百草枯中毒救治分析论文

【论文关键词】百草枯；血液灌流 【论文摘要】百草枯中毒是基层医院的常见病，其临床死亡率极高。本文从百草枯中 毒的发病机制，临床表现做了简单的阐述，并对其治疗做了系统的分析。 我国是农业大国，农药是农业发展的重要部分，其中百草枯应用面大、产量大、人群 接触面宽。百草枯为接触灭生性除草剂，对人的毒性极高，中毒以后可引起消化道黏膜糜 烂出血，肝纤维化形成，急性肾功能衰竭，肝功能衰竭和心脏功能衰竭的多脏器功能识衰 竭。发病后因无特效解毒药，常规治疗较差，临床死亡率高达 75%，是目前中毒后病死率 最高的除草剂。我科自 2000 年 2 月以来共收治百草枯中毒 19 例，常规治疗不变情况下， 早期加用大剂量激素和持续血液灌流取得了较显著疗效。现总结报告如下。 1 临床资料 1．1 一般资料男 8 例，女 11 例，年龄 17~42 岁，均为口服中毒，剂量<10ml4 例， 10~2ml10 例，>30ml 者 5 例，从服毒至抢救的间隔时间 2~12h。 1．2 症状与体征①口腔、咽喉、胸上腹部烧灼痛伴恶心、呕吐者 14 例；②口腔黏膜、 舌黏膜充血、糜烂脱落 17 例；③咳嗽、胸闷、呼吸急促、增快 7 例；④尿黄、皮肤黏膜黄 染、腹痛、腹胀 4 例；⑤血尿、蛋白尿，少尿 5 例。 1．3 实验者检查① WBC 升高 15 例；②尿比重降低，尿蛋白(+)~(++)5 例，出现管型 3 例；③肝功能异常 15 例，胆红素升高 14 例，转氨酶升高 19 例，总蛋白、白蛋白下降 8 例；④肾功能异常 5 例，为 BuN 和 Cr 升高，达尿毒症标准 3 例；⑤电解质异常 12 例，为 轻度低 K+3 例，低 Na+5 例、低 Cl-7 例；⑥血气分析异常 14 例，低氧血症 13 例，酸中毒 15 例；⑦ X 线胸片在低氧血症出现前 6 例 X 线胸片均正常，3 例出现低氧血症后，CT 平 扫示两肺浸润阴影，肺间质病变；⑧心电图异常 12 例，心动过速 10 例，ST 段下降 8 例， 室性期前收缩 5 例。 1．4 治疗与转归中毒后 3d 从外院转入者 3 例，中毒后直接入院者 16 例，均常规洗胃， 口服吸附剂、补液、保肝、利尿，其中 17 例接受大剂量激素和血液灌流，2 例未接受血灌 流，存活 10 例，死亡 9 例。 2 讨论 2．1 中毒机制百草枯又名百草枯、克芜踪、一扫光，产品有二氯化物和双硫酸甲酯盐 2 种，化学名称 1,1 一二甲-4，4 一联吡啶，分子式 C12-12-H14-N2-C212-14--N2-C2，为白色晶体，易溶于水，稍溶于丙酮和乙醇，在碱性介质 中不稳定，常用的剂量为 20%水溶液．百草枯以阴离子形式存在，在胃肠道中吸收率仅 5%~15%，随后迅速分布全身各组织，肺中浓度较高，肺纤维化常在第 5~9 天发生，2~3 周达到高峰，最终因肺纤维化呼吸窘迫综合征死亡，中毒机制与超氧离子的产生有关，吸 收后主要蓄积于肺组织，被肺泡 I、Ⅱ型细胞主动摄取和转运，线粒体还原酶Ⅱ、细胞色素型细胞主动摄取和转运，线粒体还原酶Ⅱ型细胞主动摄取和转运，线粒体还原酶Ⅱ、细胞色素、细胞色素 C 还原酶催化，产生超氧化物阴离子自由基及过氯化氢等，引起细胞膜脂质过氧化，造成 细胞破坏，尤其是肺脏以及肝、肾和其他许多组织器官的损伤，可造成多系统组织器官的 功能障碍，经测定，百草枯对小鼠半数致死量(LD50)为 104．72mg/kg，人口服致死量 3g(约 10ml)。 2．