高龄肺癌术后发症分析论文

[论文关键词]肺癌；手术；并发症 [论文摘要]目的：总结 21 例 70 岁以上老年人肺癌手术治疗的经验。方法：分析老年 人肺癌术后并发症的原因和处理方法。结果：本组住院期间死亡 2 例，发生呼吸衰竭者 9 例，心律失常 8 例，1 年生存率为 76．6％，3 年生存率为 38.6％。结论：生理年龄和心肺 功能是影响高龄肺癌患者外科治疗的重要因素，围术期处理是手术成功的关键。 近年来，原发性肺癌的老年人发病呈上升趋势，并且越来越趋于高龄化。随着人口老 龄化的出现，越来越多的高龄肺癌的外科治疗引起人们关注。我院 2003 年 6 月～2006 年 5 月手术治疗 70 岁以上高龄肺癌患者 21 例，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男 18 例，女 3 例，年龄 70～78 岁，平均 72.8 岁。有刺激性干咳 14 例，体检发 现块影 4 例，咳血或痰中带血 9 例。胸痛 3 例，发热 3 例；17 例有 10～40 年长期吸烟史， 14 例有 20 年以上慢性支气管炎，其中 8 例合并有心血管疾病史。病程 1 周～20 个月，平 均 2 个月。影像学检查癌肿位于左肺 12 例，其中，左上叶 7 例，左下叶 5 例；右肺 9 例， 其中，右上叶 3 例，中叶 1 例，下叶 5 例。肿瘤直径 1～10cm，其中≤3cm4 例。病理类型： 腺癌 7 例，鳞癌 12 例，大细胞肺癌 1 例，未分化癌 1 例。 1.2 方法 本组行左全肺切除术 2 例，肺叶切除术 14 例，支气管袖状切除术 2 例，肺楔形切除术 3 例。术前肺功能低于正常者约占 54.4%。肺活量（VV）、最大通气量（最大通气量（MVV）和 1 秒呼 气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）最低分别是 37.6％、最大通气量（38.8％、最大通气量（54.6％。 2 结果 本组手术切除 21 例，其中，根治性手术 17 例，姑息性手术 4 例。术后 1、最大通气量（2、最大通气量（3 年生 存率分别为 76．6％、最大通气量（50.3％、最大通气量（38.6％。住院期间死亡 2 例。术后并发症：①发生呼吸衰 竭者 9 例，其中Ⅰ型呼吸衰竭型呼吸衰竭 5 例，Ⅱ型呼吸衰竭型呼吸衰竭 4 例。9 例中 7 例源于术后呼吸道继发 感染，均经胸片及痰培养证实；2 例为术中或术后支气管内分泌物潴留造成气道阻塞。3 例 术前肺功能较差者，术后均发生呼吸衰竭。术中肺切除范围亦直接影响术后呼吸衰竭的发 生，2 例全肺切除中 1 例发生呼吸衰竭。此外，该 9 例并发呼吸衰竭患者均有长期吸烟史 和慢性支气管炎史。②发生心血管并发症者 8 例，其中，快室率房颤 6 例，心绞痛发作 2 例，术后顽固性高血压 3 例，需大剂量扩血管药才得以控制。合并心血管并发症者常伴有 呼吸衰竭或继发于呼衰，术前常有冠心病或高血压病史。③术后 30d 内死亡者 2 例，1 例 术后并发呼吸衰竭，伴难以控制的高血压，死于脑出血；1 例全肺切除者术后第 6 天，突 然出现呼吸心跳骤停而死亡，猝死原因为肺动脉栓塞。 3 讨论 70 岁以上老年人心肺功能降低，并且多伴有心肺或肺部疾病，代偿能力较差，肺手术 后更容易出现心肺并发症。有报道认为，高龄患者的心肺功能差是造成术后各种并发症进 而诱发呼吸衰竭的重要原因[1]。高龄肺癌患者大多伴有长期吸烟史或慢性支气管炎史，本 组术后呼吸衰竭者均有上述病史。因长期吸烟和（或）伴有慢性支气管炎，可导致肺顺应 性降低，小气道阻力增加，肺功能受损，术后易发生气道内分泌物潴留，是引起呼吸道继 发感染的重要因素，最终导致呼吸衰竭。