糖尿病酮症酸中毒分析论文

[论文关键词]糖尿病；酮症酸中毒 [论文摘要]目的：更好地了解糖尿病酮症酸中毒的诊治。方法：20 例糖尿病酮症酸中 毒患者，根据年龄、性别、临床表现、实验室检查、相关治疗等进行回顾分析。结果：1 例死亡，19 例临床治愈。结论：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症，早期诊 断、早期治疗非常重要。 为了及时准确地诊治糖尿病酮症酸中毒，现将我院收治的 20 例糖尿病酮症酸中毒患者 的治疗体会作总结如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 20 例患者中，男 12 例，女 8 例，年龄 16～65 岁，以感染为诱因发病 14 例，胰岛素 停药 4 例，2 例以昏迷首发。其中诊断 2 型糖尿病 8 例，1 型糖尿病 12 例。患者血糖均为 16.8～33.5mmol/L，血 pH 值 7.0～7.18 例，7.2～7.312 例，尿酮体为++～+++。根据 WHO 标准诊断为糖尿病酮症酸中毒。 1.2 方法 1.2.1 均给予静脉补液，根据脱水程度及心肺功能，最初 1～2h 给予 0.9%生理盐水 1000～2000ml 快速补液，如果存在心功能不全则减慢输液速度；根据血糖情况调整液体 量，减轻高糖及酸中毒状况，直到纠正脱水、维持循环功能。 1.2.2 小剂量补充胰岛素：给予胰岛素 0.1U/kg，且每 1～2 小时测血糖及尿常规，根 据血糖下降情况调整胰岛素用量，如血糖下降幅度达到胰岛素治疗前水平的 30%，或平均 下降 3.9～5.6mmol/L，可维持原滴注速度；若血糖无肯定的下降，提示患者对胰岛素敏感 性低，胰岛素剂量应加倍，若血糖下降速度过快则患者会出现低血糖反应，可给予酌情处 理，当血糖降至 13.9mmol/L 时，改为 5%葡萄糖液静点，并加入胰岛素（每 3～4g 葡萄糖 加 1U 胰岛素）。 1.2.3 纠正电解质紊乱：治疗开始时血钾可能正常或偏高，但随着血容量增加，治疗 1 ～4h 后会出现低血钾，故治疗开始后如果尿量>30ml/h，给予静脉补钾，3g/d，并监测血 钾，同时注意血钠、血氯。 1.2.4 纠正酸碱平衡失调：开始治疗时并不用补碱，随着液体量增加酸中毒会改善，过 早补碱可加重脑水肿，若血 pH 为 7.0～7.1 时可给予 5%碳酸氢钠注射液 250ml 静点，监 测血气，pH 为 7.2 时即可停止补碱。 1.2.5 治疗诱因：感染的患者在上述治疗的同时给予抗感染治疗；昏迷的患者在除外脑 血管疾病外，积极进行上述治疗，意识清醒者鼓励多饮水。 2 结果 19 例患者纠正酸中毒，临床治愈出院，1 例出现大面积脑梗死而死亡。 3 讨论 糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质 代谢紊乱，以致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表 现的临床综合征，是糖尿病的急性并发症，也是内科常见急症之一。糖尿病酮症酸中毒的 发生与糖尿病类型有关，与病程无关，1 型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒的倾向，2 型糖 尿病在有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当（过量或不足、食品过 甜、酗酒等）、胃肠疾病（呕吐、腹泻等）、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等可出 现糖尿病酮症酸中毒，有时可无明显诱因。胰岛素缺乏是糖尿病酮症酸中毒发生的基础 [1]。胰岛素缺乏时伴随着胰高血糖素持续升高，葡萄糖对胰高血糖素分泌的抑制能力丧失， 胰高血糖素对刺激（精氨酸和进食）的分泌反应也增大，进一步加剧高血糖，使肝脏的酮 体生成旺盛，出现酮症或酮症酸中毒。其他升糖激素包括肾上腺素、糖皮质激素、生长激 素在酮症酸中毒发生中也起一定作用。所以在治疗过程中持续补充小剂量胰岛素既可以有 效地抑制酮体生成又可以减少低血糖的发生，且可随时调整胰岛素剂量。