乳腺癌预防分析论文

【论文关键词】乳腺癌；预防 【论文摘要】乳腺癌发病率逐年增高，一级预防是重点，主要复习乳腺癌的预防措施， 包括基因检测、饮食调控、改变生活方式及化学药物预防，如三苯氧胺、雷洛昔芬、芳香 化酶抑制剂和灭活剂等。 乳腺癌是一种常见的肿瘤，发病率占全身各种恶性肿瘤的 7%~10%，在女性一生中患 乳腺癌的可能性约为 10%，是女性目前发病率最高的恶性肿瘤，从发展趋势来看，20 世纪 以来乳腺癌的发病率在全世界各国均是上升趋势。流行病学调查发现，中国妇女发病的高 峰年龄较美国提前 10 年，发病年龄提前这一特点无疑将对社会生产力及家庭造成更大的危 害[1]。根据流行病病因学的特点乳腺癌最合理最有希望的应是预防。一级预防是去除已经 确定的危险因素，二级预防是及早诊治乳腺癌，重点应放在一级预防。 1 基因检测 检测易感基因可以增加对乳腺癌发病机理的认识，并提供更多的预防措施。BRCA1 或 2 是乳腺癌的易感基因，其具有肿瘤抑制基因的许多特点，当突变型等位基因伴有野生型 同类等位基因丢失或者灭活时，肿瘤就产生了。在亲属中有乳腺癌病史者，将增加患乳腺 癌的相对危险度，特别是在一级直系亲属中(母亲、女儿、妹妹)有 1 人或者 1 人以上患乳 腺癌者，乳腺癌的发生率可增加 1~3 倍。因此对具有 BCRA1 或 2 阳性的家族史患者要进 一步随访检查，必要时实与手术可能会减少乳腺癌的发生[2]。 2 合理饮食及良好的生活方式 流行病学研究发现乳腺癌的死亡率与地区人群的人均年脂肪含量关系密切，高脂饮食 可使乳腺癌的发病率增加。在一项研究中,研究者将绝经期前摄入蔬菜和纤维最多的妇女与 那些摄入最少的妇女作比较,结果发现前者患乳腺癌的可能性仅为后者的一半。研究还发现, 饮食红色肉如牛、羊肉等对乳腺癌的发病有促进作用,水果、蔬菜类等低脂肪高纤维食品,由 于能降低血中雌激素的水平,所以具有预防乳腺癌的作用。因此要使饮食结构合理化，如减 少热量的摄入，降低脂肪的摄入，多食蔬菜、水果等高纤维素的食物及富含维生素 A 的食 物，均有利于预防乳腺癌的发生。 超重、肥胖及成年期体重变化对乳腺癌尤其是绝经后乳腺癌的发生有显著影响，目前 认为这种联系机制与游离雌激素水平有关。据研究上身肥胖者以脂肪细胞肥大为主,下身肥 胖则以脂肪细胞数目的增多为主，前者易于减重而后者相对较难。超重和肥胖是可以通过 改变生活方式加以控制的，因此通过控制体质量及体育活动,可有效地减少腹部脂肪而控制 上身肥胖,控制成年期过度增重,从而有效地预防乳腺癌的发生[3]。 有调查显示，年轻时爱运动的女性中年以后较少患乳腺癌，与不运动的女性相比，适 当有规律的运动可使乳腺癌的患病减少一半。此外饮酒也是危险因素之一，饮酒的妇女患 乳腺癌的危险性很高，而这种危险性同饮酒量直接有关。还有许多研究显示吸烟妇女患乳 腺癌的危险明显高于不吸烟的妇女，有报道在吸烟妇女非哺乳期的乳液中存在诱发乳腺癌 辅助物质。因此戒烟、戒酒、适当运动等均有利于降低乳腺癌的发病。同时乳腺癌还与内 分泌紊乱、月经失调相关，而哺乳是保护因素，所以要积极倡导母乳喂养[4]。 3 化学药物预防 化学药物预防是指应用天然的或合成的化学制剂以抑制癌前病变转化成浸润性癌。其 基本概念是根据肿瘤侵袭前期可逆性的理论，如选择性雌激素受体调控剂(SERM))三苯氧 胺。雷洛昔芬(raloxifene)是第二个 SERM)。