人工瓣膜置换术管理论文

【摘要】目的总结成人主动脉瓣人工机械瓣膜置换手术的经验。方法 1996 年 1 月～ 2005 年 1 月对 1 ９例成人小主动脉瓣环患者行人工主动脉瓣置换。其中 13 例行瓣膜侧倾 缝合置换主动脉瓣膜；6 例进行主动脉瓣瓣环加宽。结果治愈 17 例(89.47%)，死亡 2 例 (10.53%)。结论对主动脉瓣疾病行人工机械瓣瓣膜置换手术术前充分估计瓣环大小，术中 良好的灌注、心肌保护、选择合适瓣膜和恰当手术方法，可降低死亡率。 【关键词】主动脉瓣；人工机械瓣；瓣膜置换 Clinicalanalysisofvalvularreplacementinadultswithstenoticaorticannulus 【Abstract】ObjectiveTheaimofthisstudyistosumuptheexperienceofartificialmechanic alaorticvalvereplacementinadults.MethodsFromJan1996toJan2005，19patientsaorticvalv ereplacementforaorticstenosisinpatientswithsmallaorticroot，13mechanicalprostheticvalv eswereimplantedatanangleofinclinationandaorticrootenlargementprocedureshadbeenperf ormedin6patients.Results17patientsdischargedfromthehospitalingoodconditionafteroperat ionsand2patientsdied.Themortalityis10.53%.ConclusionWithregardtomechanicalprostheti caorticvalvereplacement，evaluatingthediametersofaorticannulusfullybeforeoperation，s ufficientmyocardialperfusionandprotectionduringoperation，andchoosingappropriatetypev alveandoperativeprocedurecouldreducethemortality. 【Keywords】aorticvalve；artificialmechanicalvalve；valvularreplacement 提高成人主动脉瓣人工机械瓣膜置换手术的成功率，降低病死率，是心脏外科发展的 必然趋势。我们对 19 例成人小主动脉瓣环人工瓣膜置换术进行了分析和探讨，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料我院 1996 年 1 月～2005 年 1 月行主动脉瓣膜置换手术 156 例，其中细 小主动脉瓣环（术中主动脉瓣环直径<21mm）19 例，占总数 12.18%，19 例均为女姓； 年龄 45～68 岁。单纯主动脉瓣病变 3 例，其余均为联合瓣膜病。术前有活动后心悸气短 11 例，晕厥或心绞痛病史 1 例，有左、右心功能不全者 2 例。主动脉瓣听诊区可闻及杂音 14 例。 1.2 方法全组均行超声检查，阳性率达 100%，术前疑诊主动脉瓣二叶瓣 3 例，左室舒 张末直径 37～61mm，心电图、心脏 X 线片检查提示左室增大 10 例。诊断明确后均行手 术治疗，手术在复合麻醉，中度低温、中度血液稀释、体外循环心脏停跳下手术，我院使 用晶体冷停跳液灌注，阻断升主动脉钳后常规先由主动脉根部顺行灌注心肌保护液，若术 前诊断主动脉瓣膜关闭不全或灌注效果不佳，改为切开主动脉根部左右冠状动脉直接灌注， 心肌安静，心肌局部置冰屑水。主动脉前壁切开显露主动脉瓣膜，切除主动脉瓣膜行人工 机械瓣膜置换手术。其中置换双叶机械瓣 11 例，单叶机械瓣 8 例。