腹腔镜胆囊切除术探讨论文

【论文关键词】腹腔镜；胆囊切除术；并发症 【论文摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)LC))的适应证、手术方法及临床效果。方法 对本院近年来行腹腔镜胆囊切除术 358 例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 353 例患 者经 LC) 成功切除胆囊，手术成功率 98．6%，中转开腹 5 例，占 1．39%，26 例术后放置 腹腔引流管，手术时间 17~160minmin，平均(LC)55．6±5．4)min，术后住院时间 3~6d，平均 3．6d，4 例发生并发症，其中胆道损伤、胆漏、切口感染、出血各 1 例，所有病例均治愈， 无手术死亡。结论腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、出血少、对腹腔器官干扰小、 手术时间短、术后恢复快等优点，但临床仍有一定的并发症发生率，严格掌握手术适应证、 规范手术操作方法、正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管是预防并发症的关键措施。  腹腔镜胆囊切除术(LC)Laparoscopiccholecystectomy，LC))具有损伤小、恢复快等优点。 其微创优势已得到了充分的肯定并成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的“金标准””[1]，近年来 应用日趋广泛，本院近年来采用腹腔镜行胆囊切除术 358 例，取得理想疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料选择本院 20min0min6 年 1 月至 20min0min7 年 12 月收治行腹腔镜胆囊切除术的患者 358 例，男 143 例，女 215 例，年龄 19~75 岁。其中急性胆囊炎 128 例(LC)含急性坏疽性胆 囊炎 23 例)；慢性胆囊炎 20min6 例(LC)含慢性萎缩性胆囊炎 29 例)，伴胆囊结石 176 例；胆囊息 肉样病变 24 例。其中 3 例出现黄疸，合并肝硬化 6 例，老年慢性支气管炎、肺心病 8 例， 脑梗死 5 例，高血压 35 例，糖尿病 30min 例，腹部有手术史者 78 例。 1．2 手术方法本组均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，有下腹部手术史患者于 脐下缘做一长约 1cm 切口建立 C)O2 人工气腹，其余患者均用 Veress 气腹针穿刺造气腹术， 建立 C)O2 人工气腹(LC)压力 10min~14mmHg))。手术采用三孔法或四孔法，患者改头高脚低斜坡 卧位，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。根据病情(LC)手术难易程 度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术或胆囊部分切除术。胆囊管和动脉近端应用两道钛夹， 动脉远端用一道钛夹(LC)胆囊管较粗时，缝合或使用圈套)。将胆囊及散落结石从上腹部穿刺 孔装袋取出，根据术野情况进行冲洗，对于腹腔粘连较重，渗出较多的 26 例患者放腹腔引 流管。 2 结果 本组 358 例 LC) 成功切除胆囊 353 例，手术成功率 98．6%；因胆囊炎症、纤维化并 与周围组织粘连严重及胆囊三角解剖不清中转开腹 5 例，占 1．39%，手术时间 17~160minmin，平均(LC)55．6±5．4)min，术后住院时间 3~6d，平均 3．6d。26 例术后放置腹 腔引流管。4 例发生并发症，其中胆道损伤 1 例，胆漏 1 例，切口感染 1 例，出血 1 例。 所有病例均治愈，无手术死亡病例。 3 讨论 腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、痛苦少、术中出血较少、对腹腔器官干扰小、手 术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，成为目前治疗胆囊良性疾患的“金标准””，但 腹腔镜手术和传统手术观念和操作方法均不一样，由于腹腔镜手术是通过电视显示，从建 立人工气腹到完成手术的全过程，都是间接操作下进行。