脐带绕颈分娩影响分析论文

【论文关键词】脐带绕颈；胎儿窘迫；新生儿窒息；分娩方式 【论文摘要】目的探讨足月妊娠脐带绕颈在产程中导致胎儿窘迫、新生儿窒息的发生 率，选择合适的分娩分式。方法住院分娩 400 例脐带绕颈孕妇为观察组，同期抽取住院分 娩的无脐带绕颈的孕妇 500 例为对照组，分析比较两组孕妇胎儿窘迫、新生儿窒息的发生 率、脐带绕颈周数与胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率以及孕妇的分娩方式。结果观察组胎 儿窘迫、新生儿窒息的发生率明显高于对照组(P<0P<0．05)；脐带绕颈 1 周观察组与对照组比 较剖宫产率差异无统计学意义(P<0P>0．05)；脐带绕颈 2~3 周观察组与对照组比较其剖宫产 率明显升高(P<0P<0．05)。结论脐带绕颈 1 周者，可鼓励孕妇自然分娩，必要时行剖宫产。脐 带绕颈 2~3 周者，建议孕妇剖宫产分娩。 脐带缠绕 90%为脐带绕颈，以绕颈 1 周居多，占分娩总数 20%左右[1]。脐带绕颈是引 起胎儿窘迫、新生儿窒息的主要原因之一，而新生儿窒息是新生儿死亡、脑瘫和智力障碍 的主要原因之一，对于脐带绕颈在产程中如何处理及选择何种分娩方式是非常重要的，适 当的分娩方式将有助于降低新生儿窒息发生率及伤残率。回顾分析 2001 年 1 月至 2006 年 6 月在院分娩的脐带绕颈的孕妇 400 例，现报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料住院分娩的脐带绕颈孕妇 400 例为观察组，同期抽取住院分娩的无脐带 绕颈孕妇 500 例为对照组，两组病例孕周均为 37~42 周，年龄 20~34 岁，平均 27 岁，除 观察组脐带绕颈外，均无其它妊娠高危因素，400 例中脐带绕颈 1 周者 294 例，脐带绕颈 2~3 周者 106 例。 1．2 方法对观察组和对照组病例产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发生率进行对比；脐带 绕颈周数与胎儿窘迫、新生儿窒息发生率进行对比；孕妇的分娩方式进行对比。 1．3 统计学处理所得数据采用 t 检验和 χ2 检验分析。 2 结果 2．1 两组孕妇胎儿窘迫、新生儿窒息发生率在产程中对照组胎儿窘迫发生为 36 例 (P<07．20%)，新生儿窒息发生为 11 例(P<02．20%)。观察组胎儿窘迫发生为 106 例 (P<026．50%)，新生儿窒息发生为 46 例(P<011．50%)。以上结果表明，观察组胎儿窘迫发生率、 新生儿窒息发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0P<0．05)。 2．2 脐带绕颈周数与胎儿窘迫、新生儿窒息发生率对照组无脐带绕颈者在产程中胎儿 窘迫、新生儿窒息发生分别为 36 例(P<07．20%)、11 例(P<02．20%)。观察组 294 例脐带绕颈 1 周者在产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发生例数(P<0%)分别为 35 例(P<011．90%)、15 例 (P<05．10%)；106 例脐带绕颈 2~3 周者在产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发生分别为 71 例 (P<066．98%)、31 例(P<029．25%)。观察组脐带绕颈 1 周者在产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发 生率与对照组比较差异无统计学意义(P<0P>0．05)；脐带绕颈 2~3 周者在产程中胎儿窘迫、 新生儿窒息发生率与对照组比较差异有统计学意义(P<0P<0．