芳香化酶抑制剂和灭活剂,环氧合酶(COX)2)2 抑 制剂和黄体素激素同类物的应用尚未成熟。视黄醇的作用有限,但不良反应可耐受[5]。 3．1 三苯氧胺三苯氧胺是一种人工合成的非甾类抗雌激素制剂,竞争性抑制雌激素结 合而阻断雌激素受体,已普遍用于浸润性和非浸润性乳腺癌的辅助治疗,也用于晚期乳腺癌的 治疗。国家外科辅助乳腺和肠道计划(NSABP)1998)1998 年首先报道了 BCP)1998T(BreastCancerP)1998reventionTrial)结果：三苯氧胺可降低 50%非浸润性乳腺癌和 49% 浸润性乳腺癌的发生率,其作用是由于治疗小隐灶癌的结果但真正的预防作用尚不清楚[6]。 经过 7 年的追踪随访于 2005 年报道了新的研究结果：接受三苯氧胺的妇女在 7 年受试过程 中,乳腺癌的发生率相对恒定且停药 2 年内其发生率也不会发生改变，更进一步证实了三苯 氧胺在降低绝经前后高危妇女的乳腺癌发生率方面有明显的作用[7]。 3．2 雷洛昔芬雷洛昔芬也是一种选择性雌激素受体(ER)调节剂,它在乳腺和子宫内膜 内与雌激素受体结合而阻断竞争性雌激素诱发的 DNA 转录,最终阻止雌激素刺激乳腺癌生 长的作用,但仍发挥对骨、凝血等有益的雌激素作用。M)ORE 是美国一项多中心的随机双盲 对照试验，结果显示服用雷洛昔芬乳腺癌发生率降低 76%(P)1998=0．001)，90%降低发生在雌 激素受体阳性患者[5]。继 M)ORE 试验后的后续试验 CORE 试验，共涉及了 5213 例曾参与 M)ORE 试验的妇女，结果显示雷洛昔芬分别降低了 59%和 66%的 4 年总侵入性乳癌率和 ER 阳性乳癌侵入率，而对 ER 阴性乳癌似乎没有影响。结合 2 个试验的结果雷洛昔芬分别 降低了 66%和 76%的总乳癌和 ER 阳性侵入乳癌风险。但此药增加了血栓栓死的风险[8]。 目前还没有将雷洛昔芬作为乳腺癌化学预防常规使用药物的足够证据。 3．3 芳香化酶抑制剂和灭活剂在绝经后芳香化酶主要来自周围组织,尤其是脂肪,也存 于乳腺癌组织内,可能与乳腺癌增殖率增快有关。芳香化酶抑制剂结合至该酶的活性部位而 防止其雌激素合成,故具有预防乳腺癌的功能。ATAC 试验 (anastrazole,tamoxifenaloneandcombinedtrial)发现阿那曲唑组中对侧新发乳腺癌率有显著 下降,约 58%(Rr=0．42,95%CI=0．22~0．79)[9]。M)A17 试验是在绝经后早期乳腺癌患者 结束 5 年的三苯氧胺治疗后,对照继续使用来曲唑与安慰剂对患者的无病生存率的研究。经 过 30 个月的随访,发现使用来曲唑的妇女无病生存率显著提高,危险性比 (HR)=0．57,95%CI=0．43~0．75,P)1998=0．00008。对侧乳腺新发癌显著下降(相对降低约 46%)[10]。IES 试验主要研究在绝经后妇女应用三苯氧胺 2~3 年后,转为应用依西美坦 (exemstane)治疗,结果显示依西美坦可显著降低对侧乳癌发生的风险 (Hr=0．44,95%CI=0．20~0．98,P)1998=0．04)[11]。最新开发的芳香酶抑制在治疗乳腺中所 表现出优越的耐受性和有效性，使得其有可能成为一种更有力的乳腺癌预防药物[7]。 3．