当前我国医疗改革的困境分析及路径探索

摘要：医改是一项重大惠民工程，与 13 亿人民群众的生命健康休戚相关。 面对医改这一世界性难题，我国始终坚定不移地深入推进医疗改革，旨在促进 社会公正、增进人民福祉。在 2015 年 3 月召开的两会上，李克强总理提出，推 动医改向纵深发展，为医改在攻坚时期的进一步深入指明了前进的方向。通过 透视我国当前医疗改革所处的时代背景，揭示其面临的困境，并提出一些崭新 的思路以期为我国医疗改革的发展提供建议。 关键词：医疗改革；医疗体制；公立医院；医患关系； 作者简介：张红(1989-)，女，山东泰安人，山东师范大学公共管理学 院硕士研究生。 医疗改革，是指国家针对医疗卫生体制存在的问题进行综合改革，目 的在于通过医疗资源的合理配置解决看病难、看病贵的问题，确保全体社会成 员能够平等地享受到政府的医疗服务。近年来，我国频繁发生的医患纠纷以及 公立医院不断暴露的弊端都从侧面折射出医疗改革在不断完善的过程中所面临 的艰难困境。医疗改革自开展之初至今，已取得了令人瞩目的成就，尤其是自 2009 年开始的新医改的开展更是取得了明显进展。基本医疗保障制度已基本实 现了全覆盖；基层医疗卫生服务体系得到了不断完善；基本公共卫生服务的城 乡均等化进程正逐步推进。然而，现阶段我国医疗改革仍然面临诸多问题，包 括政府与市场力量的博弈难以平衡，公立医院弊端多重，医患矛盾难以调和等 都严重制约着医改的纵深发展，国家在这些方面仍需持续改进。本文从体制束 缚与现实回应、政府与市场的关系、医患关系等多个角度剖析当前我国医疗改 革面临的困境，并以此为依据来深入探索完善我国医疗改革的具体路径，使医 疗改革能够朝着更好的方向发展前进。 一、我国医疗改革所处的时代背景 (一)国际背景———医改是个世界性难题 医疗卫生行业在发展过程中出现的问题并非我国特有，医疗改革是一 个世界性的难题。纵然各个国家国情不同，但在医疗体制上都不可避免地存在 着诸多问题，根本原因在于医疗公益属性与市场化之间存在着难以调和的矛盾： 既要实现医疗保障的全面覆盖，又要避免国家陷入财政危机；既要满足人民群 众多样化、多层次的医疗服务需求，优化医疗资源配置，又要保证社会公平。 医疗改革如何权衡以上问题，下一步又将如何展开，这些都是需要在实践中不 断探索解决的难题。 (二)国内背景———中国医改 30 年 改革开放以来，我国医疗卫生事业的严重滞后制约了整个社会公共事 业的深入发展。1985 年我国首次正式启动医疗改革工作，至今已走过 30 年的 历程。其中，2003 年席卷全国的“非典”事件成为医改过程中一个重要的历史转 折点。2009 年实施的“新医改”引起了社会各界的广泛关注，然而，不断升级的 医患矛盾、频繁发生的医闹事件仍旧使医疗改革的广度和深度难以持续。医疗 改革 30 年来，社会各方共同致力于寻找有效的解决对策，力图缓和医患矛盾， 推动医疗行业健康发展。从当前来看，新医改的成效已逐步显现，有关医改的 探索仍将继续。 二、当前我国医疗改革面临的困境 (一)医改缺乏顶层设计，体制束缚难以突破 当前，我国医改已进入深水区，医改缺乏顶层设计，社会资本与市场 化配置受到多重阻碍，医疗卫生体制自身的弊端已经成为限制医改实现飞跃发 展的瓶颈所在。首先，有关部委权力分散，由于触及多方利益，要对自身进行 改革缺乏勇气和魄力，要改革其他机构却受到能力限制；其次，中央政府制定 的各项政策传递到基层时，从财政拨款到简政放权，执行力层层递减。因此， 政府当下权力与资源分配的体制顽疾成为医改的最大障碍。此外，新医改由卫 生行政部门全权负责也是我国医疗体制固有的弊端。由于卫生行政部门与公立 医疗机构存在一定的隶属管辖关系，二者之间又有着错综复杂而又极为密切的 利益联系，卫生行政部门对医疗机构的行业监管力度较弱，在一定程度上削弱 了医改的推动力量。 (二)政府角色定位不准，市场机制作用有限 “政府主导”是深化医改的重要原则。在医改中，政府的职能应定位于规 划和监管，其它应充分发挥市场机制的调节作用。然而，现实中医改政策的实 施中却存在着“政府主导即政府包办、公立医疗机构主导、高度行政化、排斥市 场机制”等误区。[1]计划经济时期形成的医疗市场的政府垄断在当下依然存在， 以公立医院为中心，行政垄断现象较为普遍，主要表现在准入、规划、评级、 编制、科研、医保和定价七个方面，医疗资源的市场化程度依然很低。市场机 制没有受到应有的重视，致使充分竞争的定价机制无法形成，医疗资源亦无法 得到优化配置。与此同时，医疗机构的行政化问题也十分突出，具体体现为公 立医院改革在去行政化和再行政化之间难以平衡，致使“管办分开”和“政事分开” 无法实现。此外，多元办医和民间资本进入医疗卫生领域的进展并不明显，这 也是市场机制作用有限的一个重要体现。 (三)医保功能定位不清，医保仍旧饱受诟病 虽然我国现行医疗保障制度的完善已取得明显成效，但从当前来看仍 存在诸多问题。首先，医疗保障虽实现了广覆盖，但保障水平仍较低，医保陷 入了保基本但并不保大病的怪圈，尤其是在农村，“自锯病腿”式悲剧在各地重 复上演。其次，尽管多数省份已基本建立了省内异地就医结算平台，部分省份 也实时开展了跨省医保费用即时结算试点，但在实际执行过程中却出现较大偏 差。由于不同地区的保障水平、缴费机制存在差异，报销比例、医保药品、服 务设施等项目的待遇参差不齐，医保“异地漫游”仍面临多重障碍，医保跨省报 销进展较慢，实现医保全国联网更是遥遥无期。再次，现行医保支付改革尚处 于起步阶段，改革当前面临的最大挑战是缺乏成熟稳健的药品经济学评价体系， 加之尚未普遍建立起医保经办机构以及医疗机构及药品供应商之间制度化的谈 判机制，医保付费机制不合理的细节设计导致医疗机构存在着大量有悖公益的 不良行为，付费机制改革迫在眉睫。 (四)公立医院改革较难，医疗资源分布不均 公立医院改革难有突破是医改迈入深水区的重要标志，公立医院“看病 难、看病贵”的形势依然十分严峻。一方面，大医院人满为患，医患之间缺乏沟 通交流，医患纠纷频繁发生；另一方面，大医院检查项目多，处方开的大，医 药价格昂贵，给患者带来了难以承受的经济压力。此外，公立医院长期存在的 以药养医、医药价格虚高、药品回扣等现象也十分普遍。同时，还出现了医疗 卫生资源 80%集中在城市、20%分布在农村，而城市中医疗资源 80%集中在大 医院的“倒三角”现象，公立大医院对优质医疗资源占据着绝对垄断的地位。由 于公立大医院聚集了医疗行业一流的专家和精英，大量的医疗卫生资源和病患 向公立大医院聚集，呈现出供不应求的状态；相反，基层医院却能力有限，出 现了医护人员和医疗物资大量闲置的现象，导致了医药卫生资源的分配严重不 均。 (五)医患关系高度紧张，医患矛盾日益突出 近年来，我国医患关系极为紧张，医疗纠纷频繁发生且复杂多样，暴 力伤医事件更是屡见不鲜，引起了社会的高度关注。医患矛盾突出的问题主要 体现在以下两个方面。一方面，部分医务人员缺乏职业道德，面对患者表现出 较为冷淡的服务态度，并且收受“红包”“回扣”“开单提成”等违背医德的歪风蔓延， 使得患者对医务人员产生不信任感。另一方面，医患沟通不畅。首先，在双向 沟通的过程中，医护人员大多只重视药物、手术等具体的治疗措施，常常忽略 了患者的心理需求和情感需求，没有体恤到病人及家属的担心、焦虑情绪，使 沟通过程缺乏了“人情味”；其次，医务人员缺乏沟通技巧，在探讨病情的过程 中，患者对医生使用的医学专业用语不了解，使医患沟通产生障碍；[2]最后， 在医疗纠纷发生时，不少医院并无采取有效措施化解医患冲突，而是选择息事 宁人的方法，为“医闹”愈演愈烈提供了肥