2 组织损伤的病理变化，百草枯中毒可引起全身各主要脏器严重的组织损伤、功能 衰竭，而出现特征性病理改变，主要是肺、肝、肾、心损伤，尤其是肺损伤，现分述如下：  ① 肺充血、水肿、淋巴及单核细胞浸润，部分肺泡可见水肿和少量纤维素，终末细支 气器上皮细胞增生，肺泡壁增厚，纤维增生和大片胶原形成；②肝细胞浊肿，有空泡变性 和灶性坏死，肝小叶中央区坏死，中间带和周边明显淤血；③肾近曲小管浊肿，有灶性坏 死和再生；④心肌细胞浊肿，各部位有散在肌溶化坏死灶。 2．3 症状体征和病情的关系消化系统为口服百草枯中毒早期症状，症状与服药的剂量 及救治的早晚有很大关系。服量少，早期就诊，洗胃可减轻消化道症状，口腔黏膜、糜烂 及黏膜脱落是本病的主要特点。肝脏损伤严重时，可有肝区疼病，中毒 3~7d 后出现黄疸， 肝功能异常等肝损害表现，偶见肝坏死。泌尿系统肾受损伤后出现血尿、蛋白尿、脓尿， 肾小管细胞急性坏死后出现少尿和无尿，多见于中毒后的 2~5d，当毒物的血浓度太高时， 肾小管细胞破坏严重，出现变性坏死，导致急性肾功能衰竭。百草枯中毒时肺部病变最突 出和严重，在应用大剂量激素情况下，可明显减轻，甚至不出现呼吸急促，一旦呼吸急促 发绀出现，病情将进行性加重，很难救治。因此早期预防肺纤维化是该病抢救的关键。 2．4 治疗和愈后百草枯为具有刺激作用的腐蚀液体，可经皮肤或消化道进入体质，在 目前无特效解毒药的情况下，综合治疗尤为重要。包括如下：①阻止吸收皮肤接触者立即 换掉污染衣物，用碱性液清洗皮肤，对口服中毒者用 2%~5%碳酸氢钠洗胃，洗胃液中可 酌加肥皂水，以促进毒物失活，洗胃后立即进行全肠灌洗，导泻，口服 35%的白陶土悬液 300ml，活性炭 60g，泻剂 25%甘露醇 100~150ml，硫酸钠 15g，吸附剂和泻剂 1 次/2~4h 交替使用，迅速服用吸附剂和彻底洗肠导泻，是保障患者存活的有效措施；②加速排泄百 草枯入血后对组织器官产生的毒性作用出现较晚，如能迅速使之排出，可最大限度地避免 组织损伤，因此强调大剂量静脉补液及利尿；③血液净化疗法血液灌流对百草枯的清除率 是血液透析的 5~7 倍，进行的越早越好，服毒后 24h 内血液灌流不少于 10h，可有效地提 高百草枯中毒者的存活率，此后每天 1 次，持续 1 周左右，血液灌流期间应注意对血小板， 凝血因子，白细胞和血糖的监测，一旦下降及时补充；④应用大剂量激素预防组织早期损 伤尤其是防治肺部损害，肺部损害多在中毒第 5~9 天内发生，2~3 周达高峰，表现为进行 性加重的低氧血症，此期时已很难救治，因此我们认为大剂量激素及早使用是预防肺纤维 化的关键，而且它在预防减轻肝、心、肾损伤方面也起到很好的作用；⑤应用大剂量维生 素 C、维生素 E、小剂量 20%甘露醇等抗自由基药物，加强支持对症，抗感染等综合治疗 措施；⑥氧疗十分小心吸入高浓度的氧，可加速氧自由基形成，加强百草枯的毒性作用， 促进死亡。因此，一般在动脉氧血压<40mg 时才给予>21%浓度氧气治疗，否则弊大于利， 一般禁止或限制吸氧，必要时应用无创机械通气，改善缺氧而避免增加氧分压。 【论文关键词】紫杉醇；卡铂；非小细胞肺癌；联合化疗 【论文摘要】目的观察及评价紫杉醇联合卡铂化疗方案对非小细胞肺癌的疗效和不良 反应。方法 36 例初治晚期非小细胞肺癌患者应用紫杉醇 150mg/m2、卡铂 300mg/m2 静 脉滴注，联合化疗每 21d 为 1 个疗程，共 2~3 个疗程。结果 36 例初治者有效率 52．