05)，脐带绕颈 2~3 周者在产程 中胎儿窘迫、新生儿窒息发生率与脐绕颈 1 周者比较差异有统计学意义(P<0P<0．05)。 2．3 两组孕妇分娩方式对照组无脐带绕颈者阴道分娩、剖宫产、产钳助产分别为 363 例(P<072．60%)、135 例(P<027．00%)、2 例(P<00．40%)。观察组脐绕颈 1 周者阴道分娩、剖宫产、 产钳助产分别为 203 例(P<069．05%)、90 例(P<030．61%)、1 例(P<00．34%)；脐带绕颈 2~3 周者 阴道分娩、剖宫产、产钳助产分别为 33 例(P<031．13%)、72 例(P<067．92%)、1 例(P<00．94%)。 以上结果表明，观察组脐带绕颈 1 周阴道分娩率、剖宫产率、产钳助产率与对照组比较差 异无统计学意义(P<0P>0．05)；脐带绕颈 2~3 周者阴道分娩率、剖宫产率与对照组比较差异 有统计学意义(P<0P<0．05)，产钳助产率差异无统计学意义(P<0P>0．05)。 3 讨论 脐带异常是新生儿窒息的首位原因，据报道约 22%新生儿窒息，25%重度新生儿窒息， 20%新生儿死亡是由脐带因素引起，脐带因素中最常见的是脐带绕颈，约占 97．28%[2]， 另有报道，胎儿窘迫羊水粪染者中伴有妊娠高危因素占 60．8%，其中以脐带原因最常见， 占 28．29%[3]。本组资料显示，脐带绕颈胎儿窘迫发生率为 26．50%，新生儿窒息发生 率为 11．50%。而脐带绕颈 2~3 周者胎儿窘迫发生率和新生儿窒息发生率均明显高于无脐 带绕颈者。因为脐带绕颈在分娩过程中可致脐带相对性过短，阻碍胎儿下降，引起滞产， 脐带被牵拉过紧，使胎儿血循环受阻而出现胎儿窘迫、新生儿窒息。 脐带绕颈是产科常见并发症，发病率为 20%~25%[4]，所以，脐带绕颈在产程中如何 处理及选择何种分娩方式是非常重要的，产程中的正确处理及恰当的分娩方式有助于降低 新生儿窒息发生率及伤残率。 对 B 超检查出脐带绕颈的孕妇要高度重视，在妊娠期要定期做产前检查，向孕妇及家 属讲明脐带绕颈的危险性，指导孕妇自测胎动，一旦胎动异常应及时就诊。对于脐带绕颈 2~3 周的孕妇：孕周≥37 周后，可住院观察，依照 B 超检查胎盘成熟度、胎儿大小、羊水 情况，每天行胎心监护了解胎儿宫内情况，根据孕妇情况适时结束分娩；左侧卧位，减轻 子宫对腹主动脉、下腔静脉及脐带压迫；吸氧，通过提高母体的血氧含量改善胎儿的血氧 供应；药物：静脉滴注维生素 C 可以改善缺氧，使毛细血管的通透性和脆性提高应激能力。 本组资料显示，观察组脐带绕颈 1 周者在产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发生率、剖宫产率 与对照组比较差异无统计学意义；脐带绕颈 2~3 周者在产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发生 率、剖宫产率与对照组比较有明显差异。 脐带绕颈分娩方式的选择：对于脐带绕颈 1 周无其他妊娠高危因素者，鼓励孕妇阴道 分娩，因脐带绕颈 1 周大多可经阴道顺利分娩，但产程中一定要严密观察胎心情况、先露 下降情况，不强行助产，适时剖宫产。同时告知孕妇及家属在分娩过程中可能发生的情况， 如胎儿窘迫、胎先露下降受阻等，做好随时可能手术的思想准备，一旦有异常情况可及时 进行手术分娩。对于脐带绕颈 2~3 周者，由于阴道分娩胎儿窘迫、新生儿窒息发生率较高， 胎儿高度危险，建议剖宫产结束分娩。据有关文献报道，2000 年起，脐带绕颈已出现在剖 宫产指征中[5]。本组脐带绕颈 2~3 周者，剖宫产率为 67．92%。对于脐带绕颈在产程过程 中出现胎儿窘迫或先露下降受阻，助产士一定要慎重，如果不能准确把握助产时机，助产 不仅不能改善病情，反而对胎儿伤害更大。作者认为，如出现胎儿窘迫较早(P<0未临产或第一 产程)，经治疗效果不佳，短时不能经阴道分娩者，不宜盲目观察等待，因为随着产程进展， 先露下降，脐带拉紧程度增加，脐血流受阻，胎儿颈部被拉紧均可造成胎儿窘迫进一步加 重，应及时剖宫产结束分娩。