4 维生素 A 类化合物维生素 A 类化合物是典型的诱导分化剂，广泛应用于临床治疗。 维生素 A 即可调节正常上皮细胞的生长和分化也可调节多种肿瘤细胞的分化、抑制其生长、 诱导肿瘤细胞凋亡。4hP)1998R 试验结果显示 4hP)1998R(新维 A 类化合物)对于二次原发癌的发生率 无明显影响，但是对于绝经期前妇女可能减少对侧乳腺癌的发生[12]。视黄醇是维生素 A 的天然或合成同类物,在临床前试验被证实具有抗肿瘤作用,积累在乳腺组织内而发挥其促进 细胞凋亡的作用。视黄醇与三苯氧胺联用有增强肿瘤抑制作用和降低肿瘤相关死亡率的结 果。加用另一种抗癌药物也有增强作用[5]。 3．5 环氧合酶(COX)2)抑制剂乳腺癌的发生与 COX)221 和 COX)222 上调有关,美国相关研 究表明日常应用选择性 COX)2-2 抑制剂与乳腺癌危险显著减少相关。在乳腺肿瘤的发病过程 中，COX)2-2 过度表达起了重要的作用，用选择性 COX)2-2 抑制剂作化学预防有潜在可能但 尚需进一步研究，确定剂量与疗程，以期获得最大的益处。 4 小结 乳腺癌是一种生活方式疾病，通过合理膳食，培养良好的生活习惯可预防乳腺癌的发 生。迄今为止，三苯氧胺是 FDA 唯一批准且具有充分证据证明临床可用于预防乳腺癌的化 学药物,但对低危机妇女(Gail5 年危机率<1．66%)不推荐应用,三苯氧胺适用于 Gail5 年危 机率>1．66、有≥2 个第一代亲属乳腺癌史、或有原位导管癌或小叶癌史、绝经前妇女、 已切除子宫及乳腺癌高危机患者,但目前仍没有证据表明三苯氧胺能够提高生存率，其他药 物尚需进一步研究。如何寻找更好的预防措施，寻找疗效更好的药物，以期达到最佳的预 防效果，还有待我们进一步研究。 【论文关键词】老年妇科；术后护理 【论文摘要】目的探讨老年妇科术后护理对术后康复的影响。方法根据老年人生理特 点及手术特殊性采用心理护理、合理体位、营养饮食、基础护理进行护理与指导。结果有 计划、针对性的术后护理能减少术后风险，增强患者抵抗力，减少并发症。结论有针对性 的采用综合护理手段是老年妇科患者术后康复的关键保证。 在妇产科工作中，手术治疗占有相当重要的地位，手术既是治疗的过程，也是创伤的 过程。尤其是妇科肿瘤患者的主要治疗手段之一。 老年人由于年龄的增大，重要器官出现不同程度的退行性病变，消化、吸收、应激、 代偿、修复、愈合等功能低下，因此，对手术的耐受性差。老年妇科患者由于生殖解剖特 点的特殊性，生殖系统有自己独特的功能，又与其他系统的功能相互联系，互相影响，其 护理工作亦有相应的特殊性。有计划、针对性地做好精心的术后护理，是保证手术达到理 想效果的重要保证。近年来由于手术技术的提高，术式的改进及与手术有关条件的完善， 尽管老年妇科手术风险大，机体抵抗力差，并发症发生率高，但实践证明老年妇女是可以 接受大手术治疗的，关键是加强术后的护理。 1 病情观察 患者术毕回到病房后，需依手术大小、病情，认真观察并记录生命体征。通常术后每 0．5~1h 观察血压、脉搏、呼吸并记录 1 次，平稳后，每 4h 观察 1 次。术后至少每天测量 体温、血压、脉搏、呼吸 4 次，直至正常后 3d。术后 1~2d 体温稍有升高，但一般不超过 38℃，此为手术正常反应，术后持续高热，或体温正常后再次升高，提示有感染存在。注 意伤口有无渗血，各种引流管是否通畅，引流液的性质、颜色及量。