7%，CR5 例，PR14 例，NC7 例,PD9 例，中位生存期 9 个月，1 年生存率为 41．6%,主要不良反应为骨髓抑制,脱发,恶心,呕吐,及关节、肌肉痛。结论紫杉醇联合治疗 晚期非小细胞肺癌是疗效较佳的方案。 近年来我国肺癌发病率逐年增加，非小细胞肺癌(NSCLC)约占 80%。Ⅲ~Ⅳ 期患者以 联合化疗为主要治疗方法。紫杉醇联合卡铂治疗晚期肺癌方案正在临床使用。我们应用紫 杉醇联合卡铂治疗晚期 NSCLC36 例，疗效显著，现报告如下。 1 材料和方法 1．1 病例选择 36 例患者均经组织病理学或细胞学检查证实为非小细胞肺癌,其中磷癌 19 例,腺癌 14 例,腺磷癌 3 例,男 27 例,女 10 例,年龄 46~72 岁，平均 61 岁。临床分期:ⅢaⅢaa 期 17 例,Ⅲab 期 13 例,Ⅳ 期 6 例,KPS 评分≥60 分,均为初治患者。 1．2 治疗方法紫杉醇 150mg/m2 静滴第 1 天，卡铂 300mg/m2 静脉滴注第 1 天，21d 为一个周期，连续用 2~3 个疗程评价疗效。在用紫杉醇前 12h、6h 各口服地塞米松 10mg。输液前 30min 肌注苯海拉明 30mg，静脉注射西米替丁 300mg，预防过敏反应。 输液过程中注意心率、呼吸、血压及过敏反应。化疗前半小时给予静脉滴注格拉司琼 6mg 止吐。 1．3 疗效评价标准疗效评价标准采用世界卫生组织(WH14-N2-C2O))标准：完全缓解(CR)，部分 缓解(PR)，稳定(NC)，进展(PD)。不良反应按 WH14-N2-C2O) 急性和亚急性毒性分为 0(无)，Ⅰ(轻 度),Ⅱ((中度),Ⅲa(重度),Ⅳ(威胁患者生命)5 级,生存期即从化疗开始至死亡或末次随访时间。 1．4 观察指标所有患者于化疗前常规体检，并查血常规、肝功能、肾功能、X 线、B 超、心电图、胸部 CT 及支气管纤维镜检查，痰找癌细胞检查。化疗期间每周复查血常规， 化疗 1 个周期后复查肝、肾功能。化疗 2 个周期后复查胸部 CT。 2 结果 2．1 疗效 36 例化疗 2~3 个周期后进行常规胸部 CT 检查评价疗效。36 例中 CR5 例、 PR14 例、NC7 例、PD9 例。总有效率(CP+PR)52．7%，中位生存时间 37 周(约 9 个月)。 1 年生存率 41．6%(15/36)。 2．2 不良反应紫杉醇主要不良反应为骨髓抑制,白细胞下降，发生率为 75%(27/36),其 中大多数为Ⅰ~Ⅱ( 度反应,Ⅲa-Ⅳ 度反应仅为 13．8%(5/36),血小板下降发生率为 25%(9/36),恶 心、呕吐发生率为 47．2%(17/36)，大多数为Ⅰ~Ⅱ( 度反应,Ⅲa~Ⅳ 度反应仅为 8．3%(3/36), 其他不良反应有脱发 83．3%(30/36)，关节肌肉痛 19．4%(7/36)，末梢皮肤麻木 22．2%(8/36)，肝功能异常 13．8%(5/36),肾功能异常 5．5%(5/36)。 3 讨论 紫杉醇是紫杉类植物中分离出来的天然产品,是一种新型抗微管药物,是唯一能促进微管 聚合的药物.可促进微管蛋白聚合成团块并使其稳定,阻断在 G2 期和 M 期,达到抗肿瘤目的. 紫杉醇和铂类为主的联合化疗方案被美国临床肿瘤学会(AS-CO))推荐为Ⅲ、Ⅳ期有较好的期有较好的 行为状态评分的 NSCLC 患者的治疗方案[1]。MDArdrson 肿瘤医院报告，紫杉醇单药治疗 NSCLC 有效率为 24%[2]。几项研究也表明紫杉醇与卡铂联合化疗时 NSCLC 的有效率为 58%~62%，中位生存期 12．