疼痛护理质量指标的建立及在骨科病房的应用

摘要：目的探讨疼痛护理质量指标在提高骨科病房疼痛护理质量中的作 用。方法运用护理质量评价指标研究方法建立疼痛护理质量评价指标，包括疼 痛评估准确率、疼痛病情观察及时率、疼痛干预有效率、疼痛护理记录合格率、 疼痛控制满意度。运用这 5 项疼痛护理质量指标对骨科病房的疼痛护理质量进 行管理，实施检查监督，定期分析数据并进行持续质量改进。结果在疼痛护理 质量指标管理开始实施时(2013 年 1 月)和实施半年后(2013 年 6 月)，疼痛评估 准确率分别为 92.31%和 95.45%，疼痛病情观察及时率分别为 89.74%和 97.73%，疼痛护理记录合格率分别为 90.00%和 97.50%，疼痛干预有效率分别 87.50%和 92.50%，疼痛管理满意度分别为 93.33%和 96.67%。同时，所有病 历均记录了疼痛状况，全部均采用简易疼痛评估尺记录疼痛强度，所有患者实 现定时应用止痛药物来治疗疼痛。结论将疼痛护理质量指标应用于骨科病房疼 痛管理，实现了疼痛护理服务标准化、规范化，提高了患者的疼痛控制质量， 为持续改进疼痛护理质量提供数据和事实依据，有助于提高疼痛护理的管理水 平。 关键词：骨病医学；疼痛；护理；质量指标，卫生保健； 作者简介：成守珍，E-mail：szcheng05@126.com 作者简介：黄天雯： 女；硕士，副主任护师，科护士长 近年来，在骨科病房中开展疼痛管理逐渐普及[1-3]。我院自 2010 年起 开展骨科无痛病房护理工作模式[4]，并在此基础上开展疼痛专科护理，取得较 好的效果[5]。然而，骨科疼痛管理质量相对依靠医疗机构和管理者对疼痛的重 视程度，缺乏规范化的标准以及评价疼痛护理质量的指标[6]。为此，我们在分 析骨科病房疼痛管理中存在问题的基础上，建立了一套疼痛护理质量指标，旨 在对疼痛护理质量进行全面、持续、科学的管理，在骨科病房疼痛管理中取得 了较好的效果。现报告如下。 1 疼痛护理质量指标的建立 1.1 文献分析 查阅中国知网、万方数据库、维普中文数据库中有关疼痛护理质量管 理的文献，发表时限为 2008 年 1 月至 2012 年 5 月。关键词：疼痛管理，护理 质量，评价指标。共检索出 31 篇文献，查阅原文，筛选出密切相关的文献 11 篇，其中报道疼痛护理质量评价指标的文献 0 篇。报道疼痛护理质量管理中存 在的常见问题包括：1 疼痛护理的相关培训未形成系统、规范，欠缺持续性教 育。2 评估-干预-效果评价的疼痛控制程序未能有效实施，特别是疼痛评估不够 准确、客观。3 管理评价多用患者的疼痛控制情况、疼痛缓解的满意度来反映， 注重终末质量评价，缺乏环节质量评价。 1.2 现状调查 对 2012 年 6~12 月在我院显微创伤外科、关节外科住院患者的疼痛护 理现状进行调查，包括护士的疼痛知识与态度、护士培训、疼痛控制程序的实 施、疼痛管理等。存在的问题包括：1 护士长定期对疼痛管理的总结与反馈欠 科学、系统。虽然护士长在日常管理中会关注患者的疼痛控制质量，如疼痛护 理文件书写的质量、疼痛护理措施实施情况、患者对疼痛控制的满意度，但多 数纳入病房管理质量的指标以护理表格书写合格率、特级和一级护理合格率、 整体满意度等反映，无细化的疼痛护理质量评价指标。2 不同层次护士进行疼 痛护理时质量偏差较大。由于新护士到岗、护理人员流动、学生、进修生参与 疼痛护理等因素，疼痛知识与态度欠缺，进行患者疼痛评估不够准确、客观， 疼痛护理措施不够及时、全面，导致患者疼痛未能得到及时、有效的缓解。 1.3 指标建立 由科护士长、区护士长、疼痛专科护士、个案管理员、护理组长共 7 名组成质量管理小组。通过查阅《三级综合医院评审标准(2011 年版)》、国际 医疗卫生机构认证联合委员会(JCI))评审标准、美国疼痛协会急性疼痛管理质量 评价体系、中华医学会骨科学分会《骨科常见疼痛的专家处理建议》[7-9]，以 及以“专科护理质量指标”及“专科护理质量标准”为主题词的文献等，初步制订疼 痛护理质量评价指标。