影像技术中彩 色与能量超声在检测肝肿瘤血管中的应用价值结果相一致[1]。 血流搏动指数（RI），随着肿块增大而增高，其血流阻力指数（PI）均大于 0．7 以上。 HCC 与 MHC 比较 P<0．01，HCC 的 PI 与 MHC 的 RI 比较 P<0．01。随肿块增大其血流 搏动指数（PI）及血流阻力指数（RI）均增高，以结节型，巨块型增高为著，弥漫型肝癌 呈低流速高阻力性血流改变。与中国医学影像技术中多普勒阻力指数在小肝癌定性诊断中 的应用价值相符合[1]。 3 讨论 肝硬化患者血液动力学的改变表现为高动力循环，已有许多关于这些改变的病因学研 究，肝硬化患者存在不同程度的心脏病变，国外学者将肝硬化患者的这种心功能改变称为 肝-心综合征或肝硬化性心肌病[2]。以住的研究发现，无论是酒精性肝硬化还是病毒性肝炎 后肝硬化，患者心脏都存在舒张功能异常和运动诱导的收缩功能的异常，而平静状态下肝 硬化患者心脏的收缩功能未见明显异常[3]。 肝细胞癌通常发生于肝硬化或慢性肝病，肝细胞癌的声像图特点与肿瘤的大小，范围， 病程的长短以及病理分型有密切关系。小的肝癌病灶通常为低回声，而较大的肝癌多为强 回声或混合性回声。彩色多普勒显示为典型的多血管特征，肝癌的血流流速及血流阻力指 数，随着肝癌增大更加突出。肝癌内的高收缩期血流峰值与肿瘤的大小，血管分布，动静 脉吻合支的多少都有明显关系，较小的肝癌病灶收缩期血流峰值速度则相对较低。而且， 这些改变也绝非肝癌所特有在转移性肝癌，病灶增生结节，晚期肝硬化结节也可有类似血 流形态及血流动力学改变表现。CDE 对肝癌的显示明显优于 CDFI，在较小肝癌尤其如此。 HosoKi 将 CDE 与血管造影在检测肿瘤血管方面比较后发现，在直径小于 2cm 或大于 6cm 的肝癌结节，除了深部或靠近心脏部位的肿瘤，CDE 在肿瘤血管显示的作用要明显优于血 管造影。但是 CDE 技术的应用仍然需要慎重，因为 CDE 造影时容易出现彩色溢出，故应 极力避免伪像的干扰。综上所述，CDFI、血流阻力指数（PDI、血流阻力指数（PW 特别是 CDE 开发的应用血管造影技术 在肝占位性病变的检出与鉴别中的价值不容置疑，有时甚至接近或超过 CT、血流阻力指数（MRI 造影诊 断结果。由于超声具有实时、血流阻力指数（廉价、血流阻力指数（重复性好的特点，因而在临床肿瘤诊断与鉴别诊断中 的作用也将越来越受到重视。肝癌肿块分类及血流显像，对患者的诊断，治疗及其预后影 响极大。彩色多普勒血流显像技术使得肝癌的检出率明显提高，能量多普勒显像技术为近 年来发展的新技术，从理论上讲，有非角度，无依赖性，对低血流较传统 CDFI 敏感等优 点。Kazumitsu 等对肝癌的研究发现:肝血管显示率 CDFI 显示率为 34%，PDI 为 77%，两 者相互补充，特别应用 CDE 技术为彩色多普勒检测提供了高质量图像信息，提高肝癌的检 出率和诊断准确性，有待于进一步广泛应用临床研究。 【论文关键词】消化道；黏膜下肿瘤；内镜治疗；诊断；超声 【论文摘要】目的探讨内镜超声在上消化道黏膜下肿瘤诊断及治疗中的应用价值。方 法内镜结合超声内镜进行临床诊断，确诊患者行内镜下黏膜切除术。结果内镜超声诊断符 合率为 100%，内镜下黏膜切除术有效率为 96．8%，无任何并发症发生。结论超声胃镜可 判断肿瘤起源层次，内镜下治疗对机体损伤小，并发症少，值得临床推广。 消化道黏膜下肿瘤(submucosaltumorsubmucosaltumor，SMT)泛指一类来自黏膜层以下(submucosaltumor非黏膜组织)的 消化道病变。随着内窥镜的普及和高频电切术的应用，为消化道黏膜下肿瘤诊治开辟了新 的途径，消化道 SMT 的发现和诊断水平有了显著提高。同时内镜下黏膜切除术 (submucosaltumorendoscopicmucosalresection，EMR)是内镜治疗的常用方法，常用来治疗消化道早期肿 瘤及扁平息肉。现将我院 2004 年 2 月到 2007 年 10 月收治的 31 例消化道黏膜下肿瘤内窥 镜下诊疗资料报告如下。 1 临床资料 1．1 一般资料 2004 年 2 月到 2007 年 10 月在我院行胃镜检查发现黏膜下肿瘤并进一 步行内镜超声检查者 31 例，其中男 25 例，女 6 例，年龄 24~73 岁，平均 49 岁。诊断依 据：①肿瘤表面覆盖黏膜光滑；②Ⅰ用活检钳夹住并牵拉覆盖黏膜时，其可在肿瘤表面移动； ③Ⅱ级闭合的活检钳推顶肿瘤，可使其在黏膜下移动；④Ⅲ级多数肿瘤呈丘形或半球形向腔内隆起， 基底部宽大，境界不明确，直径多在 2cm 以内；⑤Ⅳ级肿瘤较大时可见桥形黏膜皱襞。