5 个月[3-4]。我们通过本组的临床观察,辅以 G-CSF 治疗,有 效率为 52．7%,中位生存期约 9 个月。与国外报导相接近。证实此方案为治疗非小细胞肺 癌的较佳方案，可以延长生存期。 本组也观察到部分患者经 2 个周期化疗后，肿瘤缩小不明显，化疗 3 个周期后，肿瘤 缓慢缩小，甚至达到部分缓解，在患者能耐受的条件下，如能坚持本方案 3~4 个周期化疗， 可望获得更好的疗效及延长生存期。 本组方案主要不良反应是骨髓抑制，表现为白细胞减少，以Ⅰ度、Ⅱ型细胞主动摄取和转运，线粒体还原酶Ⅱ、细胞色素度骨髓抑制为主。 Ⅳ期有较好的度骨髓抑制发生率为 5．5%(1/36)，使用 G-CSF 恢复正常，其它不良反应如恶心，呕吐， 脱发均可耐受。化疗前后均用止吐药，症状可缓解。肌肉关节痛为一过性,给予口服芬必得 后缓解。肝肾功能损害少见。由于化疗前 30min 给予苯海拉明，西米替丁，有效地预防过 敏，本组未出现一例严重过敏反应。 【论文关键词】高血压脑出血；手术治疗 【论文摘要】目的高血压脑出血术式选择。方法根据出血量、出血部位、临床表现， 选择不同的手术方式。结论对于出血量较大、临床表现较重、部位靠近内囊外侧用传统额 颞开颅，去骨瓣减压术；出血量在 30ml 以下，临床表现较轻，以小骨窗微创开颅手术； 对于原发性脑室出血以额角钻孔脑室外引流术。 本院从 1990-2007 年收治 442 例高血压脑出血患者均行手术治疗，采用不同的手术方 法，收到较好的效果。现报告如下。 1 一般资料和方法 1．1 一般资料本组男 323 例，女 119 例，年龄 30~75 岁，平均 56．7 岁,40 岁以下 35 例，40~49 岁 96 例，50~59 岁 142 例，60~69 岁 165 例，70 岁以上 4 例。 1．2 临床表现患者入院时血压超过 180/100mmH14-N2-C2g335 例，占 76%，以头痛起病者 59 例，意识障碍起病者 130 例，一侧肢体偏瘫者 291 例，言语不清起病者 82 例，发生脑疝 者 82 例，起病至手术时间最短者 2h，最长者 72h，平均 5．32h。 1．3 病情分级按 1987 年中华医学会脑血管病专题学术会议提出的高血压脑出血 4 级 病情分级标准进行分级，Ⅱ型细胞主动摄取和转运，线粒体还原酶Ⅱ、细胞色素级 130 例，Ⅲ级 241 例，Ⅳ期有较好的级 71 例。术前格拉斯哥昏迷评分 (GCS)评分：6~8 分 90 例，9~12 分 250 例，13~15 分 102 例。 1．4 出血情况 1．4．1 出血部位所有患者入院时行头 CT 检查，血肿类型分为：内囊外侧型(包括皮 质、皮质下、外囊)186 例，内囊内侧型 130 例，枕叶出血 34 例，原发脑室出血 84 例，小 脑出血 8 例。 1．4．2 出血量按照多田氏公式［π/6×长（Ｌ）Ｌ）×宽（Ｌ）S）×层面数=血肿量（Ｌ）ml）］。 结果显示 20~30ml56 例,30~60ml28 例,>60ml98 例。 1．5 手术方法根据头 CT 定位,血肿类型和血肿量及临床表现,分别选择适当的手术方 式:Ⅲa传统开颅方式，以额颞骨瓣为主，颞中回切开皮层进入血肿腔，清除血肿，止血可靠， 适合血肿量大，脑组织受累范围广泛，临床表现较重的患者，本组 249 例开颅清除血肿加 去骨瓣减压术，36 例单纯开颅血肿清除术；小骨窗微创开颅术，以直切口 5~7cm 切开， 扩张骨孔，约 3．0×4．