对于第二产程出现的胎儿窘迫，是否助产，要全面分析孕妇 情如，如 S≤+2(P<0即胎头颅骨最低点小于或等于坐骨棘平面下 2cm)时应避免阴道助产，因为 脐带绕颈引起胎儿窘迫，先露下降受阻其病情具有特殊性，如反复加腹压及产钳助产是在 外力作用下迫使胎头下降，脐带拉紧程度超过了自然宫缩时的强度，脐血流受阻更严重， 且胎头在外力作用下嵌入骨盆深部，宫缩间歇期难以回升，脐带拉紧胎儿缺氧进一步加重， 更易导致新生儿窒息，处理应从阴道上推胎头，缓解脐带拉紧程度，暂时改善胎儿缺氧情 况，尽快行剖宫产结束分娩。如 S≥+3(P<0即胎头颅骨最低点大于或等于坐骨棘平面下 3cm)时， 估计助产能很快分娩者，做好新生儿抢救准备，可行侧切产钳助产，在胎头娩出后剪断脐 带，再娩出胎肩和躯体。 【论文关键词】股骨粗隆间骨折；DHS;疗效 【论文摘要】目的分析应用动力髋螺钉(P<0DynamicHipScrew,DHS)治疗股骨粗隆间骨折 的疗效。方法对我院自 2004 年至 2007 年间应用 DHS 治疗股骨粗隆间Ⅰ至Ⅳ型骨折至Ⅳ型骨折型骨折 60 例 患者的疗效进行回顾性分析。结果随访 6 至 24 个月，除 1 例髋内翻并低毒感染，1 例断钉 外，余 58 例均骨性愈合。结论 DHS 是治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。。 股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，老年股骨粗隆间骨折发病率逐渐上升。随着交 通事故的增多，该病具有年轻化趋势。治疗不当常遗留髋内翻。过去保守治疗卧床时间长， 并发症多，由于内固定技术的发展，目前国内外学者都主张采用手术治疗以提高疗效。动 力髋螺钉是近年来用于该类骨折较好的内固定器械。通过髓内拉力螺丝钉的滑动加压作用， 使骨折端保持稳定，有利于骨折愈合和早期下床活动。我院自 2004 年 8 月至 2007 年 12 月对 60 例股骨粗隆间骨折患者，行动力髋螺钉骨固定治疗，效果满意。现报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 60 例中男 35 例，女 25 例，年龄 45~88 岁，平均 67．5 岁。致伤原因： 车祸 28 例，跌倒 30 例，重物压伤 2 例，左侧 21 例，右侧 39 例。伤后手术时间：最短 7d，最长 13d。骨折按 Evan 分型：Ⅰ至Ⅳ型骨折型 24 例，Ⅱ型型 19 例，Ⅲ型型 11 例，Ⅳ型骨折型 6 例。 1．2 方法持硬或全麻，平卧位臀部垫高，在股骨粗隆部做一股外侧直切口，依侧方钢 板长度,切口一般为 15~20cm。患者仰卧位，适当垫高患臀，做牵引复位，透视示复位满 意后，在股骨粗隆做切口，显露股骨大粗隆及股骨干上端，在粗隆下 2~3cm 处，按 135° 方向经钻入导针，导针应在股骨头颈正中央或正位偏下，位置准确后测量其深度，选取合 适粗纹螺丝钉，攻丝后缓慢拧入，钉头离股骨头软骨面约 1~1．5cm，选取合适长度的套 筒钢板，保持钢板与股骨干皮质相贴，固定后拧上尾加压螺丝钉，逐层关闭伤口。术区内 置负压引流管。术后 24~48h 拔除，术前半小时常规给予抗生素预防感染。次日即可坐起 活动患肢，1 周后可坐在床边伸屈膝关节锻炼股四头肌，对骨折不稳定及严重骨质疏松患 者，可延长至 8 周后可扶双拐下地负重行走。 2 结果 60 例患者住院时无肺炎、褥疮与尿路感染，出院时伤口均一期愈合;无明显髋内、外 翻以及旋转畸形。共随访 6 至 24 个月，平均 13 个月，除 1 例术后髋内翻并低毒感染行二 次手术外(P<0钢板螺钉断裂钉板分离 1 例后到外院治疗)，骨折均在 3 个月内愈合，未见骨折 不愈合及钉头穿出骨头现象，无其它并发症及死亡病例。