术前常 规内镜下病理活检，与术后病理检查相对照，部分病例接受超声胃镜检查。 1．2 超声内镜临床诊断 31 例患者都进行内镜超声检查，其中良性间质瘤 18 例 (submucosaltumor58．1%)，直径 0．5~3cm，10 例位于固有肌层，8 例位于黏膜肌层；恶性间质瘤 6 例 (submucosaltumor19．4%)，直径 2．5~5cm，均起源于固有肌层；脂肪瘤 3 例(submucosaltumor9．7%)，直径 1．2~2cm， 均起源于黏膜下层；异位胰腺 3 例(submucosaltumor9．7%)，直径 0．8~2cm，均起源于黏膜下层；胃底静 脉曲张 1 例(submucosaltumor3．2%)。 1．3 治疗方法固有肌层良性间质瘤患者行内镜下高频电凝切除 2 例，行手术切除 8 例； 位于黏膜肌层行内镜下高频电凝切除 2 例，行黏膜切除术切除 6 例；恶性间质瘤都行手术 切除；脂肪瘤手术切除 1 例，内镜黏膜下电凝切除 2 例；异位胰腺与胃底静脉曲张行手术 治疗。 2 结果 2．1 治疗结果在内镜治疗中，起源于固有肌层的良性间质瘤未能完全切除 1 例，其余 均完全切除，无任何并发症发生，有效率为 96．8%。同时标本行病理检查，符合率为 100%。 2．2 术后随访所有患者都得到术后随访，随访期 1~6 个月(submucosaltumor平均 3．5 个月)，复查内 镜，创面基本愈合，无病变残留和复发。 3 讨论 消化道黏膜下肿瘤（SMT）是来自上消化道壁非上皮性间叶组织的一类肿瘤，包括间 质细胞瘤、血流阻力指数（神经源性肿瘤、血流阻力指数（脂肪瘤、血流阻力指数（纤维瘤、血流阻力指数（血管瘤等，内镜检查常可发现消化道存在隆 起性病变，但很难判断其性质。近年来国内外报道日益增多，肿瘤的检出率也有所提高。 消化道黏膜下肿痛以良性肿瘤多见，恶性肿瘤少见，主要有平滑肌肉瘤、血流阻力指数（脂肪瘤和血管肉 瘤。2cm 以下的肿瘤多为良性，罕见恶性。肿瘤表面黏膜多完整未溃破。内窥镜定性诊断 困难。内窥镜活检病理多为黏膜组织，极少数可取到肿瘤组织。超声内窥镜可了解肿瘤的 范围和深度，对定性诊断有一定的帮助，易被患者普遍接受。本组患者的超声内镜诊断符 合率为 100%，显示出了其很好的优越性。 通常我们内镜下治疗的指征是位于黏膜层或黏膜下层的血管性病变以外的所有黏膜下 肿瘤。而消化道内的黏膜下肿瘤中位于固有肌层内的间质瘤是比较多见的。所以，如果没 有超声内镜的检查，直接凭经验进行切除治疗，那么因此而产生出血、血流阻力指数（穿孔并发症的可能 性还是比较大的，同时由于肿瘤的位置较深也不容易完全根治切除全部瘤体。内镜下黏膜 切除术(submucosaltumorEMR)在治疗中要注重以下要点：①术前应用色素内镜、血流阻力指数（高分辨率放大内镜及超声 内镜以及掌握一定操作和诊断技巧的内镜医师能有效鉴别良、血流阻力指数（恶性病变；②Ⅰ术中黏膜下注 射生理盐水观察抬举征，非抬举征简化了对黏膜下层大量浸润癌的鉴别，如黏膜下层以下 癌浸润和癌巢周围伴纤维化，其肿瘤纤维化部分与固有肌层之间容易发生粘连，局部注射 后肿瘤与固有肌层之间分离难易度也有助于判断病灶的可切除性；③Ⅱ级注射盐水要够量，使 黏膜层与固有肌层分开，黏膜下层与肌层之间分离可降低高频电对肌层的损伤，尤其对范 围较大的肿瘤病灶，由于电切时间较长，易损伤固有肌层而造成出血或穿孔，因此，使黏 膜层与固有肌层充分分离更重要。圈套器套住后病灶能充分提起，活动度好，说明未套住 固有肌层；④Ⅲ级对表浅病灶，直径≤2cm，由于无较大血管，可单用切割电流或以切割电流为 主的凝切混合电流，切除范围应大于肿瘤边缘正常组织；对隆起性巨大息肉，直径≥2cm， 由于可能存在较大血管，应适当增加电流中凝固电流指数，也可以采用凝、血流阻力指数（切交替进行切 除。本组 31 例患者采用 EMR 治疗，有效率为 96．8%，无任何并发症发生，显示出了极 好的疗效。 我们知道，促进正氮平衡营养不良已被证明是手术后并发症发生的主要因素。胃肠道 肿瘤患者由于摄食不足，手术应激和肿瘤消耗更易发生营养不良。有资料显示 40%以上胃 肠道肿瘤患者存在不同程度的营养不良。营养不良可导致机体组分的改变、血流阻力指数（组织消耗、血流阻力指数（器 官功能的破坏以及免疫功能的损害。 总之，超声内镜下诊断与治疗黏膜下肿瘤具有重要的指导意义，在超声内镜指导下， 采用内镜下黏膜切除术是一项简单、血流阻力指数（有效、血流阻力指数（方便、血流阻力指数（快速、血流阻力指数（经济、血流阻力指数（损伤小、血流阻力指数（较安全的治疗手 段，值得推广应用。