主动脉瓣狭窄 11 例， 主动脉瓣关闭不全 3 例，主动脉瓣狭窄合并关闭不全 5 例。本组病例中，13 例主动脉瓣环 <21mm，＞19mm，行瓣膜侧倾缝合主动脉瓣膜，无冠瓣侧缝合在瓣上的主动脉壁上；6 例进行瓣环加宽，术中测主动脉瓣环均<21 ｍｍ，其中 3 例 19 ｍｍ测瓣器不能通过。应用 Ｎｉｃｋｓ法加宽主动脉瓣环。法加宽主动脉瓣环。19 例病人均置换机械瓣：19～21 ｍｍＳｔ.Ｊｕｄｅ瓣瓣(包 括ＨＰＳｔＨＰＳｔ.Ｊｕｄｅ瓣瓣)，21 ｍｍＣａｒｂｏＭｅ瓣ｄｉｃｓ法加宽主动脉瓣环。瓣，21mm 国产机械瓣膜。术 中证实主动脉二叶瓣膜 3 例，合并手术有二尖瓣置换 16 例。 2 结果 本组 19 例，治愈 17 例（89.47%）。术中术后发生各种并发症 4 例，其中 2 例发生主 动脉根部出血，2 例发生低心排出量综合征，发生其他并发病 3 例。因为主动脉根部出血 1 例，低心排出量 1 例，早期死亡 2 例（10.53%）。 3 讨论 3.1 主动脉瓣瓣环大小的估计本组病例中病人均行心脏超声检查，术前心脏超声检查 是诊断主动脉瓣膜疾病的重要手段。尤其是判断主动脉根部宽度是手术前预测人工瓣膜大 小的重要依据。但应注意：术前超声检查，若经验不足往往将扩张的主动脉窦部作为主动 脉瓣环来测量，不能明确瓣环是否需要加宽，夸大了瓣环，致手术中准备不足，应以术中 测量为准。6 例主动脉瓣环加宽病人术前超声均提示主动脉瓣环狭窄。6 例主动脉瓣环加宽 均为女性，身高＞155mm，体重 55kg 以上，术前患者超声提示主动脉根部直径均值为 20.3mm。因此，女性患者主动脉瓣膜置换，术前要有扩大瓣环的准备。 3.2 手术中放置瓣膜困难时的处理主动脉瓣环加宽：主动脉瓣环狭小的主动脉瓣置换 术，术中探查主动脉瓣环直径，不能直接缝合置换的，要加宽主动脉根部［1～3］，一般 认为，术前主动脉瓣环 19 ｍｍ以下病人应作为瓣环扩大的适应证。若人工瓣膜过小，术后 跨瓣压差过大，会导致左心室肥厚劳损，引起心律失常等，再手术率和病死率较高 ［1，2，4］。针对小主动脉瓣环的主动脉根部拓宽术临床常用Ｎｉｃｋｓ法加宽主动脉瓣环。、Ｋｏｎｎｏ、 Ｍａｎｏｕｇｕｉａｎ等方法。本组有 6 例瓣环加宽，均以Ｎｉｃｋｓ法加宽主动脉瓣环。法加宽主动脉根部， 在加宽主动脉瓣环中此手术方法简单、心肌阻断时间短，更有利于患者术后恢复。Ｋｏｎ ｎｏ法可扩大主动脉根部约 2 倍，但术中有可能伤及传导束，手术复杂，心肌阻断时间长， 目前较少用。手术中因瓣膜加宽耗时长，手术操作增加了难度，死亡率增加［1，5］，本 组瓣环加宽手术例数较少为 6 例，死亡 1 例，为主动脉根部出血死亡。 主动脉根部拓宽后行主动脉瓣置换，手术操作复杂，心脏停跳时间长，因此必须首先 排除因瓣膜组织过多阻碍落瓣等原因。切除病瓣时，担心缝合时撕脱，残留瓣膜组织过多， 影响落瓣。交联有融合时，切开融合处。缝合瓣膜交联时尽量不要跨交联。若发现瓣环稍 小，可由下向上缝合，将垫片放在瓣下，人工瓣膜坐在瓣环之上。也可行瓣膜侧倾缝合主 动脉瓣膜，无冠瓣侧缝合在瓣上的主动脉壁上。本组 13 例行瓣膜侧倾缝合，术后超声测得 主动脉跨瓣压差（23.7±11.2）mmHg，临床效果良好。但选择单叶机械瓣膜侧倾时注意其 大开口方向，我们选择大开口向无冠窦侧有利于血流通畅。瓣下钙化严重，不能很好切除 者，可考虑置换碟形瓣膜，将钙化处置于瓣膜开口背侧以不影响瓣膜开口为佳。 3.3 主动脉根部出血的处理 3.3.1 小主动脉瓣环行主动脉加宽小主动脉瓣环行主动脉加宽时缝合不确实增加主动脉 根部出血的发生率，其他致主动脉根部出血原因可为：（1）血管壁本身的原因：①主动 脉瓣膜病史时间长，病变重致升主动脉扩张，壁薄的患者。②年龄大粥样硬化不宜缝合。 （2）外科医生手术技术有关者常常是：①缝合时不能将主动脉壁外膜一同缝合；②选择 缝针过粗；③手术时间长，反复缝合的主动脉壁。 主动脉壁出血处理不当尤其是作动脉根部出血，在心脏复跳停用体外循环机后往往难 以止血甚至是致命的。