1 例术前有脑血栓，屈伸肌力 4 级，髋关节屈曲 80°，1 例二次矫形后下肢短缩 2cm，余功能恢复满意。 3 讨论 DHS 具有动力性和静力性双重加压作用，固定稳定，承受能力强，而且该钉有张力带 作用，其固定效果理想。同时此钉加压与滑动双重功能并存，当骨折断端压缩时，螺钉可 从钉尾后退，避免了钉尖穿出股骨头的可能，也使髋内翻畸形发生率大为降低，对稳定型 粗隆间骨折可达到患肢早期负重的目的，从而老年患者早期离床，减少因骨折卧床而出现 并发症起到重要作用。 无论老年人或青壮年的股骨粗隆间骨折均应可能获得良好复位，早期坚强内固定。能 否手术及手术时机主要取决于[1]：①伤前生活处理能力或心肺功能如何；②神志清楚，能 积极配合排痰与活动肢体。对严重心律失常、失代偿心衰，半年内心肌梗塞病史及 3 个月 内有频繁发作，尿毒症，肝昏迷，糖尿病，酮症酸中毒均不考虑手术。另外老年人不稳定 性粗隆间骨折、骨质疏松严重及粗隆间骨折内固定失败者可选择人工髋关节置换。 髋螺钉的放置必须遵守双中心原则[2]。导针的放置一定要正确，导针与股骨干成 130°~135°，导针位置就位于头颈中央或稍偏内下为宜，入针点应在股骨粗隆下 2~3cm 处， 并在 C 臂 X 线机下确认，防止导针偏外偏上而发生切割，导致螺纹钉移向股骨头上方而失 去固定作用；②套筒钢板必须与股骨干相贴，否则会发生骨折内侧部分张开或螺纹钉松动、 钢板折断而影响骨折愈合时间或髋内翻的发生；③骨折复位对于Ⅱ型、Ⅲ型型的粉碎不稳定型 骨折不要过牵，内侧骨皮质破坏严重得就将远端向内侧移位穿针固定，可以将不稳定骨折 变为稳定骨折，本组中 16 例严重粉碎性骨折采用内移穿针内固定均取得优良效果；Ⅳ型骨折型骨 折为粗隆区和近端股骨干多平面骨折，复位后就行两个平面固定，本组病例中 5 例骨折患 者均采用松质骨昆钉或克氏针辅助固定；④动力髋螺钉不但具有静力性加压作用，而且具 有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压及骨固定作用。使用 该钉以后，患者可以早期下地活动。不过动力髋螺钉虽然结构坚硬，基本能有效地承受体 重，具有早期扶拐下地活动的条件，但下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、 骨质疏松程度和手术时内固定情况来决定，不应过分强调早下地活动；⑤本组有 3 例逆粗 隆间骨折运用 DHS 治疗也获得了效果，我们认为逆粗隆间骨折也并非是 DHS 内固定的禁 忌症，如果复位满意固定可靠，也可以使用 135°DHS 治疗。当然临床上仍需进一步观察 其疗效。 【论文关键词】弓形虫感染;免疫学检测;优生干预 【论文摘要】目的监测浉河区围孕期妇女弓形虫(P<0To))感染和防治状况。方法对 9659 例 围孕期妇女采用酶联免疫捕获法进行弓形虫抗体(P<0To)IgM))检测，同时对 To)IgM) 阳性者进行 优生干预和追踪。结果 9659 例围孕期妇女血清 To)IgM) 阳性率为 0．37%，农村妇女阳性 率占 0．217%，市区妇女阳性率占 0．145%。螺旋霉素治疗，To)IgM) 转阴率为 80%。转 阴后的妇女妊娠分娩无宫内感染。结论浉河区围孕期妇女有弓形虫感染者和传染源。有必 要进行弓形虫感染的免疫学筛查。对急性感染者进行有效干预可降低宫内感染的风险。 弓形虫病是危害人类健康的一种人畜共患疾病[1]。育龄妇女普遍容易感染。尤其对孕 妇是一个十分危险的致畸传染源。孕妇感染了弓形虫无论有无症状均可能经过胎盘传染给 胎儿，直接影响胎儿的发育。常使孕妇流产，早产，胎儿严重致畸甚至死亡。孕期弓形虫 感染而未经治疗的妇女，其新生儿先天性感染的可能性为 20%~65%[2]。为了解浉河区围 孕期妇女弓形虫的感染状况和在孕前干预弓形虫病的宫内感染，本站从 2002 年起将弓形 虫感染免疫学检测做为围孕期妇女优生监测的常规项目，现将 5 年来监测和干预的结果报 告如下。 