应激性溃疡出血观察分析论文

【论文关键词】颅脑损伤；应激性溃疡出血；观察；护理 【论文摘要】应激性溃疡是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生 的急性溃疡，是颅脑损伤常见的并发症之一。其主要的临床表现为消化道出血，病情越严 重，发病率越高。严重者可出现失血性休克而危及生命。重型颅脑损伤合并应激性上消化 道出血临床较为多见，文献报道其发生率为 13．2%~19．2%[1]。自 2004 年 2 月至 2005 年 3 月我院共收治颅脑损伤致应激性溃疡出血 42 例，通过笔者对患者的细致观察、正确处 理和精心的护理。其中 39 例痊愈出院，一例因出现上消化道大出血，经抢救无效死亡。3 例因脑部损伤严重家属放弃治疗。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 本组 42 例，男 34 例。女 8 例，年龄 20~60 岁，平均年龄 32 岁，其中硬膜下血肿 12 例，硬膜外血肿 18 例，蛛网膜下腔出血 7 例，脑出血 5 例。 2 病情观察 2．1 神志、面色及生命体征的观察，应密切观察神志，面色及生命体征的变化，每 10~15min 观察一次并测量血压和脉搏变化，同时做好记录。如患者出现血压下降，在排 除脑部情况外，应警惕是否与应激性溃疡有关，护理人员应立即报告医生做好处理。 2．2 观察胃肠道症状，如患者出现腹痛、腹胀、或胃区饥饿感，呕吐物、胃液呈咖啡 色、大便呈柏油样便时，提示有消化道出血，若出现上述情况应及时报告医生，作出处理， 并做好登记。其中有 10 例首先出现黑便情况，12 例患者出现回抽胃液呈咖啡色及鲜红色， 20 例同时出现黑便及咖啡色胃液。 2．3 如发现患者面色苍白，指甲、眼结膜苍白，提示有贫血征象，应及时做好记录， 同时报告医生，及时掌握胃液潜血试验及红细胞情况。 3 护理 3．1 一般护理 3．1．1 卧床休息，如昏迷患者头偏向一侧，防止呕吐时造成窒息。 3．1．2 保持呼吸道通畅，必要时吸痰或行气管切开，每天做口腔护理 2 次，保持口 腔清洁无异味。 3．1．3 必要时吸氧。 3．1．4 保持室内清洁。 3．2 饮食护理严重颅脑损伤患者如 3~5d 不能进食者，应给予留置胃管，以高热量、 高蛋白、高维生素、易消化的流质食物，如米汤、油炒面粉、果汁等，忌食刺激性食物， 如酸辣及生、冷、硬食物。 3．3 胃管的护理 3．3．1 昏迷患者在入院或术后第 2 天即留置胃管，有研究发现早进食比晚进食的患 者发生应激性溃疡的机会低 40%[2]。 3．3．2 鼻饲前先回抽胃液或在胃区听气过水声以确保胃管在胃内时方可鼻饲。 3．3．3 鼻饲前检查有无腹胀等情况，如腹胀明显或回抽有大量咖啡色样胃液且压力 高，就暂且停止鼻饲并报告医生及时处理。 3．3．4 如患者痰多时，应先吸痰，鼻饲后半小时内一般不要吸痰，以防诱发呕吐及 误吸，每次鼻饲结束后注入少量冷开水予冲管，然后用消毒纱块包好夹紧。 3．3．5 如患者需长期留置胃管，应先用软且有弹性的 10#小口径硅胶胃管，每月更 换一次。 3．4 应激性溃疡出血的护理颅脑损伤致应激性溃疡出血症状不明显，一般以柏油样便 或回抽咖啡色胃液为主要表现，一旦出现上述症状，应密切观察出血量、生命体征等情况， 并立即报告医生，配合处理。 3．4．1 遵医嘱予去甲肾上腺素 8~16mg 加入冷生理盐水 200ml 分次口服或胃管注入， 或给予凝血酶如立止血等药物。 3．4．2 胃内降温止血通过胃管将冰水或冰盐水灌入胃部反复冲洗，温度以 4~10℃为 宜，可引起内脏血管收缩，降低纤溶酶的活性，减少胃液分泌，达到止血作用。 3．4．3 如出血较多或腹胀明显者可通过胃管接负压引流瓶，吸出胃内容物，减少胃 内容物对胃黏膜的刺激。 3．4．4 遵医嘱给予迪先 10ml 胃管注入。 3．4．5 必要时，必须尽快建立两条静脉通道，以保证静脉输液，输血等。 3．4．6 如确诊应激性溃疡出血，则应进食冷流质，以清淡为主。 3．5 药物治疗的护理以往对重型脑损伤患者，多用西咪替叮预防应激性上消化道出血， 有一定疗效。