本组主动脉根部出血 1 例，为瓣环加宽主动脉根部缝合口出血，发 现出血后没有重新建立体外循环，反复缝合不能止血，血压逐渐降低，循环衰竭死亡。 3.3.2 解决的办法（1）主动脉加宽时主动脉根部补片下部缝合一定要确实，通常加两 个垫片会更安全。（2）主动脉壁缝合时必须全层，外层必须缝合，常常因为外层已撕脱， 忽略外层缝合术后出血，若外层难以缝合的部位可加涤纶垫片加固。（3）我们通常采用 4 或 5-0 滑线双头小细针缝合，既往我们曾应用 2-0 缝针缝合主动脉切口，在主动脉壁薄的 患者很容易发生出血。（4）一旦发生出血，可应用 5-0 滑线带小垫片或自体心包片缝合后， 在开放升主动脉钳之前应用生物蛋白胶喷涂在缝合处，效果满意。 3.4 术中心肌保护对预后有很重要的影响本组病例中另 1 例为手术时间长，心肌保护不 佳，术后顽固低心排不能纠正死亡。术中尤其有主动脉瓣关闭不全时，灌注液只经升主动 脉灌注不能保证心肌得到良好的保护，此时必须切开升主动脉行冠状动脉口直接灌注心肌 保护液或经冠状静脉窦口逆行灌注心肌保护液保证灌注确实。对左室增大明显，左室壁增 厚，手术时间长。术中灌注尤其重要，心肌灌注对提高手术成功率及术后避免发生室颤等 并发症，顺利恢复均有重要意义。 随着心脏外科的发展，近期我院成人主动脉瓣人工机械瓣手术成功率明显提高，病死 率下降，与手术经验积累以及围术期处理水平的提高有关。 【摘要】目的采用高效液相色谱法建立普卢利沙星片有关物质检查及其含量测定方法。 方法 Diamonsil-C18 柱（4.6mm×200mm，5μmm），以 0.01mol／L 三乙胺的水溶液（用磷 酸调节 pH 为 2.8）-乙腈（73：27）为流动相；检测波长 278nm；流速 1.0ml／min；柱温 30℃；进样量 10μml。结果制剂中辅料对主药测定无干扰，普卢利沙星与有关物质完全分离。 在 10.0～200.0μmg/ml 范围内峰面积与浓度呈良好的线性关系。精密度（RSD=0.13%）良 好。平均回收率为 99.6%。结论本方法简便，迅速，准确，专属性强。 【关键词】普卢利沙星；片剂；高效液相色谱法；含量测定；有关物质 DeterminationofprulifloxacinanditsrelatedsubstancesintabletsbyHPLC 【Abstract】ObjectiveToestablishanHPLCUVmethodforthedeterminationofprulifloxacinanditsrelatedsubstancesintablets.MethodsDi amonsilC18column(4.6mm×200mm，5μmm)wasused.Themobilephaseisconsistedof0.01mol／ Ltriethylamine(pHwasadjustedto2.8usingphosphoricacid)acetonitrile(73∶27).Theflowratewas1.0ml27).Theflowratewas1.0ml ／ minwithUVdetectionat278nm.Thecolumntemperaturewas30℃.Theinjectionvolumewas10 μml.ResultsThelinearrangeforthecontentofprulifloxacinwas10.0～200.0μmg/ ml(r=0.99993，n=5).Therecoveriesofprulifloxacintabletswere99.6%，anditsRSDswere0.1 4%.ConclusionThemethodissample，efficient，accurateandspecific. 【Keywords】prulifoxacin；tablets；HPLC；contentdetermination； relatedsubstances 普卢利沙星是新的广谱氟喹诺酮抗菌药 NM-394 的前体药物，可改善口服后的胃肠吸 收程度。