1 资料与方法 1．1 对象 2002 年至 2007 年在本站优生门诊进行弓形虫抗体(P<0To)IgM))检测的围孕期妇 女 9659 例。农村妇女 5877 例(P<064．84%)，市区妇女 3782 例(P<039．16%)。拟孕妇女 8978 例(P<092．95%)，早孕妇女 681 例(P<07．05%)。 1．2 方法采用酶联免疫诊断试剂盒(P<0捕获法)检测血清中的 To)lgM)。试剂由北京贝尔生 物工程有限公司生产。凡是 To)IgM) 阳性者均二次复检，同时加查 To)IgG，排除假阳性。若 IgM) 仍为阳性，IgG 阴性确诊为弓形虫病急性感染(P<0原发性感染)。若 IgM) 和 lgG 均为阳性， 说明为弓形虫病再次感染，若 IgM) 阴性而 IgG 呈阳性则表明体内具有一定免疫力。 1．3 干预措施①对所有检测的妇女进行优生咨询指导，发放叶酸片，每天口服 0．4mg，连服 6 个月;②ToIgMTo)IgM) 阳性的拟孕妇女避孕的同时服用螺旋霉素 0．5mg，4 次/ d，连服 2 周间歇 2 周后复查;③ToIgMTo)IgM) 阳性的早孕妇女建议终止妊娠;④ 不愿终止妊娠的治 疗同②，在孕 3，6 个月时再做 2 次检测，分娩后行胎儿脐血检测，以确诊是否有胎儿宫内 感染。 2 结果 2．1 弓形虫感染率 9569 例围孕期妇女中，检出 To)IgM)35 例，阳性率为 0．37%。农 村妇女 21 例(P<00．36%)，市区妇女 14 例(P<00．37%)。比较无显著性差异。拟孕妇女 26 例 (P<074．2%)，已孕妇女 9 例(P<025．8%)。继续妊娠 3、6 个月时母亲血清 To)IgM) 阴性，IgG 阳 性 3 例。 2．2 生活环境与弓形虫感染接受检测的农村妇女家中均饲养家畜，前 3 位的依次为鸡， 狗，猪，部分妇女有饮生水，吃凉拌菜的习惯。市区的围孕期妇女养猫狗的 535 例，有在 街头吃烧烤经历的 1231 例。 2．3To)IgM) 阳性的围孕期妇女孕前，孕期干预和结局追踪 35 例 To)IgM) 阳性的妇女及 时服用螺旋霉素(P<0辅助叶酸)，1 个月后 To)IgM) 转阴 28 例(P<080%)。拟孕 17 例妇女在避孕数月 后妊娠，分娩后未发生宫内感染，新生儿发育正常。已孕妇女 7 例，孕早期自然流产 1 例， 听从医生建议终止妊娠 4 例。2 例妇女继续妊娠应用螺旋霉素治疗 2 个疗程，孕 3、6 个月 时检测 To)IgM) 阴性，IgG 呈阳性。2 例均在本站分娩，检测胎儿脐血 To)IgM) 阴性，而 IgG 阳性 1 例。新生儿追踪，未见视网膜脉络炎，脑钙化，脑积水，神经管畸形等弓形虫宫内 感染的典型症状。 3 结论 3．1 浉河区 9569 例围产期妇女弓形虫急性感染率为 0．37%，低于国内岑伟家的 3．0%[3]和刘兰清的 7．81%的报道[4]。原因①是否与地理位置有关，浉河区是十大例茶 信阳毛尖的原产地，人人喜饮绿茶。绿茶中的儿茶素对引起人体致病的病毒和细菌有抑制 作用，茶多酚能清除机体内过多的有害自由基，对增强机体免疫力有显著效果。经常饮用 绿茶，血液中含有足够的茶多酚，促进人体的毒物排泄，增强免疫力有利身体健康;②ToIgM 是否 和试剂，人员操作规范有关值得商榷。 3．2 通过弓形虫感染的筛查和优生优育指导使围孕期妇女了解弓形虫的感染途径和预 防措施。农村妇女卫生条件较差，饮生水可能是主要感染途径。市区妇女的感染途径除了 养猫外，喜吃烧烤可能为感染原因。经统计农村与市区围孕期妇女弓形虫感染率比较差异 无显著性意义。弓形虫基本上属于经口传播的肠道传染病，猫是唯一的终宿主，1g 感染的 猫粪中可有数百万到数千万个卵囊[5]，及时处理猫粪和远离传染源非常重要。猪，狗，羊， 鸡等家畜虽然体内有弓形虫寄生，但为中间宿主，粪便中并无病原体，只要不吃未熟的肉， 生熟肉砧板分开就不会被感染。