西咪替叮为 H2 受体阻滞剂，其通过阻断胃黏膜壁细胞 H2 受体，拮抗组织胺 和其他 H2 受体激动剂刺激的胃酸分泌。但该药的抑制作用相对较弱。取而代之以奥美拉 唑 40mg 静脉注射，有研究表明，奥美拉唑 40mg 单次给药，在 24h 内即可使胃酸分泌减 少 60%-70%，胃内平均 PH>6；而服用西咪替叮 0．2g，4 次/dd，平均 PH>4[3]。 3．6 加强臀部皮肤的护理保持皮肤清洁、干燥，每次便后及时用温开水擦洗干净。 4 小结 应激性溃疡是重型颅脑损伤患者较常见而严重的并发症。由于昏迷积分下降、机体缺 氧、糖皮质激素的应用、手术禁食及创伤后的应激反应，使患者的胃肠道处于不同程度的 抑制状态，黏膜缺氧水肿，胃肠道蠕动减慢、胃潴留、高分解代谢使机体处于负氮平衡状 态，患者极易发生应激性溃疡。通过护理人员在临床上精心的护理，及时的观察病情，合 理使用药物，即可做到防患于未然。 【论文关键词】妊娠合并子宫肌瘤；剖宫产；肌瘤挖除术 【论文摘要】目的探讨妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产同时行肌瘤挖除术减少出血量措施 及其可行性。方法妊娠合并子宫肌瘤 96 例在剖宫产时同时行肌瘤挖除术与 96 例单纯剖宫 产的产妇做对照。结果手术时间、产褥病率、术后住院天数两组比较无显著差异 (P>0P>0．05)，术时出血量肌瘤挖除组多于单纯剖宫产组；肌瘤较大，多发性子宫肌瘤与肌 瘤较小、单个肌瘤相比出血量增多，有显著差异(P>0P<0．05)。结论妊娠合并子宫肌瘤在剖 宫产时肌瘤挖除术是切实可行的。 妊娠合并子宫肌瘤是较常见的妊娠合并症，近年来，随着剖宫产术的不断上升，术中 遇见妇科肌瘤的几率明显增加，包括妊娠合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。剖宫产时的正确处 理是预防产后出血，减少患者痛苦的重要措施，本文就此问题作一探讨。 1 资料和方法 1．1 一般资料收集自 2002 年 6 月至 2007 年 3 月收入本院行剖宫产同时行子宫肌瘤挖 除术的 96 例产妇为观察组，年龄(P>028．3±3．6)岁，其中浆膜下肌瘤 31 例，肌壁间肌瘤 58 例，黏膜下肌瘤 7 例，肌瘤最大约 8cm×8cm×6cm，肌瘤直径>5cm 者 34 例，多发性肌瘤 40 例，单个肌瘤 56 例，肌瘤以前后壁尾多，其次为子宫角，下段最少，另取同样多单纯 剖宫产的产妇做对照，年龄(P>027．1±4．2)岁。两组孕周均大于 37 周。两组的年龄、孕周、 产次、新生儿体重比较无差异性(P>0P>0．05)。 1．2 手术方式两组均采用连续硬膜外麻醉下腹壁横切口子宫下段剖宫取胎术，观察组 待胎儿娩出后，静滴缩宫素 20U，宫体注射 20U，可吸收线缝合子宫，瘤体周围注射缩宫 素 20U 与非妊娠期子宫肌瘤挖除方式相同。 1．3 统计学方法采用 t 检验、χ2 检验，以 P<0．05 为差异有统计学意义。 2 结果 术后 24h 内多发性子宫肌瘤出血多于单个肌瘤，多发性子宫肌瘤出血量 (P>0423．8±96．3)ml，单个肌瘤平均出血量(P>0331．9±63．8)mlP<0．05。子宫肌瘤直径 ≥5cm 者，术后 24h 内出血量(P>0392．8±85．7)ml。两组比较有显著差异 P<0．05。观察组 术时平均出血量(P>0382．5±130．2)ml，对照组术时平均出血量(P>0291．7±90．5)ml。术中出 血量肌瘤挖除组多于单一剖宫组(P>0P<0．05)。手术时间观察组为(P>062±15)min,对照组为 (P>056±13)min,两组比较无显著差异(P>0P>0．05)。术后产褥病率、术后住院天数无显著性差异 (P>0P>0．05)。术后 96 例肌瘤全部送病理检查，均为平滑肌瘤。 3 讨论 3．1 剖宫产术中切除肌瘤的可行性妊娠合并子宫肌瘤的发病率为 0．3％~7．3％[1]， 其流产率高于正常子宫妊娠者，如果能妊娠到足月，分娩方式则由多种因素决定，以前不 主张在剖宫产同时肌瘤挖除，原因是：①妊娠期子宫血运丰富，易导致产后出血和感染;② 手术难度增大，因妊娠期子宫的膨大和胎儿娩出后子宫收缩变形，使肌瘤与周界边界不清。 