通过临床调研，按患者入院→术前评估与护理→术后护 理观察、疼痛干预→出院的护理行为与方式的临床流程，筛选出疼痛评估准确 率、病情观察及时率、护理记录合格率、疼痛干预有效率、疼痛控制满意度共 5 项反映疼痛护理质量的重要指标。最后通过目的抽样方法，选择 20 名专家组 成核心讨论组成员，讨论分析各项指标的内涵及其计算公式，对不足之处进行 补充和完善，确定指标评价方法。 疼痛护理质量指标内涵如下。 (1)疼痛评估准确性包括疼痛评估内容、方法和结果的准确性 3 个二级 指标，评价护士进行疼痛评估时是否包括评估日期、时间、部位、疼痛评分、 持续时间、睡眠影响情况、处理措施、不良反应等内容；能否准确使用由数字 评定量表(NumericalRatingScale，NRS)、词语描述量表 (VerbalDescriptorScale，VDS)和修订版面部表情疼痛量表 (FacesPainScaleRevised，FPS-R)三者合并制成的“简易疼痛评估尺”进行评估； 疼痛评估结果是否准确。 (2)疼痛病情观察及时性指护士进行疼痛评估的频率正确，在患者入院 8h 内完成首次评估，手术后评估麻醉是否失效，失效后根据麻醉方式由责任护 士进行全面评估。如气管内麻醉患者每小时评估 1 次，共评估 4 次；硬膜外麻 醉、腰麻或臂丛神经阻滞麻醉患者每小时评估 1 次，共评估 3 次；对于疼痛评 估≥5 分者，在医生给予镇痛处理后评估 1 次(静脉或肌内注射后 30min，口服 药后 1h)，然后每 4h 对患者进行 1 次评估，直至疼痛评估<5 分；能及时判断疼 痛异常，并及时报告医生。 (3)疼痛护理记录质量指疼痛相关护理记录是否全面准确、连续、动态。 全面准确指无缺项，完整，符合病情，字迹清晰，无刮、粘、涂等痕迹，格式 符合要求；连续指记录患者疼痛情况，护理措施有针对性，有记录疼痛护理效 果；动态指动态记录患者疼痛变化，适时进行相应健康宣教记录。制订细化的 疼痛护理记录质量评分标准，评分≥95 分的护理记录判断疼痛护理记录合格。 (4)疼痛干预有效性包括 3 个二级指标，分别是：患者的疼痛评分≤3 分， 24h 疼痛频率≤3 次，24h 内需要止痛解救药物≤3 次，3 个指标同时满足则判 断疼痛干预有效。 (5)疼痛管理满意度采用《患者对疼痛管理的满意度问卷》(修订版)[10] 评价患者对疼痛治疗方式、住院期间疼痛照顾以及对镇痛效果的满意度。 疼痛护理质量指标计算公式：疼痛评估准确率和疼痛病情观察及时率 指评估准确、观察及时的护士人数占抽查总人数的百分率；疼痛护理记录合格 率、疼痛干预有效率、疼痛控制满意度分别指护理记录合格、疼痛干预有效、 疼痛控制满意的病例数占总病例数的百分率。 2 疼痛护理质量指标的应用 2.1 疼痛护理质量评价与指标数据库的建立 2013 年 1~6 月，由质量管理小组成员(质检员)使用疼痛护理质量指标 对显微创伤外科、关节外科病房疼痛护理质量进行评价并填写记录表。每周 2 次现场检查，由质检员抽查至少 5 名责任护士，分别对至少 5 例术后当天的患 者进行床边查房，检查护士疼痛评估内容是否全面、方法是否正确、结果与质 检员评估结果是否一致；通过查阅护理记录、访谈患者及其家属，评价疼痛病 情观察的及时性。每周抽查 10 份手术患者出院病历的护理记录，对疼痛相关护 理记录进行评分；通过查阅病历资料中临时用药和疼痛评估的分值，评价疼痛 干预的有效性。另外，随机抽查术后出院患者，采用《患者对疼痛管理的满意 度问卷》(修订版)评估其疼痛管理满意度。护士长每月录入质量评价数据，建立 数据库。 2.2 以数据为依据进行持续质量改进 每个月末，质量管理小组对上述数据进行分析，用鱼骨图分析法找出 影响疼痛护理质量的末端原因，进行要因确认后，制订并实施改进措施，持续 追踪改进效果。例如，2013 年 3 月的指标数据显示，疼痛干预有效率为 85.56%，低于以往平均水平。要因确认发现，影响质量的末端原因包括：1 新 到岗的进修医生、轮科医生较多，对无痛病房的管理不够了解，对规范化疼痛 治疗方案不够熟悉。