本组 9 例呼吸衰竭者中，7 例为继发肺部感染所 致。因此，加强术后患者排痰、最大通气量（吸氧，防治肺部感染，是预防呼吸衰竭发生的关键。决定 是否适合手术的指标中，年龄因素并不是绝对因素，重要的是肺部病变范围和患者心肺等 重要脏器的功能，因此高龄肺癌组心肺等重要脏器功能不良者才是手术治疗的高危人群。 由于全肺切除术前肺功能要求明显高于其他术式，因此，肺癌患者尤其是老年人，应尽量 避免行全肺切除术[2]。所以老年人肺癌手术治疗的手术方式选择非常重要。“最大限度切除 癌组织，最大限度保留正常组织”的原则更适用于老年肺癌患者。根据术前肺功能检查， MVV＜50％者慎行肺叶切除，MVV＜60%或 FEV＜1.5L 者慎行全肺切除[3]。按照上述原 则，本组手术以肺叶切除为主，尽量少行全肺切除，对于肿瘤位于支气管开口处者，选择 支气管袖状切除，对于周围型肺癌，若肺功能差，肺组织弹性差，则选择局部肿瘤楔形切 除。 高龄肺癌组伴心肺功能不良者的比例相对较多，且可能合并其他脏器的慢性疾病（如 糖尿病、最大通气量（高血压、最大通气量（脑梗死等）。因此对该组病例术前应细致检查，充分预计手术风险，必 要时可适当减小手术术式，以减少创伤。我们把判断高龄肺癌患者能否进行肺叶切除术的 术前肺功能指标定为：肺活量百分比 VC％＞60％，最大通气量百分比 MVV％＞60％，1 秒用力呼气容积 FEV1％＞60％，而残气容量/肺容积比 RV/TLC％＜60％，使阻塞性通气 障碍和限制性通气障碍都确保在正常或接近正常的范围内。而 MVV％＜50％，FEV1％＜ 50％时必须高度警惕术后出现严重心肺并发症的危险[4]。术后应严密监测心肺功能，积极 鼓励咳嗽、最大通气量（咳痰，必要时及时给予纤支镜下吸痰，预防肺部感染，以控制呼吸衰竭的发生。 对有心脏疾病史者，应予积极预防治疗。对术后有神经精神症状者，应注意有无糖尿病性 酸中毒或脑出血或脑梗死的发生。同时，由于高龄肺癌患者体力差，活动量小，因此应在 加强支持治疗的同时，鼓励其尽早下床活动，减少深静脉血栓的发生，以防猝死。 【论文关键词】纳洛酮；急性酒精中毒；治疗 【论文摘要】目的：探讨纳洛酮治疗急性酒精中毒的疗效及安全性。方法：对 68 例急 性酒精中毒患者在常规治疗的基础上给予纳洛酮治疗，观察其神志清醒的时间。结果：47 例患者在 1h 内清醒，21 例在 4h 内清醒，总有效率 100％。结论：纳洛酮治疗急性酒精中 毒患者疗效显著，值得临床推广应用。 本院从 2005 年 1 月~2008 年 1 月共收治急性酒精中毒 68 例，我们应用盐酸纳洛酮注 射液治疗收到较好的效果，现总结如下。 1 临床资料 1．1 一般资料：急性酒精中毒 68 例患者中，男 50 例，女 18 例，年龄 19~47 岁，平 均 33 岁。饮酒量相当于 52 度白酒 200~800ml。中毒至就诊时间 0．5~5h，就诊时处于兴 奋期 20 例，共济失调期 21 例，昏睡昏迷期 27 例。 1．2 诊断标准[1]：(1)发病前有过量饮酒史；(2)呼吸、最大通气量（呕吐物中有酒精气味；(3)中枢 神经系统兴奋或抑制，有共济失调或昏睡等症状，重度中毒者呈昏迷状态；(4)排除药物、最大通气量（ 化学性气体及其他原因所致的昏睡、最大通气量（昏迷，无其他合并症。根据酒精中毒的程度，在临床 可分为轻度、最大通气量（中度和重度。轻度：患者兴奋，出现头痛、最大通气量（头昏、最大通气量（乏力、最大通气量（自控力丧失，自感 欣快，言语增多，绕舌，有时粗鲁无礼，易感情用事，颜面潮红或苍白，呼出气带酒味。 