叶红[2]、李雅丽[3]等报道在剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术是可行的。剖宫产时行子宫肌瘤 的挖除主要顾虑是：足月妊娠子宫高度充血，肌瘤增大变软，手术可能无法控制出血[4]。 本组病例中肌瘤挖除组与单纯剖宫产组手术时间、术后住院天数、术后病率比较差异无显 著意义，证实剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术是切实可行的。对于妊娠合并子宫肌瘤应遵循 以下手术原则：①对浆膜下、黏膜下肌瘤应挖除；②对肌壁间肌瘤应尽可能挖除，但不易 在子宫上做多个切口；③对于切口附近子宫下段部位肌瘤，应行肌瘤挖除；④于宫角阔韧 带部的肌瘤，因基底部宽大血供丰富，应根据医生经验，抢救条件而定。 3．2 剖宫产时挖除肌瘤的处理 3．2．1 术前准备首先必须有充足的血源，以备急用，其次产妇应做全面实验室检查， 如血小板计数、凝血功能检查、血型等。另外，施术者必须操作娴熟，能承担髂内动脉或 子宫动脉结扎术及妊娠子宫全切术。 3．2．2 术中、术后处理一般需先做剖宫产，除黏膜下肌瘤经宫腔内切除术外，其余 均应先缝合子宫切口，然后挖除子宫肌瘤，术中应用大量缩宫素，以减少子宫出血；在找 到肌瘤的界限后予以分离，采取边分离边结扎的方法，电刀在挖除肌瘤时可起到减少产后 出血的发生，若经缩宫素应用及一般方式处理无效时，可结扎子宫动脉，甚至切除子宫。 3．2．3 术后治疗剖宫产术中行子宫肌瘤挖除术，术后处理同子宫肌瘤挖除术及剖宫 产术后处理，但应注意加强子宫收缩剂及预防感染药物的应用，已做子宫全切术的患者同 子宫切除术后常规处理。 【论文关键词】彩色多普勒能量图；血流动力学；血流形态学；血流阻力指数； 【论文摘要】目的对比分析彩色多普勒血流图及能量图在肝癌诊断中的敏感性。方法 采用彩色多普勒血流图及能量图的血流动力学及形态学改变对比分析 102 例肝癌病例，其 中原发性（HCC）73 例，继发性（MHC）29 例。结果彩色多普勒血流图与能量图血流形 态学对比改变明显高于彩色多普勒血流图形态学改变，应用两组 3 个类型，分别对比分析 表明:①CDFICDFI 及 CDE 检测显示血流形态及血流动力学改变巨块型>结节型>弥漫型;② 两种 血流显像 CDE 优于 CDFI，血流形态显示，血流随瘤体增大血流显示检出率增高;③ 肿瘤体 增大其血流搏动指数（RI）、血流阻力指数（PI）随之增高，以结节型及巨块型增高为主。 结论与中国医学影像技术中多普勒指数在小肝癌定性诊断中的应用结果相一致[1]。有待于 对肝癌更进一步广泛应用、分析、诊断、鉴别诊断有很高的临床应用价值。 血流搏动指数继发型肝癌彩色多普勒能量图（CDE）称彩色多普勒能量灌注显影 （CPA），是超声领域近年发展起来的新技术，已广泛应用于超声各个方面，本文 102 例 病例为 2005 年 1 月至 2007 年 12 月本院门诊及住院患者，应用 CDE 观察 102 例，135 个 癌肿块及 12 例弥漫性肝癌进行观察分析，肝癌肿块周边血流情况并同时应用彩色多普勒血 流像（CDFI）进行检查，肿块的大小分布进行超声分类，分别进行 CDE 及 CDFI 血流形 态学及血流动力学分析，其结果判断的敏感性显著高于 CDFI，巨块型高于结节型，结节型 高于弥漫型。现报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料选取 2005 年 1 月至 2007 年 12 月来本院门诊及住院检查治疗患者 102 例，其中男 74 例，女 28 例，年龄 26~73 岁，平均 46．4 岁。102 例中 12 例为弥漫型肝 癌，其余 90 例 135 个肿块，巨块型 37 个，结节型 98 个。结节型最小直径 2．8cm，最大 直径 5．8cm，巨块型最小直径 6．0cm，最大直径 10．08cm。所有病例均实施超声引导 穿刺病理活检证实，同时进行 CT 或核磁共振检查随访。 1．