由于施术者技术水平的差异，胆 囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度、周围组织粘连情况等因素影响，都可能出现 并发症，应引起重视[2]。 腹腔镜胆囊切除术的适应证：强调手术适应证选择的目的在于减少并发症，提高安全 性。①最初开展腹腔镜手术的病例选择，原则是宁严勿宽。尽量选择近期无发作的单纯性 胆囊结石、胆囊息肉样病变、无腹部手术史、没有心肺并发症的病例，待有一定经验、技 术成熟后，适应证逐渐放宽，操作亦有四孔变为三孔;② 本次急性发作时间超过 48h；③术术 前 B 超检查示胆囊壁厚度>4mm，术前病史或 B 超检查考虑为 Mirrizi 综合证；直接行 LC)， 对②、③术项患者也可先保守治疗再择期行 LC)。对于伴胆囊颈结石嵌顿的急性胆囊炎、急性 坏死性胰腺炎的急性胆囊炎、与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎、与胃肠道形成内瘘的 胆囊炎等以开腹胆囊切除术为宜[3]。 明确胆囊三角的解剖结构是 LC) 胆囊切除术中的关键步骤，通常沿胆囊左侧缘与肝总 管之间的纵沟偏胆囊侧切开该三角的腹、背侧浆膜，从而拉大胆囊与肝总管间的距离，达 到安全临界目标的要求。此时三角内的胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管、胆囊动脉、 胆囊动脉分支均清晰可见，处理胆囊管和胆囊动脉在直视下完成。炎症粘连造成胆囊三角 区解剖关系不清时，通常沿胆囊底部开始逐渐向胆囊壶腹处分离，也可逆行切除，尽量避 免在胆囊三角区电凝。胆囊三角无法分离时，可在确认胆囊管的情况下行部分胆囊切除术， 将与胆管粘连紧密的部分胆囊壁留下，胆囊管残端钛夹夹闭。胆囊管有变异时应反复确认， 并在钳夹离断管道前放松牵引，以免牵拉移位致误判后造成损伤[4]。 腹腔镜胆囊切除术具有一定的中转开腹率。中转开腹常见原因为解剖关系不清、胆囊 三角粘连致密、结石嵌顿于胆囊管与胆总管汇合处、术中出血及解剖变异造成误伤等。胆 囊壁厚度、粘连程度、肝脏及胆囊形状是影响 LC) 难度的主要因素，而术者的经验在降低 手术难度及减少并发症方面起重要作用。中转开腹手术并不是 LC) 的失败，而是为了减少 LC) 并发症而采取的最好的措施，同时是对 LC) 技术的完善和补充。 腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、出血少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、 术后恢复快等优点，但临床仍有一定的并发症发生率，严格掌握手术适应证、规范手术操 作方法、正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管是预防并发症的关键措施。 【论文关键词】进展期胃癌;根治术 【论文摘要】目的探讨进展期胃癌 250min 例手术治疗的经验。方法回顾分析我院 1998 年至 20min0min6 年施行手术治疗的进展期胃癌 250min 例临床资料。250min 例中Ⅱ期期 115 例行胃癌标 准”根治(LC)D2)术,ⅢⅢ 期 135 例行胃癌扩大根治(LC)D3)术,Ⅲ135 例中 58 例行全胃切除“P””型空肠襻代 胃 Roux-en-Y 术(LC)P”R),Ⅲ69 例近端胃癌行联合切除术,Ⅲ250min 例中均进行静脉化疗和腹腔内温热 化疗。结果术后 190min 例(LC)82%)随访 1~5 年,ⅢⅡ 期Ⅲ期胃癌行期胃癌行 D2,ⅢD3 术后 1、3、5 年分别为 88．5%、69．4%、45．3%、和 82．1%、55．4%、33．9%。结论进展期胃癌实施胃 癌根治术并术中应用化疗,Ⅲ可以提高术后生存率。 胃癌是常见的恶性肿瘤之一，虽然半个世纪以来，其发生率在部分国家呈下降趋势， 但在我国胃癌发病率和死亡率仍然很高。有调查结果显示，消化系统恶性肿瘤死亡占全部 恶性肿瘤死亡的 63%，而胃癌死亡占消化系统恶性肿瘤死亡的 37%[1]。