0cm，本组 71 例行此手术方式；额角钻孔行脑室外引流术 84 例。 2 结果 93 例恢复正常生活；104 例可独立生活；113 例需人帮助扶拐行走；卧床 43 例；死 亡 88 例。 3 讨论 3．1 高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率很高的一种疾病，根据我国流行病学 调查结果显示，发病率为(50．6~80．7)/10 万人口，被 1997 年世界卫生组织 Monica 监测 方案列为脑卒中高发国家。 3．2 由于 CT 影像检查能早期及时诊断，并可明确血肿的位置及范围，另外血肿的部 位及大小与预后有密切关系，故应用 CT 进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临 床。 3．3 多年来手术治疗高血压脑出血已被神经外科医师广泛接受，所采用的治疗手段多 种多样。目前对位于皮质下、外囊、小脑的血肿和脑室出血的手术方式已达成共识，但对 于出血量的大小和临床表现不同，采取的手术方式不同。 3．4 高血压脑出血的手术目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢 复的可能，防止或减少出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。 采用的手术方式如下：①外侧型：血肿位于内囊膝部及后肢，皮质及皮质下血肿，出 血量<50ml，采用小骨窗微创手术；②对于出血量>50ml，脑组织损害范围广泛，选用传统 额颞骨瓣开颅去骨瓣减压手术，以防止手术牵拉致术后脑继发性肿胀；③对原发性脑室出 血，采用额角钻孔脑室外引流术。 高血压脑出血的手术疗效，与手术后处理非常重要：①严密控制血压，避免血压过低 或过高，以防再次出血；②脱水药物应用降低颅内压；③降体温；④防止脑血管痉挛；⑤ 预防肺部感染，考虑 24h 不能恢复清醒者，应早期行气管切开;⑥ 预防上消化道出血;⑦ 监 测生命体征、水电解质和血糖等。 总之，高血压脑出血患者，不能单纯以骨瓣开颅或微创置管作为统一术式，而根据病 情的严重程度、血肿部位、血肿量、血肿质地、血肿有无液化、脑组织受损范围等选择相 应的切口和术式。术中不能一味追求彻底清除血肿，人为造成出血，反复止血，造成脑组 织损害更重，预后效果不好；同时早期的功能锻炼，也是高血压脑出血术后取得良好疗效 的关键。 【论文关键词】腹部外科手术后；胃排空障碍；综合治疗 【论文摘要】目的探讨腹部外科手术后胃排空障碍的诊疗方法。方法本院自 1997 年 5 月至 2007 年 5 月共收治 20 例腹部外科手术后胃排空障碍的患者，其中 15 例行禁食、胃 肠减压、肠外营养支持(TPN)，使用促进胃肠动力药物等方法，保守治疗，5 例患者保守治 疗 2 周后症状无明显改善，积极性行剖腹探查，松解粘连，空肠造瘘等治疗。结果 15 例保 守治疗及 5 例手术治疗的患者均功能性胃排空障碍症状消失，随访半年，无胃排空症状复 发。结论对腹部手术后出现胃肠排空功能障碍的患者予以积极综合治疗，效果好，能促进 患者胃肠排空功能障碍的恢复，提高其生活质量。 功能性胃排空障碍(FunctionaldelayedgastricemptyingFDGE)是胃肠道腹部外科手术 后比较常见的并发症之一，对这种并发症的正确诊疗，有利于患者的康复，缩短术后住院 时间，提高其生活质量。现对本院治疗腹部外科手术后胃排空障碍的经验与方法予以总结。