对病情轻的酸中 毒患者，脱水不明显，无循环衰竭，意识清楚者可皮下注射胰岛素，并鼓励多饮水直至酮 体消失；病情较重者，除积极补充胰岛素、补液外，要预防脑水肿、心肌梗死、肾衰等。 充分补液更是治疗的又一关键环节[2]，严重失水血容量减少，加上酸中毒引起的微循 环障碍，可发生周围循环衰竭，最终出现低血容量休克。血压下降肾灌注量降低，当收缩 压低于 70mmHg 时，肾滤过量减少引起少尿或无尿，严重时发生急性肾衰竭。严重失水、 血液黏稠度增加、渗透压升高、循环衰竭以及脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，出现神 经元内自由基增多，信号传递途径障碍，甚至糖尿病酮症酸中毒裂解和线粒体失活，细胞 呼吸功能及代谢停滞，可引起中枢神经功能障碍，临床出现不同程度的意识障碍（由嗜睡 至昏迷），长期缺氧可引起脑水肿甚至脑梗死。治疗时如过快提高血 pH 值，也可加重组 织缺氧，诱发脑水肿，危及生命[3]。血钾和血浆渗透压在补液过程中降低过快会带来各种 危险，所以在给予有效补液的同时、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒及其他对症治疗也很重 要。糖尿病酮症酸中毒患者病情急，个体差异大，治疗时也应个体化，且需密切观察病情 变化，监测各项生命体征、生化指标，及时调整治疗方案。糖尿病患者在日常生活中应长 期严格控制血糖，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识，加强自我护理意识，不能随意停用或 减少胰岛素剂量及降糖药物，持之以恒，随时到正规医院调整治疗方案，使血糖值保持在 正常范围[2]。总之，要全面积极治疗糖尿病，避免糖尿病酮症酸中毒及其他并发症的发生， 提高临床治愈率、降低死亡率，把糖尿病对人体的危害降到最低，提高糖尿病患者的生活 质量。 [论文关键词]婴幼儿；淋病；壮观霉素 [论文摘要]淋病是目前世界上发病人数最多的性传染病，妇女感染淋病多无症状，易被 忽视，而这些无症状病人更具危险性，可成为带菌者继续传播，如不及时治疗、控制，直 接传给下一代，则造成了婴幼儿淋病的逐渐增多。近年来成人淋病发病率不断上升，在中 青年男女中，发病率更为显著，加之目前抗青霉素淋病菌株增多，淋病菌对抗生素产生了 耐药性，使一些孕产妇及其配偶患上了淋病后，未能进行彻底的治疗及治愈，而使刚出生 的婴幼儿患上了淋病。婴幼儿患上淋病主要原因与其婴幼儿父母有淋病史有密切关系，加 之婴幼儿生殖器官不成熟，防御机能不够健全，特别是女性婴儿更容易被感染。我院共收 治婴幼儿淋病 24 例，均选用壮观霉素治疗取得了满意效果。同时对染上淋病的孕产妇及配 偶或淋病患者亦用此药，加强治疗，临床观察效果好，价格便宜，无副作用，对消灭传染 源，避免婴幼儿患上淋病起重要作用，是当前治疗淋病的一种理想药物，值得推广。 淋病是目前世界上发病人数最多的性传染病，妇女感染淋病，多无症状，易被忽视， 而这些无症状病人更具危险性，可成为带菌者继续传播，如不及时治疗、控制，直接传给 下一代，则可造成婴幼儿淋病逐渐增多。我院共诊治婴幼儿淋病 24 例，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 男婴 6 例，女婴 18 例，4～6 个月 9 例，2～3 个月 8 例，1 个月 4 例，出生后 10～ 20d3 例。 1.2 临床表现 24 例婴儿共同特点：哭闹、睡眠欠佳、尿频，尤其是排尿时哭叫严重。6 例男婴主要 表现为尿频、包皮及龟头红肿；尿道口有脓性分泌物，呈“糊口”现象；“糊口”现象；18 例女婴除了尿频 外，外阴和阴道口红肿，从两侧阴唇间流出黄绿色黏稠脓性分泌物，6 例女婴并发直肠炎、 肛门周围红肿、糜烂、有脓性分泌物流出；2 例男婴及 4 例女婴同时伴有双眼睑红肿及流 黄绿色黏稠脓性分泌物。 1.3 实验室检查 取分泌物涂片和细菌培养革兰染色，镜检中可见多形核白细胞内淋病双球菌。 2 治疗与结果 24 例婴幼儿治疗均选用壮观霉素（淋必治）治疗，按月龄公斤体重给予 0.25～ 0.50g，按病程长短给予用药 4～7d，药物治疗同时配合局部处理。