胃癌组织侵润达肌 层或浆膜层成为进展期胃癌。本院自 1998 年 5 月至 20min0min6 年 1 月实施胃癌标准”根治(LC)D2)术、 胃癌扩大根治(LC)D3)术 250min 例,Ⅲ术中应用静脉化疗和腹腔内温热化疗(LC)IHC)P”),Ⅲ效果满意,Ⅲ现报道 如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 250min 例患者,Ⅲ男性 163 例,Ⅲ女性 87 例,Ⅲ年龄 26~80min 岁,Ⅲ平均 47．5 岁。250min 例中Ⅱ期期胃癌 115 例;Ⅲa 期胃癌 87 例,ⅢⅢb 胃癌 48 例。病理类型:中分化腺癌 119 例,Ⅲ低分化 腺癌 62 例,Ⅲ未分化腺癌 39 例,Ⅲ黏液癌 30min 例。35 例无淋巴结转移,Ⅲ215 例有淋巴结转移。 1．2 治疗方法 115 例Ⅱ期期胃癌行 D2 术,Ⅲ87 例Ⅲ期胃癌行 a 期行 D3 术,Ⅲ其中 58 例行全胃切除“P”” 型空肠襻代胃 Roux-en-Y 术(LC)P”R)，69 例Ⅲ期胃癌行ｂ行行 D3+联合胰体、胰尾、脾脏切除术。250min 例 患者关腹前用 430min 蒸馏水灌洗腹腔，30minmin 后吸净。再用 5-氟脲嘧啶 750min ｍｇ溶入溶入 430min20min0minml 生理盐水，保留腹腔化疗。术中患者均进行常规静脉全身化疗，术后进行常规 全身化疗。 2 结果 术后 190min 例随访 1-5 年，25 例失访。Ⅱ期期、Ⅲ期胃癌行期胃癌进行 D2、D3 后 1、3、5 生存率 分别为 88．5%、64．5%、45．3%、和 82．1%、55．4%、35．1%。250min 例患者手术 后并发症 15 例(LC)6．0min%)，其中左膈下脓肿 2 例，胸腔积液 3 例，腹腔感染 10min 例。其中 4 例术后 9 ｄ发生吻合口漏，再手术后因多脏器功能衰竭死亡。发生吻合口漏，再手术后因多脏器功能衰竭死亡。 3 讨论 3．1 胃癌的诊断胃癌临床早期几乎没有症状，但有以下症状的患者需提高警惕：①中 年以上，无胃病史，出现原因不明的上腹不适、隐痛、食欲减退、消瘦等；②有长期慢性 胃病史，近期加重，经药物治疗症状无明显好转；③术原因不明的贫血黑便，呕血或咖啡样 物；④已确诊有胃溃疡、胃息肉或萎缩性胃炎。有良性病变胃切除史，重新出现胃部症状。 3．2 胃癌手术的必要条件和基本原则 3．2．1 胃癌手术方案的合理性及必要条件①对患者全身状态应有正确的估计，有无 心、肺、肝、肾、功能障碍及血压异常、低蛋白血症、糖尿病等；对老年患者，能否经得 起手术创伤，应做好充分的术前准”备工作，故患者自身条件是手术安全性和根治性的基础； ②病期是设计手术方案的依据；③术肿瘤自身的生物学行为是进行个体化治疗的关键；④医 师的手术技能／围手术期的良好管理是 D2、D3 术得以实施的保证。 3．2．2 胃癌手术的基本原则[2]① 体位适宜，术野开阔，无菌操作，彻底根治；②开 腹后对癌进展状况进行认真观察，如浆膜面浸润情况、淋巴结转移程度及肝、腹膜、卵巢 等有无转移，以决定切除范围;③ 广泛切除胃，防止切端残留癌；④彻底清除胃周各站淋巴 结；⑤尽早阻断胃周围的血行和淋巴回流；⑥避免对病灶的机械刺激；⑦对不能根治的酌 行姑息性手术，以改善症状；⑧重视术中化疗和术后常规全身化疗。 3．3 根治手术[3] 3．3．1 胃癌淋巴结清除术胃癌淋巴结清除术达到绝对根治的标准”是:清除淋巴结转移 的组站数应大于淋巴结转移的组站数(LC)D>N)原则,Ⅲ但由于淋巴结跳跃性转移组站数往往超过 应清除淋巴结组站数,Ⅲ易造成转移淋巴结的残留,Ⅲ使本应绝对治愈的手术成为相对治愈或姑息 性手术。因此对我们对不能判断的 N0min、N1 病例和不能确定识别是否转移的病例,Ⅲ一般行 D2 术,Ⅲ对 N2 行 D3 术。临床医生应根据淋巴结跳跃性转移的临床病理特点,Ⅲ扩大淋巴结清除 范围,Ⅲ提高胃癌根治手术的生存率。 3．2．3 全胃切除及联合脏器切除对 AM 区、M 区,ⅢMC) 区胃癌患者和第三站 N0min⑧pp、 ⑩淋巴肿大者及肿瘤侵出浆膜及胰腺尾粘连者淋巴肿大者及肿瘤侵出浆膜及胰腺尾粘连者,Ⅲ进行 D3 和脾腺体、胰尾联合切除术。