2 护士疼痛评估时机掌握不好，对患者进行疼痛干预后未 及时评估、反馈干预效果。改进措施包括：1 护士长加强与医疗区长沟通，护 士长向新到岗医生介绍无痛病房知识，发放“无痛病房医护告知书”，使其尽快 掌握无痛病房工作规程。2 当新护士、学生、进修生到岗时，由专科护士调查 其疼痛知识与态度，组织小课培训，并由导师进行一对一指导，提高其疼痛护 理能力。3 每季度在护士职责审核时，增加疼痛护理工作专项审核，审核内容 包括疼痛评估、疼痛干预与效果、疼痛健康教育、疼痛人文素质 4 个部分，疼 痛护理工作审核成绩与绩效、评优挂钩。在改进过程中，发现部分护士长有为 收集数据而收集的现象，缺乏现场管理的意识与方法。我们制订现场管理中疼 痛护理质量管理的内容与流程，检查并指导护士，以提高护士的专业知识及观 察问题的能力和判断能力，培养责任护士或个案管理员的疼痛管理临床思维。 3 效果 2013 年 1~6 月，共现场抽查护士 125 人次，访谈患者 125 例，查阅出 院病历 360 份，回收有效的《患者对疼痛管理的满意度问卷》360 份。比较在 疼痛护理质量指标管理开始实施时(2013 年 1 月)和实施半年后(2013 年 6 月)的 效果：疼痛评估准确率分别为 92.31%(36/39)和 95.45%(42/44)；疼痛病情观察 及时率分别为 89.74%(35/39)和 97.73%(43/44)；疼痛护理记录合格率分别为 90.00%(36/40)和 97.50%(39/40)；疼痛干预有效率分别为 87.50%(35/40)和 92.50%(37/40)；疼痛管理满意度分别为 93.33%(56/60)和 96.67%(58/60)。同 时，所有病历均记录了疼痛状况；全部均采用简易疼痛评估尺记录疼痛强度； 所有患者实现定时应用止痛药物来治疗疼痛。 4 讨论 4.1 疼痛护理质量指标改变了原有疼痛管理质量评价的方式 评价指标是衡量护理质量的重要标准。但以往的疼痛管理质量评价多 凭借经验和印象进行评价，与其他的护理质量评价存在交叉、重复，未能全面、 系统地反映疼痛管理的质量[1-2，11-12]。而采用我们建立的疼痛护理质量指标， 管理者在检查护士疼痛护理做得怎样的同时，能及时测量与观察疼痛评估准确 率、疼痛病情观察准确率过程指标，也能测量疼痛干预有效率、护理记录合格 率等终末质量指标，科学动态地反映疼痛护理质量管理的基础、过程与结果， 实现了多角度全面评价疼痛护理质量，起到了导向作用。 实施过程中发现，评价者进行评价的时机不同，会影响评价结果的正 确判断。例如，评价者在护士已完成患者疼痛评估时，运用个案追踪方法，询 问患者过去时间内护士进行疼痛评估的情况，容易造成主观判断。因此，建议 进行过程指标收集时，尽量采用现场抽查的方式获得数据，保持不同评价者评 价结果的同质性。另外，护士长进行现场管理时，抽查对象大多为低年资护士， 造成结果偏倚。经组织学习现场调查的方法与注意事项后，评价者做到了灵活 运用现场调查的方法。 4.2 疼痛护理质量指标实现了疼痛护理服务的标准化 护理工作状况直接影响着疼痛管理的质量，护士应具有丰富的疼痛相 关知识和积极的疼痛管理态度[13]。有研究[14]表明，相当一部分护士是在疼痛 出现后才给予被动的疼痛处理。一方面，反映护士的疼痛相关知识与态度不足， 另一方面，也反映疼痛管理质量评价不够系统、规范，对疼痛护理行为无约束 与指引作用。我们将 5 项质量指标纳入日常疼痛管理，紧紧围绕了疼痛护理工 作内容，每一项指标内容的详细说明即是疼痛护理的标准，起到了约束与指导 护理评估、干预的作用，使护士提供疼痛护理不是盲目的、自发的，有助于及 时发现疼痛管理中存在的偏差，也有助于护士纠正自身存在的偏差，实现疼痛 护理服务的标准化。同时，护士能将疼痛护理质量及时反馈给医疗组，为医生 提供第一手临床资料，及时评价疼痛治疗的效果。下一步，我们将根据各项指 标内容的详细说明，制订集束化综合护理方案，使疼痛护理质量得到更好的提 高。 4.3 疼痛护理质量指标实现了定量反映持续质量改进的成效