中度：患者动作不协调、最大通气量（步态蹒跚、最大通气量（动作笨拙、最大通气量（语无伦次、最大通气量（眼球震颤、最大通气量（躁动、最大通气量（复视等。重 度：患者沉睡、最大通气量（颜面苍白、最大通气量（瞳孔散大、最大通气量（体温降低、最大通气量（皮肤湿冷、最大通气量（口唇微绀。严重者深昏迷、最大通气量（ 陈-施氏呼吸、最大通气量（血压下降、最大通气量（心跳加快、最大通气量（二便失禁等。 1．3 治疗方法：在常规对症治疗（给予 50％葡萄糖，以及肌苷、最大通气量（ATP、最大通气量（辅酶 A、最大通气量（维生 素 C、最大通气量（维生素 B6 加 10％葡萄糖静脉滴注等）的同时，轻度~中度中毒患者将纳洛酮(北京 四环制药有限公司生产)0．4~0．8mg 加入 5％葡萄糖 20~40ml 中静脉注射；重度中毒首 剂纳洛酮用量 0．8~1.6mg 加入 5％葡萄糖 20~40ml 中静脉注射，然后根据病情变化必要 时每隔 0.5~1h 重复静脉注射纳洛酮 0．4mg，直至患者神志清醒为止。 2 疗效观察 2．1 疗效判断：催醒时间是指患者就诊开始治疗到神志清醒的时间。(1)显效：治疗 1h 内神志清醒；(2)有效：治疗 4h 内神志清醒；(3)无效：经治疗 4h 以上仍神志不清。总 有效率=有效+显效。 2．2 结果：显效 47 例，有效 21 例，总有效率 100％；用纳洛酮治疗中未见明显不良 作用。 3 讨论 3.1 急性酒精中毒的机制：正常情况下，饮酒后，乙醇经胃和小肠在 30min~3h 内完全 吸收，其中 90％由门静脉入肝并经酶的作用被氧化成乙酰辅酶 A、最大通气量（二氧化碳、最大通气量（水和热量， 仅 10％由肺和肾排出。急性酒精中毒，是由于一次过量饮酒后，迅速吸收进入体内的乙醇 超过了肝脏的氧化代谢能力而积蓄，并经过血脑屏障进入大脑，此时的机体处于应激状态， 下丘脑释放因子促使垂体前叶释放内源性阿片样物质，其中活性最强的是 β-内啡肽。内源 性阿片样物质作用于脑的阿片受体，使脑皮质功能受抑制，患者先处于兴奋状态，逐渐转 入抑制状态，作用于小脑，引起共济失调；作用于网状结构，引起昏睡和昏迷；作用于延 脑中枢，引起呼吸、最大通气量（循环功能衰竭。 3.2 纳洛酮的药理作用：盐酸纳洛酮是一种完全阿片受体拮抗剂，为羟二氢吗啡酮的 衍生物，不具有明显的激动剂作用，它能够通过血脑屏障，竞争性地阻断 β-内啡肽的毒性 作用，对调节心血管、最大通气量（呼吸运动，调节感知和运动，对睡眠与觉醒周期起着神经递质的调 节作用[2]。乙醇中毒后脑内 β-内啡肽释放明显增加，自由基产生增多，纳洛酮能特异性地 拮抗 β-内啡肽，清除自由基，并促进乙醇的转化，改善脑缺氧、最大通气量（脑水肿，保护脑细胞，恢 复意识，促进呼吸功能恢复及有效防止肺水肿、最大通气量（休克的发生，因此对迅速苏醒有显著作用 [3]。纳洛酮同时拮抗 β-内啡肽和自由基对其他器官的损害，改善全身功能状态，加快患者 意识的恢复。 【论文关键词】良性前列腺增生症；经尿道前列腺电汽化术；护理 【论文摘要】目的：探讨经尿道前列腺电汽化术(TUVP)的护理。方法：回顾性分析 190 例经 TUVP 术的术前、最大通气量（术后护理。结果：190 例患者全部治愈。结论：优质的护理保 证，减少了并发症及后遗症的发生，大大提高生存质量。 良性前列腺增生症(benignprostatichyperplasia，BPH))是老年男性常见疾病之一。经 尿道前列腺电汽化术(transurethralelectrovaporizationoftheprostate，TUVP)是目前治疗前 列腺增生症最常用的手术方法。我院自 2001 年 4 月~2007 年 6 月对 190 例 BPH) 患者进行 TUVP 治疗，疗效满意。