对侵 及腺头者,Ⅲ无法进行 D3 术联合胰十二指肠切除者,Ⅲ可用电刀将胃肿瘤从胰腺被膜上剔除,Ⅲ并将 被膜面电凝,Ⅲ局部热疗使残留瘤细胞死亡,Ⅲ并防止胰瘘。 3．4 重视术中化疗和术后化疗胃癌根治手术必须充分地切除原发癌肿,Ⅲ彻底清除胃周 淋巴结,Ⅲ完全杀灭腹部脱落癌细胞。近 20min 年临床应用表明,Ⅲ术后化疗能有效的杀灭腹腔内游 离的肿瘤细胞和微小癌转移灶,Ⅲ预防肿瘤复发,Ⅲ提高术后生存率。 【论文关键词】脐带绕颈；胎儿窘迫；新生儿窒息；分娩方式 【论文摘要】目的探讨足月妊娠脐带绕颈在产程中导致胎儿窘迫、新生儿窒息的发生 率，选择合适的分娩分式。方法住院分娩 40min0min 例脐带绕颈孕妇为观察组，同期抽取住院分 娩的无脐带绕颈的孕妇 50min0min 例为对照组，分析比较两组孕妇胎儿窘迫、新生儿窒息的发生 率、脐带绕颈周数与胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率以及孕妇的分娩方式。结果观察组胎 儿窘迫、新生儿窒息的发生率明显高于对照组(LC)P”<0min．0min5)；脐带绕颈 1 周观察组与对照组比 较剖宫产率差异无统计学意义(LC)P”>0min．0min5)；脐带绕颈 2~3 周观察组与对照组比较其剖宫产 率明显升高(LC)P”<0min．0min5)。结论脐带绕颈 1 周者，可鼓励孕妇自然分娩，必要时行剖宫产。脐 带绕颈 2~3 周者，建议孕妇剖宫产分娩。 脐带缠绕 90min%为脐带绕颈，以绕颈 1 周居多，占分娩总数 20min%左右[1]。脐带绕颈是引 起胎儿窘迫、新生儿窒息的主要原因之一，而新生儿窒息是新生儿死亡、脑瘫和智力障碍 的主要原因之一，对于脐带绕颈在产程中如何处理及选择何种分娩方式是非常重要的，适 当的分娩方式将有助于降低新生儿窒息发生率及伤残率。回顾分析 20min0min1 年 1 月至 20min0min6 年 6 月在院分娩的脐带绕颈的孕妇 40min0min 例，现报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料住院分娩的脐带绕颈孕妇 40min0min 例为观察组，同期抽取住院分娩的无脐带 绕颈孕妇 50min0min 例为对照组，两组病例孕周均为 37~42 周，年龄 20min~34 岁，平均 27 岁，除 观察组脐带绕颈外，均无其它妊娠高危因素，40min0min 例中脐带绕颈 1 周者 294 例，脐带绕颈 2~3 周者 10min6 例。 1．2 方法对观察组和对照组病例产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发生率进行对比；脐带 绕颈周数与胎儿窘迫、新生儿窒息发生率进行对比；孕妇的分娩方式进行对比。 1．3 统计学处理所得数据采用 t 检验和 χ2 检验分析。 2 结果 2．1 两组孕妇胎儿窘迫、新生儿窒息发生率在产程中对照组胎儿窘迫发生为 36 例 (LC)7．20min%)，新生儿窒息发生为 11 例(LC)2．20min%)。观察组胎儿窘迫发生为 10min6 例 (LC)26．50min%)，新生儿窒息发生为 46 例(LC)11．50min%)。以上结果表明，观察组胎儿窘迫发生率、 新生儿窒息发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(LC)P”<0min．0min5)。 2．2 脐带绕颈周数与胎儿窘迫、新生儿窒息发生率对照组无脐带绕颈者在产程中胎儿 窘迫、新生儿窒息发生分别为 36 例(LC)7．20min%)、11 例(LC)2．20min%)。观察组 294 例脐带绕颈 1 周者在产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发生例数(LC)%)分别为 35 例(LC)11．90min%)、15 例 (LC)5．10min%)；10min6 例脐带绕颈 2~3 周者在产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发生分别为 71 例 (LC)66．98%)、31 例(LC)29．25%)。观察组脐带绕颈 1 周者在产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发 生率与对照组比较差异无统计学意义(LC)P”>0min．