用 1∶10001000 高锰酸钾液 清洗会阴部，对 6 例伴有淋病性角膜炎婴儿用 0.9%生理盐水洗眼部分泌物，用红霉素软膏 轻涂入眼睑部。经上述治疗症状逐渐消失。用药 1 周后复查淋病菌均转阴。本组 24 例进行 了 6～12 个月随访，未见复发。 3 讨论 淋病是由奈瑟球菌引起的泌尿生殖系统化脓性感染，女性与男性患者同房，其感染率 90%，有少数患者被感染后不出现症状或症状轻微，成为淋病带菌者，通过感染传染对方。 淋病于 20 世纪 60 年代初基本被消灭，80 年代又重新出现，并且逐年蔓延，尤其在中青年 男女中发病率明显上升，直接威胁着下一代的健康成长。本组调查 24 例婴幼儿传播途径， 一种是通过母亲垂直传播，本组 24 例中出生 10～20d 发病婴儿 3 例，占 12.5%，另一种 是水平传播 18 例，占 75%，追问病史其父母均有不洁性交史。以上说明婴幼儿染上淋病 特点，主要与婴儿父母有淋病史有关。加之婴幼儿的生殖器官发育不成熟，防御机能不够 健全，特别是女性婴儿容易被感染，由于幼女（幼儿）外阴鳞状上皮薄、无角化、雌激素 分泌又少，阴道上皮缺乏糖元和酸性杆菌，不能维持阴道内应有的酸度，因此易受淋球菌 侵袭。由于患儿双亲感染后，未彻底治愈，日常生活不注意消毒隔离而使婴幼儿直接与间 接被感染。 关于淋病防治问题，要加强对青少年的性病防治知识宣传教育和社会道德教育、性伦 理、性知识教育。及时发现淋病患者，规范治疗和行之有效的宣传教育及行为规劝，不仅 可以消除现患的疾病，而且可以通过配偶或性伴的追踪，发现潜在的传染源，并促进患者 减少再次感染的危险，防止传给下一代。自 20 世纪 70 年代中期，国外发现抗青霉素淋球 菌株后，近年来在我国沿海开放城市也报道过耐青霉素菌株。临床观察目前用青霉素治疗 不能取得满意疗效。本组病例中，大部分曾用过大剂量青霉素无效而转我院诊治。追问患 儿双亲也曾应用过上述常规药物，未治疗彻底而造成淋病传播给下一代。因此，对染上淋 病的孕产妇及其配偶要加强淋病治疗，定期复查，采分泌物涂片，直到未发现淋球菌可初 步判断治愈，这样才能消灭传染源，避免幼儿患上淋病。 我院对婴幼儿选用壮观霉素治疗同时，对孕产妇及成人也应用此药进行治疗，直到分 泌物涂片未发现淋球菌才可判断为临床治愈。临床观察壮观霉素治疗淋病效果好，价格便 宜，值得推广。 [论文关键词]应用写作教学改革高职护理 [论文摘要]高职院校护理专业学生的应用文写作水平已经越来越难以适应用人单位的需 要。笔者根据当前社会对高职护理人才的需求和应用文写作教学的现状，提出了教改思路。 随着卫生高等职业教育的迅速发展，以及社会对护理人才的需求，高职院校中护理专 业学生的应用文写作水平已经越来越难以适应用人单位的需要。尽管相应的课程改革和探 讨正在如火如荼的开展中，但应用文写作教学的研究仍然是个难题。作为一名一线教师， 笔者总结了近几年护理专业应用文教学的教改经历，谈一些教改的思路与体会以求教于同 行。 （一）提高思想认识 应用文写作课程是一门基础课程。因应用文写作特定的对象、语言、内容、形式及写 作方式相对固定、规范，且属于基础课程的从属地位，不仅很多人都认为这门课程枯燥无 用，既不好教，也不好学，就连从事应用文写作教学的教师也没有引起足够的重视。学生 往往认为应用文写作的文学性不强，呆板乏味，学得没劲；教师讲起课来，也觉得不能像 文学课那样抑扬顿挫、随意发挥，教得没劲。如何走出这个误区呢？美国心理学家和教育 学家布鲁纳说过，“使学生对一门学科感兴趣的最好办法势必使之知道这门课程是值得学习 的。”作为应用文写作教师，首先，一定要让学生认识到这门课程的重要性。现代职场对个 人的能力要求越来越高，护理专业的学生毕业后直接面向卫生战线，一封别具一格的求职 信，一篇独具慧眼的护理记录，无不是个人能力的体现。可以说，应用文写作能力是学生 通向职业生涯的成功基石之一。其次，学校要安排有应用文写作实践经验的教师上课。教 师在教学活动中居于主导地位，师资力量如何，决定着教学质量的高低。应用文写作的应 用性十分突出，只有具有丰富实践经验的教师才能把理论讲透，把规范讲明。正如朱熹所 说：“方其知之而行未及之，则知尚浅。