本品对革兰阴性菌和阳性菌均有效，特别是对绿脓杆菌、沙雷氏菌、肠杆菌属等 革兰阴性菌具有较强的抗菌力，尤其是对绿脓杆菌的抗菌活性优于其他所有同类药物，也 超过目前上市的其他抗生素药物。本品毒副作用小，口服吸收好，反复给药在体内无蓄积 性。有文献报道其原料和胶囊含量的高效液相测定方法［1］，采用其方法测定本品其分 离及峰形均不理想，遂在其基础上略加调整制定本法，本文采用高效液相色谱法测定普卢 利沙星片剂的含量及其有关物质，方法专属性强，灵敏度高，重复性好。 1 仪器、试药与实验样品 高效液相色谱仪(HITACHIUV-VISDetectorL-7420，PumpL-7110)；普卢利沙星对照 品（纯度：99.6%，归一化法），普卢利沙星片剂：132.1mg（批号： 20050801、20050802、20050803，自制）；乙腈为色谱纯，磷酸和三乙胺为分析纯，水 为二次蒸馏水。 2 实验方法 2.1 色谱条件色谱柱：Diamonsil-C18(4.6mm×200mm，5μmm)；流动相：0.01mol/L 三 乙胺的水溶液（用磷酸调节 pH 为 2.8）-乙腈（73：27）；流速 1.0ml/min；检测波长 278nm；柱温 30℃；进样量 10μml。 2.2 系统适用性实验取流动相 10μml 注入液相色谱仪，记录色谱图。取处方量辅料适量 和普卢利沙星片，按““2.9”项下操作，记录色谱图。另取普卢利沙星对照品适量，精密称定， 用流动相配成浓度约为 100μmg/ml 的溶液，取 10μml 注入液相色谱仪，记录色谱图。取普卢 利沙星适量，分别进行酸、碱、高温（热）、光照破坏处理后，各进样 10μml，色谱图见图 1。实验结果表明，在“2.1”项的色谱条件下，流动相、辅料对测定无干扰，普卢利沙星经 酸、碱、高温、光照破坏后，均有明显的分解产物峰，但分解产物均与主峰有良好的分离 度，不影响测定。色谱柱理论塔板数按“普卢利沙星计算不得少于 5000。 A-空白溶液；B-对照品溶液；C-片剂溶液；D-碱破坏；E-酸破坏；F-高热破坏；G-光 照破坏；1-普卢利沙星 2.3 线性实验精密量取对照品约 25mg，置 25ml 棕色量瓶中，加乙腈溶解并稀释至刻 度，摇匀，作为贮备液。分别精密量取贮备液适量，以乙腈分别稀释至浓度为 10.0、20.0、40.0、80.0、120.0、160.0、200.0μmg/ml 的溶液，各取 10μml 进样，记录色谱 图，以浓度（C，μmg/ml）为横坐标，峰面积（A）为纵坐标进行线性回归，得回归方程： A=21549C+191，r=0.9999，可见在普卢利沙星 10.0～200.0μmg/ml 范围内线性良好。 2.4 精密度实验配制浓度约为 100μmg/ml 的普卢利沙星对照品溶液，进样 10μml，连续进 样 6 次，记录峰面积，RSD 为 0.14%。 2.5 重现性实验取 20050801 批样品，按““2.9”项下操作平行测定 6 次，计算其含量分别 为标示量的 100.2%、100.2%、100.1%、100.1%、100.0%、99.9%，平均值为 100.1%，RSD 为 0.13%。 2.6 稳定性实验按““2.9”项下方法，取供试品溶液一份，于室温下放置，每隔 1h 进样 1 次，连续进样 6h，进样量为 10μml，记录峰面积，RSD=0.66%，说明样品溶液在 6h 内较稳 定。 2.7 回收率实验按“处方，取高（120%）、中（100%）、低（80%）三种量的普卢利 沙星对照品，分别加入处方量的辅料于同一 100ml 棕色量瓶中，加乙腈适量溶解并稀释至 刻度，摇匀，滤过，精密取溶液 10μml 进样，记录峰面积，并计算回收率，每个浓度测定 3 份，结果分别为 98.5％、99.7％、101.6％，RSD 分别为 0.83%、0.89%、0.63% （n=3）。 2.8 最低检测限在选定的色谱条件下，按“信噪比为 3 对最低检测限进行测定，结果表明， 最小检出量 0.05μmg/ml。 