0min5)；脐带绕颈 2~3 周者在产程中胎儿窘迫、 新生儿窒息发生率与对照组比较差异有统计学意义(LC)P”<0min．0min5)，脐带绕颈 2~3 周者在产程 中胎儿窘迫、新生儿窒息发生率与脐绕颈 1 周者比较差异有统计学意义(LC)P”<0min．0min5)。 2．3 两组孕妇分娩方式对照组无脐带绕颈者阴道分娩、剖宫产、产钳助产分别为 363 例(LC)72．60min%)、135 例(LC)27．0min0min%)、2 例(LC)0min．40min%)。观察组脐绕颈 1 周者阴道分娩、剖宫产、 产钳助产分别为 20min3 例(LC)69．0min5%)、90min 例(LC)30min．61%)、1 例(LC)0min．34%)；脐带绕颈 2~3 周者 阴道分娩、剖宫产、产钳助产分别为 33 例(LC)31．13%)、72 例(LC)67．92%)、1 例(LC)0min．94%)。 以上结果表明，观察组脐带绕颈 1 周阴道分娩率、剖宫产率、产钳助产率与对照组比较差 异无统计学意义(LC)P”>0min．0min5)；脐带绕颈 2~3 周者阴道分娩率、剖宫产率与对照组比较差异 有统计学意义(LC)P”<0min．0min5)，产钳助产率差异无统计学意义(LC)P”>0min．0min5)。 3 讨论 脐带异常是新生儿窒息的首位原因，据报道约 22%新生儿窒息，25%重度新生儿窒息， 20min%新生儿死亡是由脐带因素引起，脐带因素中最常见的是脐带绕颈，约占 97．28%[2]， 另有报道，胎儿窘迫羊水粪染者中伴有妊娠高危因素占 60min．8%，其中以脐带原因最常见， 占 28．29%[3]。本组资料显示，脐带绕颈胎儿窘迫发生率为 26．50min%，新生儿窒息发生 率为 11．50min%。而脐带绕颈 2~3 周者胎儿窘迫发生率和新生儿窒息发生率均明显高于无脐 带绕颈者。因为脐带绕颈在分娩过程中可致脐带相对性过短，阻碍胎儿下降，引起滞产， 脐带被牵拉过紧，使胎儿血循环受阻而出现胎儿窘迫、新生儿窒息。 脐带绕颈是产科常见并发症，发病率为 20min%~25%[4]，所以，脐带绕颈在产程中如何 处理及选择何种分娩方式是非常重要的，产程中的正确处理及恰当的分娩方式有助于降低 新生儿窒息发生率及伤残率。 对 B 超检查出脐带绕颈的孕妇要高度重视，在妊娠期要定期做产前检查，向孕妇及家 属讲明脐带绕颈的危险性，指导孕妇自测胎动，一旦胎动异常应及时就诊。对于脐带绕颈 2~3 周的孕妇：孕周≥37 周后，可住院观察，依照 B 超检查胎盘成熟度、胎儿大小、羊水 情况，每天行胎心监护了解胎儿宫内情况，根据孕妇情况适时结束分娩；左侧卧位，减轻 子宫对腹主动脉、下腔静脉及脐带压迫；吸氧，通过提高母体的血氧含量改善胎儿的血氧 供应；药物：静脉滴注维生素 C) 可以改善缺氧，使毛细血管的通透性和脆性提高应激能力。 本组资料显示，观察组脐带绕颈 1 周者在产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发生率、剖宫产率 与对照组比较差异无统计学意义；脐带绕颈 2~3 周者在产程中胎儿窘迫、新生儿窒息发生 率、剖宫产率与对照组比较有明显差异。 脐带绕颈分娩方式的选择：对于脐带绕颈 1 周无其他妊娠高危因素者，鼓励孕妇阴道 分娩，因脐带绕颈 1 周大多可经阴道顺利分娩，但产程中一定要严密观察胎心情况、先露 下降情况，不强行助产，适时剖宫产。同时告知孕妇及家属在分娩过程中可能发生的情况， 如胎儿窘迫、胎先露下降受阻等，做好随时可能手术的思想准”备，一旦有异常情况可及时 进行手术分娩。对于脐带绕颈 2~3 周者，由于阴道分娩胎儿窘迫、新生儿窒息发生率较高， 胎儿高度危险，建议剖宫产结束分娩。据有关文献报道，20min0min0min 年起，脐带绕颈已出现在剖 宫产指征中[5]。本组脐带绕颈 2~3 周者，剖宫产率为 67．92%。对于脐带绕颈在产程过程 中出现胎儿窘迫或先露下降受阻，助产士一定要慎重，如果不能准”确把握助产时机，助产 不仅不能改善病情，反而对胎儿伤害更大。作者认为，如出现胎儿窘迫较早(LC)未临产或第一 产程)，经治疗效果不佳，短时不能经阴道分娩者，不宜盲目观察等待，因为随着产程进展，