老年患者常伴有多器 官疾患，病情变化常有隐匿性和突发性的特点，有些症状临床表现不典型，故在护理中有 足够认识，如出现嗜唾，精神差，低热时应考虑并发症的可能。为防止电解质紊乱，应严 格记录出入量，严格控制输液速度。 2 体位 按手术及麻醉方式决定术后体位。全身麻醉患者在尚未清醒前应有专人守护，去枕平 卧，头侧向一旁，稍垫高一侧肩胸，以免呕吐物、分泌物呛入气管，引起吸入性肺炎或窒 息。蛛网膜下腔麻醉者，去枕平卧 12h；硬膜外麻醉者，去枕平卧 6~8h。由于蛛网膜下腔 阻滞麻醉穿刺留下的针孔约需 2 周方能愈合，蛛网膜下腔的压力较硬膜外间隙高，脑脊液 有可能经穿刺孔不断流出至硬膜外，致使颅内压力降低，颅内血管扩张而引起头痛，尤其 在头部抬高时头痛加剧；平卧时，封闭针孔的血凝块不易脱落，可减少脑脊液流失量，减 缓头痛。为此，蛛网膜下腔阻滞麻醉者术后宜平卧一段时间，以防头痛。如果患者情况稳 定，术后次晨可取半卧位。这样有助于腹部肌肉松弛，降低腹部切口张力，减轻疼痛；有 利于深呼吸，增加肺活量，减少肺不张情况的发生。同时，半卧位也有利于腹腔引流，术 后腹腔内血性液体、炎症渗出液以重力作用向直肠子宫陷凹引流，避免对膈肌激惹，减少 脏器刺激。 护士要经常巡视患者，注意观察患者意识及肢体感觉的恢复情况；保持床单清洁、平 整，协助患者维持正确的体位。鼓励患者活动肢体，每 15min 进行 1 次腿部运动，防止下 肢静脉血栓形成。每 2h 翻身、咳嗽、做深呼吸 1 次，有助于改善循环和促进良好的呼吸功 能。老年患者的卧床时间、活动方式及活动量需根据具体情况进行调整。注意防止老年人 因体位变化引起血压不稳定，突然起床时发生跌倒的情况，随时提供必要的扶助，特别需 要耐心反复交待相关事项，直到确定其完全掌握为止，例如呼唤开关的使用等。 3 饮食 根据患者胃肠功能恢复情况，术后 24h 内进食少量流食，48h 进半流食，以清淡易消 化饮食为主，逐渐增量，以高蛋白、低脂肪、高维生素，对进食不足者，应静脉补充营养 及电解质。 4 缓解疼痛 虽然术后疼痛是常见的问题，但妇产科手术患者术后疼痛并不严重。腹式子宫切除术 后疼痛和不适通常集中在切口处，其他还可能有下背部和肩膀，多因在手术台上的体位所 致。患者在麻醉作用消失后，会感到伤口疼痛，通常手术后 24h 内最为明显。持续而剧烈 的疼痛会使患者产生焦虑、不安、失眠、食欲不振，甚至保持被动体位，拒绝翻身、检查 和护理。护士应牢记：患者只有在不痛的情况下才能主动配合护理活动，进行深呼吸、咳 嗽和翻身。为此，需根据患者具体情况，及时给予止痛处理，以保证患者在舒适状态下配 合完成护理活动。按医嘱术后 24h 内可用盐酸哌替啶等止痛药物或使用镇痛泵为术后患者 充分止痛，保证患者得到充分休息。止痛剂的使用应在术后 48h 后逐渐减少，否则提示切 口血肿、感染等异常情况，需报告医师及时给予处理。 5 并发症护理 手术后主要的护理目标就是预防并发症。无论手术大小，都有发生术后并发症的危险， 术后并发症可直接发生在伤口，也可以在手术位置周围的器官，或远离手术的部位或体腔 内。并发症可能在术后立即发生，或迟些时间发生。为了预防术后并发症，护士必须熟知 常见并发症的临床表现。 5．1 腹胀术后腹胀多因术中肠管受到激惹使肠蠕动减弱所致。患者术后呻吟、抽泣、 憋气等可咽入大量不易被肠黏膜吸收的气体，加重腹胀。