现就护理方法和体会报道如下： 1 临床资料 本组 190 例，年龄 61～87 岁，平均（73.1±6.9）岁。国际前列腺症状评分 20～30 分， 平均 26 分。行残余尿量测定，残余尿量 70~260ml145 例。23 例轻度氮质血症伴双肾积水， 予留置尿管引流尿液改善肾功能，至肾功能正常或接近正常。术前常规行尿培养+药敏， 均提示无菌生长。术前有并发症 98 例，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病 37 例，高血压性 心脏病 25 例，慢性气管炎、最大通气量（肺气肿、最大通气量（肺源性心脏病例 19 例，糖尿病 17 例。所有患者经治 疗全部治愈，平均住院(6．8±3．5)d，4 例术后合并神经性膀胱功能障碍带尿管出院，经 治疗及膀胱训练，1 个月拔管后排尿通畅。 2 护理 2．1 术前护理 2．1．1 心理护理：BPH) 患者年龄偏大，病程长，有反复治疗经过，心理负担重，往 往产生焦虑、最大通气量（恐惧心理，因此术前 1d，护士应了解患者年龄、最大通气量（职业、最大通气量（文化程度等，有针对 性的与其交谈，解除对手术的顾虑，了解患者既往病史，以便术中更好地护理，同时向患 者宣教禁食、最大通气量（沐浴、最大通气量（更衣。 2．1．2 术前准备：术前协助医生作好完整的检查，应用药物控制糖尿病，将血压降 至正常范围，根据尿培养应用敏感抗生素控制尿路感染等。术前留置尿管者，应指导患者 定期夹管进行膀胱训练，使膀胱保持良好的舒缩功能，防止术后因膀胱舒缩不良而发生尿 失禁等。保持大便通畅，预防便秘诱发术后出血。 2．2 术后护理 2．2．1 一般护理：鼓励患者多饮水，保持每日摄入量 3000ml，尿量在 1500ml 以上， 以达到冲洗尿路的作用。术后进食易消化、最大通气量（富纤维的食物，并定期按摩腹部，促进肠蠕动， 防止便秘，必要时给予通便措施，避免因用力排便诱发前列腺窝继发出血；同时劝患者戒 烟酒，忌辛辣刺激食品，以避免尿道充血水肿导致排尿困难。 2．2．2 密切观察生命体征的变化：本组为高龄患者，且易合并心、最大通气量（肺和脑血管疾病。 术后回病房给予持续心电监护，尤其是血压和氧饱和度等指标，有变化时及时请医生作相 应处理。本组 4 例术后出现血压 210/130mmH)g，脉搏增快，给予降压、最大通气量（利尿治疗，心痛 定 1 片舌下含化，硝酸甘油 10mg 加入液体中静脉滴注，血压逐渐恢复正常，2 周后康复 出院。 2．2．3 膀胱冲洗护理：术后遵医嘱给予膀胱持续冲洗，密切观察引流液的量及颜色， 如出现引流液量少于冲洗液或突然加深为鲜红色，须高度警惕、最大通气量（及时处理，防止血块阻塞 尿管，冲洗速度可根据冲洗液颜色调节，液色淡，可减慢冲洗速度，避免血块堵塞尿道。 本组有 19 例患者发生膀胱痉挛疼痛不适，阵发性的冲洗引流液变红，分析原因：（1）气 囊充水过多，刺激了膀胱颈部；（2）冷盐水刺激了膀胱逼尿肌，使其阵发性收缩。给予 解痉剂、最大通气量（止痛剂或镇静药物后，症状减轻。 2．2．4 预防泌尿系感染：由于患者留置尿管持续冲洗，易引起泌尿系感染，术后除 应用抗生素外，应每日更换尿袋 1 次，并用 0．5％碘伏棉球清洗尿道口每天 2 次。BPH) 大 多为高龄患者，护士应该给予足够重视，在术后密切观察、最大通气量（及时处理，给予正确的指导和 护理，能有效降低并发症的发生，提高手术的成功率。 2．2．5 预防出血：前列腺电切术后出血比较常见，术后早期出血多发生在术后 24h，其主要原因是手术中止血不彻底，加上膀胱强烈痉挛、最大通气量（收缩，有可能导致早期冲洗 液颜色较深，甚至血块堵塞[1]。