2 仪器与超声检测所用仪器为飞利浦飞凡+东芝纳米 30 彩多普勒诊断仪。探头频率 2．0~5．0MHz 患者检查前禁饮食 4~6h 以上。综合调节仪器功能键，按超声常规检测肝 脏切面，尽可能使超声图像显示病灶肿块清晰为准，按照超声肝癌病理分类，分别采用 CDE 及 CDFI 对肝癌病灶进行血流形态分布及血流动力学检测，观察肿块边缘，内部血流 分布形态，并用 PDI 检测各型病灶搏动性血流流速，血流指数及血流阻力指数。观察指标； 将肝癌病灶边缘及内部血流显像形态程度分为 4 级。① 0 级:病灶内部及边缘无血流；②Ⅰ 级:少量血流，为 1~2 个点状或斑点状流分布；③Ⅱ级级:中量血流其病灶内部或边缘可见 3~4 个斑点状或短线状血流分布；④Ⅲ级级:多量血流，呈斑块状或树枝状血流发布；⑤Ⅳ级Ⅳ级级:丰富 血流分布，呈片状或网条状血流分布。 1．3 血流形态按照血流形态分为 4 种类型:①CDFI 环状形态：血流呈半环或环状形态分布； ②树枝状或蟹爪状血流分布；③斑块形：血流分布呈斑片状或斑块状分布；④不规则形： 血流分布呈粗细相间，宽窄不一呈不规则形或伴有扭曲状。 2 结果 102 例患者中根据超声传统对肝肿瘤进行分类:原发型肝癌（HCC）73 例，其中弥漫 型 7 例，余 66 例 82 个肿块，结节型 58 个，巨块型 24 个。继发型肝癌（MHC）29 例， 其中弥型 5 例，其余 24 例 53 个肿块，巨块型 22 个，结节型 31 个。弥漫型肝癌肝内呈光 点粗大，弥漫状小结节状回声分布，其肿块无法计算个数及分类，将弥漫型肝癌另列为弥 漫型病例 12 例。HCC 组肿块直径 2．9~10．8cm，MHC 组肿块直径 1．9~6．3cm。 两组 3 个类型分别应用 CD-FI 及 CDE 检测显示血流形态及血流动力学改变，肿瘤血流 分布情况，其特点为:巨块型>结节型>弥漫型。两组 3 个类型病例组对比血流形态及血流动 力学改变 P<0．05，弥漫型改变 P>0．05。HCC 及 CDE 检出率 P<0．05；结节型、巨块 型检测对比 P<0．05。 两种血流显像 CDE 优于 CDFI，血流形态显示，血供随瘤体增大血流显示检出率越高 （P<0．05）。 HCC、MHC 组显示弥漫型肝癌内部血流稀少或周边血流少量分布，呈点状或短线分 布，HCC 组巨块型，结节型血流检出率高于 MHC 组，巨块型及结节型肿块血流分布较丰 富，呈网状或树枝状分布。以 HCC 为主，CDE 血流优于 CDFI。与中国医学影像技术中彩 色与能量超声在检测肝肿瘤血管中的应用价值结果相一致[1]。 血流搏动指数（RI），随着肿块增大而增高，其血流阻力指数（PI）均大于 0．7 以上。 HCC 与 MHC 比较 P<0．01，HCC 的 PI 与 MHC 的 RI 比较 P<0．01。随肿块增大其血流 搏动指数（PI）及血流阻力指数（RI）均增高，以结节型，巨块型增高为著，弥漫型肝癌 呈低流速高阻力性血流改变。与中国医学影像技术中多普勒阻力指数在小肝癌定性诊断中 的应用价值相符合[1]。 3 讨论 肝硬化患者血液动力学的改变表现为高动力循环，已有许多关于这些改变的病因学研 究，肝硬化患者存在不同程度的心脏病变，国外学者将肝硬化患者的这种心功能改变称为 肝-心综合征或肝硬化性心肌病[2]。以住的研究发现，无论是酒精性肝硬化还是病毒性肝炎 后肝硬化，患者心脏都存在舒张功能异常和运动诱导的收缩功能的异常，而平静状态下肝 硬化患者心脏的收缩功能未见明显异常[3]。 肝细胞癌通常发生于肝硬化或慢性肝病，肝细胞癌的声像图特点与肿瘤的大小，范围， 病程的长短以及病理分型有密切关系。小的肝癌病灶通常为低回声，而较大的肝癌多为强 回声或混合性回声。彩色多普勒显示为典型的多血管特征，肝癌的血流流速及血流阻力指 数，随着肝癌增大更加突出。肝癌内的高收缩期血流峰值与肿瘤的大小，血管分布，动静 脉吻合支的多少都有明显关系，较小的肝癌病灶收缩期血流峰值速度则相对较低。而且， 这些改变也绝非肝癌所特有在转移性肝癌，病灶增生结节，晚期肝硬化结节也可有类似血 流形态及血流动力学改变表现。CDE 对肝癌的显示明显优于 CDFI，在较小肝癌尤其如此。