2.9 含量测定取普卢利沙星对照品约 10mg，精密称定，置 100ml 棕色量瓶中，乙腈溶 解并稀释至刻度，摇匀，作为对照品溶液。取本品适量(约相当于普卢利沙星 10mg)，精密 称定，置 100ml 棕色量瓶中，用乙腈溶解，并稀释至刻度，摇匀，作为供试品溶液。精密 吸取对照溶液和供试品溶液各 10μml，注入高效液相色谱仪，测定，按“外标法以峰面积计算， 即得。3 批样品的含量分别为标示量的 99.7%、100.3%、100.0%。 2.10 有关物质测定取本品适量，加流动相稀释成每 1ml 中约含 500.0μmg 的溶液作为供 试品溶液。取供试品溶液加流动相稀释成每 1ml 中约含 5.0μmg 的溶液作为对照溶液。精密 吸取对照溶液 10μml 注入高效液相色谱仪，调节检测灵敏度，使主成分色谱峰高约为满量程 的 20%。精密吸取供试品溶液 10μml 注入高效液相色谱仪，记录色谱图（图 2）至主成分峰 保留时间的 2.5 倍，用峰面积归一化法计算杂质含量［2］。供试品溶液中各杂质峰面积之 和不得大于对照溶液主峰面积的 1.0%。用自身对照法［2］计算三批样品杂质峰面积总和 分别为 0.36%、0.36%、0.33%。 3 讨论 3.1 检测波长的选择对各辅料和普卢利沙星分别在 200～400nm 波长处进行紫外扫描， 结果发现，普卢利沙星在波长为 278nm 处有最大紫外吸收，而在此波长下辅料没有吸收， 不会干扰测定，所以波长选择 278nm。 3.2 流动相的选择由于普卢利沙星具有酸性，单独用乙腈-水作流动相时色谱峰拖尾严 重、峰形不好、分离效果差。加入 0.01mol/L 三乙胺并用磷酸调节 pH 值 2.8 后，得到明显 改善。本法能有效地控制普卢利沙星片剂的质量，其精密度高、重复性好、快速简便、结 果准确可靠。 【摘要】目的本实验采用榄香烯与生物大分子合成抑制剂联合处理小鼠肝癌细胞 HcaF，观察肿瘤细胞增殖、凋亡和形态学的变化，探讨抑制/干扰肿瘤细胞的 DNA、RNA 或蛋 白质合成对榄香烯抗瘤作用的影响，以期为判断榄香烯作用的可能靶点提供线索与依据。 方法将 Hca-F 肝癌细胞用榄香烯（50μmg/ml）、吡柔比星（THP）（10μmmol/ml）、单独和 复合处理，设单独瘤细胞（不处理）为阴性对照。Hca-F 细胞浓度均为 1×106/ml，每个观 察时间点均设 3 支复管，用台盼蓝拒染法计算细胞存活率，在透射电镜下观察榄香烯与 THP 联合处理对肿瘤细胞超微结构的影响，用流式细胞仪检测细胞凋亡和细胞周期。结果 榄香烯联合吡柔比星处理 Hca-F 比单独使用两种药物的抑瘤率都高。结论本实验所用生物 大分子合成抑制剂不能阻断榄香烯的抗瘤作用，提示榄香烯抗肿瘤作用对新的蛋白质表达 依赖性较低。结合榄香烯处理后瘤细胞形态学的变化，提示榄香烯可能作用于肿瘤细胞膜 或细胞中的某些蛋白质（如酶）等而直接杀伤肿瘤靶细胞，使对榄香烯抗瘤作用靶点的认 识又进了一步。本实验结果表明榄香烯和 THP 合用可使抗癌作用增强，这对榄香烯联合其 他药物治疗肿瘤可能有一定参考意义。 【关键词】榄香烯；抑制剂；肝细胞癌 Theeffectofelemenecombinedwithinhibitorsofmacromolecularsynthesisforhepaticcan cer 【Abstract】ObjectiveInthisexperimentofHcaFcells(amurinehepaticcellcarcinoma)weretreatedwithelemenecombinedwithinhibitorsofma cromolecularsynthesis，theirproliferation，survival，cellcycle，apoptosisandmorphology wereobserved.ToclarifytheinfluencesofinhibitionofDNA，RNAandproteinontheantitumoref