一般情况下肠蠕动于术后 12~24h 开始恢复，此时可闻及肠鸣音。通常术后 48h 恢复正常肠蠕动，一经排气，腹胀 即可缓解。如果术后 48h 肠蠕动仍未恢复正常，应排除麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻的可 能。刺激肠蠕动、缓解腹胀的措施很多，例如采用生理盐水低位灌肠，1、2、3 灌肠，热 敷下腹部等。在肠蠕动已恢复但仍不能排气时，可针刺足三里，或遵医嘱皮下注射新斯的 明(0．5mg))，肛管排气等。术后早期下床活动可改善胃肠功能，预防或减轻腹胀。如因炎 性反应或缺钾引起，则按医嘱分别补以抗生素或钾；形成脓肿者则应及早切开引流。 5．2 泌尿系统感染尿潴留是发生膀胱感染的重要原因之一；再加上留置尿管，尽管注 意无菌操作技术，也难免发生细菌上行性感染。尿潴留是盆腔内和经阴道手术后常见的并 发症之一。多数患者因不习惯卧床排尿而致尿潴留；术后留置尿管的机械性刺激，或因麻 醉性止痛剂的使用减低了膀胱膨胀感等也是尿潴留的主要原因。为了预防尿潴留的发生， 术后鼓励患者定期坐起来排尿，床边加用屏风，增加液体出入量；拔除存留尿管前，注意 夹管定时开放以训练膀胱恢复收缩力。如上述措施无效，则应导尿。一次导尿量超过 1000ml 者，宜暂时留置尿管，每 3~4h 开放 1 次。 老年患者、术后必须长期卧床者，以及过去有尿路感染史的患者都容易发生泌尿系统 感染。术后出现尿频、尿痛、并有高热等症者，应按医嘱做尿培养，确定是否有泌尿道感 染。受术者一般在拔管后 4~8h 内可自解小便，注意记录尿量和时间。 5．3 伤口血肿、感染、裂开多数伤口是清洁封闭创口，能迅速愈合，甚少形成瘢痕。 如果创口上没有引流物，直到拆线都不必更换敷料。创口出血甚多，或切口压痛明显、肿 胀、检查有波动感，应考虑为切口血肿。血肿极易感染，常为伤口感染的重要原因。遇到 异常情况，护士切忌慌张、失态，应及时报告医师，协助处理。同时避免混乱，尽量减少 在床边作技术性讨论，为患者提供安全感。少数患者，尤其年老体弱或过度肥胖者，可出 现伤口裂开的严重并发症。此时，患者自觉切口部位轻度疼痛，有渗液从伤口流出；更有 甚者，腹部敷料下可见大网膜、肠管脱出。护士在通知医师同时，立即用无菌手术巾覆盖 包扎，送手术室协助缝合处理。 6 心理护理 一般老年人反应较慢，记忆力差，但老年人思考问题细致，处世经验丰富，术后焦虑、 恐惧、压抑、思前顾后的心态接踵而来。因此，护士应协助患者熟悉病区环境，态度和蔼 亲切，反复耐心地进行解释，并举例说明手术的安全性和良好的效果。使老年患者产生信 赖和亲切感，从而减轻焦虑、恐惧心理，配合治疗。 7 出院指导 早期出院已成为一种趋势，出院前需要为患者提供详尽的出院计划，其目标是使个人 自我照顾能力达到最大程度。事实上，入院开始就应着手协助患者和家属对出院休息做好 计划，并要求家属在患者出院前完成一切准备。为此，需要评估患者所拥有的支持系统， 如亲属参与照顾的能力和程度；个案学习自我护理的能力，按患者的不同情况提供相应的 出院指导，尽可能将家属纳入个案健康教育计划内。健康教育内容应包括自我照顾技巧、 生活型态改变后的适应、环境调整及追踪照顾的明确指导；还要提供饮食、药物使用、运 动忍受度、可能的并发症及转介指导。为了保证效果，宜列出具体内容的细目单。