手术后早期冲洗液颜色较深时，首先要检查尿管牵引固定 是否松动，气囊是否破裂，如无上述情况，可将气囊再充水至 40ml，拉紧气囊牵引，可使 颜色转清。如经上述处理仍不能止血，若患者有强烈尿憋胀感，说明膀胱痉挛，应处理膀 胱痉挛。经处理如仍不能止血，则多有前列腺窝内有大的动脉出血，有时需要再次电切镜 下止血。术后 24h～1 周内出血多因腹压增高及过早活动所致，增加腹压最常见的原因是 便秘、最大通气量（咳嗽。很多老年人有便秘，特别是长期卧床者，术后胃肠功能恢复后，应鼓励患者 进高蛋白、最大通气量（高热量、最大通气量（易消化粗纤维的食物，多饮水，保持大便通畅，避免用力排便，必要 时应用缓泻剂或开塞露协助排大便，控制咳嗽。术后 2～3 周内仍有出血的可能，要做好出 院后指导工作。除避免大便干结、最大通气量（咳嗽、最大通气量（剧烈运动外，患者拔除尿管后大部分有尿不尽感， 会用力排小便使膀胱颈口收缩出血，要指导患者出院后避免排尿末用力排尿。 2．2．6 拔管后护理：术后 48h 膀胱冲洗无血性液流出，引流液澄清，活动后无出血， 可适当减慢滴速直至停止冲洗，可试行拔管。拔管后观察患者排尿情况，多数患者拔出尿 管后出现短暂尿道刺激症状，嘱多饮水，保持会阴部及尿道外口清洁。拔管后需早期下床 活动，动作轻柔。如尿失禁，指导患者做提肛运动，勤换内衣裤，局部清洁干燥，防止感 染。 2.3 出院指导：（1）出院后 1 个月内防止便秘，多吃水果、最大通气量（蔬菜，半流质饮食； （2）注意排尿情况，如有血尿、最大通气量（尿线变细、最大通气量（排尿费力及时就诊；（3）每日饮水 1500～ 2000ml，上午多饮，下午少饮，以防夜尿增多，影响睡眠；（4）增加营养，增强机体抗 病能力，以利于疾病的康复。 3 护理体会 术后血尿是较常见的并发症，近期出血多在术后 24h 内发生，其原因多为手术中止血 不彻底及或导尿管固定不佳，气囊破裂所致[1]。本组 2 例患者属导尿管气囊所致。笔者认 为手术结束前充分止血十分必要，同时应吸取导尿管气囊破裂教训，除了选择质量较好导 尿管外，还注意尽量不让导尿管接触石蜡油，以免气囊橡胶变性破裂。远期出血指术后出 血停止，1 周后再出现血尿，由创面焦痂脱落所致。本组 5 例均由感染、最大通气量（便秘所诱发，故 术后有效的抗感染、最大通气量（通便治疗可以减少其发生。本组 7 例术后尿失禁，可能与术后留置尿 管时间太长而导致术后感染有关。感染是造成暂时性尿失禁的常见原因，因为前列腺电气 化后膀胱逼尿肌与尿道括约肌机能不协调而引起尿失禁，其他如电切时损伤尿道外括约肌 亦可引起真性尿失禁[2]。因此，预防泌尿系感染，除合理使用抗生素外，更换冲洗液及尿 袋时应注意无菌操作。肛门排气后，鼓励患者多饮水，可达到内冲洗的目的。加强盆底肌 肉锻炼法，嘱患者收缩肛门括约肌，并保持腹肌松弛，每次 20 下，每日 3～5 次，采用此 方法训练，可缩短尿失禁时间，促进尿失禁尽早痊愈。术后膀胱痉挛常见，多发生于术后 3d 内，常见的原因有：手术创面出血，导尿管牵引使水囊压迫后尿道及膀胱颈的刺激，引 流管阻塞，冲洗液温度不当、最大通气量（精神紧张及腹内压增高，术前存在尿路感染[3]。为避免膀胱 痉挛，冲洗液的温度应保持在 20~30℃，尤其冬天应使用加热后的冲洗液，减少寒冷对膀 胱的刺激；消除紧张因素，由于膀胱冲洗及留置导尿管的刺激，使患者感到排尿憋胀、最大通气量（疼 痛等膀胱痉挛症状，导致患者情绪紧张，应在术前、最大通气量（术后做好疾病相关知识的教育指导， 采用放松训练，使患者全身放松；术前积极预防或治疗尿路感染亦是减少术后膀胱痉挛的 有效方法。