既亲历其域，则知之益明，非前日之意味。” （二）教材的选择与编写 高职教育是新兴的教育模式，其人才培养不同于普通高等学校。因此，在教材的选择 上不能照搬普通高等学校的教材，要针对高职教育的特点，科学选择或编写具有针对性的 教材。 确定教学内容范围的原则是：突出共性，兼顾个性。即根据写作的共性规律与个性规 律相统一的原理，先确定各专业都要求掌握的共性知识、共同技能作为基本的教学板块， 再根据护理专业的特点、要求作出增减。基于这样的考虑，护理专业应用写作课程基本的 教学框架由两个板块构成，一是共通的教学板块：写作基础（包括写作基础知识和应用文 基本知识）；公文知识（文种知识、行文格式、写作要领）；常用公文写作（通告、通报、 通知、报告、请示、函、会议纪要等七种）；通用文书：计划、总结、调查报告、条据启 事、自荐信、自荐信、求职信。二是增减部分：结合护理专业的特点，应在护理记录上下 功夫。其中包括护理记录、护理病历、护理计划单、病室交班报告、护理查房、护理表格 及记录、护理小结和出院指导等。至于护理论文教学，可以选择病例报告、经验体会等。 这样，既可以让学生掌握写作的共性规律，基本技能，又能掌握护理专业常用文体的写作 技能，从而增强应用写作教学的适应性。 （三）合理安排教授计划 加强应用文与其他相关专业课的衔接。目前，高职院校的应用文写作教学还多停留在 只注重语文单科教学的阶段。鉴于高职院校专业性很强的特点，必须展开语文学科和其它 学科之间的横向联系，以保证应用文教学的系统性和专业性。护理专业的学生应以护理应 用文的学习为重点。要使护理应用文体的教学或训练做到有的放矢、切中要领，加强应用 写作课和专业课的结合至关重要。 首先，在教学计划的安排上要科学合理。护理应用文写作应安排在相关专业课结束以 后，一般在第三四学年。这样，学生对写作要涉及的专业内容就容易理解。当然应用文教 学还要具体到对学生的社会调查、毕业生的求职过程中去，以切实引导学生对应用文的实 际操作。 其次，加强专业课和应用文写作教学的联系沟通。老师之间可以互相听课，也可以一 起布置作业，共同训练，两者之间相辅相成。这样不但能使学生获得的知识系统完整，也 能使他们综合运用的能力有所提高。 （四）改进教学方法 1.推行“师生互动”的教学模式。传统的“以教师讲授为主”的教学模式难以调动学生的学 习热情，不利于学生写作能力的培养。应用文写作的教学过程是师生交流互动的活动，教 师在教学活动中充当的只是组织者、指导者的角色，学生才是学习的主体。适当地让学生 参与课堂教学，模拟生活工作场景，激发他们的参与兴趣。 2.加强日常的写作能力训练。应用文写作能力不是一朝一夕就能提高的。在注重课堂 训练的同时，要加强学生课外时间的写作锻炼。每学完一种应用文文体，要及时要求学生 课外自己动手写一至两篇应用文，并及时在课堂上讲解学生应用文写作中出现的格式、语 言表述方面的错误。为了避免每次练习都出现学什么、写什么、造成学生厌烦的重复现象， 不妨调整写作的锻炼方式，如学了“启事”后，要求学生找一则错误的启事回来，说明错误 原因。布置的练习，不一定要求全文写完，可以仅写标题，如计划标题、调查报告标题； 或者根据文章内容归纳标题，比如公告、通告之类；也可以对原标题进行修改。工夫用得 好，足以取得练习的成效。练习改错也是一个不错的选择，人的天性就是善于发现、改正 别人的错误，在发现、改正的过程中树立自己正确的观念，并始终保有较强的兴趣。练习 主要培养学生的实际应用能力，所以要紧密联系学生的个人生活、集体生活乃至于家庭生 活。如申请书、书信、日记、借条等练习，课余鼓励他们多参加校园活动，根据亲身经历 来做练习，像征文启事、入党申请书，都可试练一下。 3.提倡开放式教学。在应用文写作教学过程中，教师应该创造条件走出课堂，亲自带 领学生到政府机关、企事业单位，了解每个单位应用文的写作流程，现行的各种应用文的 具体写法；或请机关或企事业中有经验的专家到学校进行现场讲座，讲解各种应用文的文 体格式、写作方法和注意事项；假期，针对社会上的一些重大问题，带领学生深入基层， 开展调查研究，指导学生收集资料，分析资料，写出调研报告。通过课外社会实践，让学 生切身体会应用文的写作流程、写作方法，并在实践中不断提高写作技能。