浅谈中医药必修课程开设

1 中医药基础知识的储备对临床药学的意义 1.1 现有临床药学专业的课程设置及培养目标。我国自 20 世纪 70 年代后期开始开展 临床药学工作以来，卫计委下属的各临床药师培训基地蓬勃发展，所培养的大批临床药师 为提高临床合理用药水平、保证药品的安全有效、提高医疗质量、减少药物不良反应发挥 了巨大的作用。2017 年 7 月 12 日，卫计委颁布了《关于加强药事管理转变药学服务模式 的通知》，强调推进药学服务从“以药品为中心”向“以病人为中心，以合理用药为核心”转变， 这也是多年来临床药师在工作中不断实践和探索的成果。目前大批临床药师活跃在医疗第 一线，与医护人员一起组成治疗团队，参与临床查房、会诊、病例讨论，面向医护人员提 供用药咨询，也面向患者进行用药教育和出院带药指导，并第一时间识别并上报药物不良 反应，开展个体化用药方案的制定等。为了培养临床药师这种既懂医又懂药的专门人才， 自 2008 年以来我国有数十所高校开设了临床药学专业，其课程设置涉及药学、基础医学、 临床医学、临床药物治疗学等多个学科体系［2-4］，以保证学生基础知识的扎实牢靠， 结合一年的医院临床轮转实习，积累丰富的临床实践经验。但是，笔者在带教临床药学专 业本科生的临床实习教学过程中发现，很多学生的西药和医学基础知识掌握牢固，但对中 药和中成药的使用缺乏足够的专业背景知识。究其原因则在于现有的临床药学课程设置中 对中医药学科的忽视。1.2 当前临床药学发展现状和面临的问题。在 2017 年 4 月 26 日国 务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，建设和发展医联体实 行分级诊疗制度将是医改战略推进的重要方向。让优质的医疗资源下沉，依靠医联体的上 下贯通，社区、二级医院、三级医院之间的双向转诊，解决民生中“看病难，看病贵”的问 题，以实现健康中国的伟大目标。那么，在三级医院的临床药师除了加强对疑难杂症诊疗 和危重病人的临床药学服务外，还需要对社区及二级医院临床药师发挥引领指导和教育培 训的作用。未来培养的大批临床药师会面向社区和二级医院去基层开展工作，面对众多老 龄化慢性病患者，他们每天服用数种药物，既有西药又有中成药，如何指导他们正确用药， 如何保障其用药的安全性和合理性，提高病患的生活质量，临床药师的知识储备是否足够， 这是在人才培养中必须要思考的问题，也是临床药学专业在课程设置的过程中必须要考虑 的问题。笔者调查发现国内绝大多数医药院校开设的临床药学专业课程中，中医药基础往 往是选修或未设置，且没有任何涉及中医诊断方面的内容。必修课中仅设置生药学或天然 药物化学等课程。另一方面，综合性医院的西医经过漫长的通科和专科培养，对各自领域 的西药(化学药)运用熟稔于心，但中成药的运用，往往只看说明书，提到病名便对号入座， 这无疑会造成疏漏和用药不当。此时治疗团队中的临床药师，若能及时发现问题和纠正用 药不当，就真正发挥了患者合理用药保护者的作用。此外，在我国批准注册的中成药中， 有数百种是中西药复方制剂，即含有化学药的中成药。对于这类药物，不能简单地按中成 药或西药的用法去使用，其使用不当可能引致不良反应的发生［1，5］。例如，中成药和 西药的感冒药中都含有对乙酰氨基酚，如果同时使用，易导致对乙酰氨基酚的超量使用， 出现肝肾损害及过敏反应。因此，临床药师和临床药学专业本科生应加强对中医药知识的 学习和掌握，以更好地协助和指导医生正确合理用药，保障患者用药安全，提高临床治疗 效果。 2 临床药学专业开设中医药基础课程的建议 2.1 围绕临床药学课程特点，优化精简内容突出重点。在设置课程的时候，需要注重 临床药学专业特色，以明确课程的整体框架结构。伴随着分级诊疗下各级医院中西医结合 治疗的开展和中成药的广泛使用，未来培养的临床药师们面对的患者可能既服用西药也服 用中药，故临床药师需要有中药相关知识储备。笔者调查了江苏省几家开设临床药学五年 制专业的高校，其中部分学校把生药学列为必修课程，有的学校则把中医学基础列为选修 课，有的没有设置中医药相关课程［6］。已开设的课程多为基础课，而中医药临床应用 方面则没有相关的课程设置。在传统中医临床中，中医多讲究辨证论治使用汤剂，汤剂中 各味药以君臣佐使共凑药效，那么熟识各味中药材质量，懂得其炮制加工是对中药师的基 本要求。但对于培养临床药师所设置的中医药课程设置并不是像培养出色的中药师那样需 要鉴别药材的真伪，熟稔药材的采收、加工、炮制，而是需要了解中医基本理论和掌握辨 证施治的药物治疗原则，以此来指导中成药的使用。因此，在课程设置中可以综合参考中 医学及中药学专业学生培养方案，将中医学课程与中药学课程中的有机结合，并安排临床 合理使用中药的相关课程，如将中医基础理论与中医诊断学有机结合设置“中医基础与诊 断”的课程、将中药学、方剂学与中成药学相结合设置“临床中药与中成药”的课程，提炼出 最精华的内容，把“理、法、方、药”的骨架先帮学生建立起来，在实践中探索满足临床药 学工作需要的专业课程体系。2.2 开展课程整合，适当增加临床中药学等内容。鉴于在西 医医院大量中成药的使用以及中西药普通合用的情况下，临床药师应兼备中西药的基础知 识，并作为医疗团队中的一员，补足药学短板，开展中西医结合治疗。临床药师需要掌握 辨证施治的基本思路，才可以在临床上正确指导中成药的使用。例如，现有课程中只是说 明了三七或当归是活血药，仅仅知道这点对于医疗团队在临床实践中是远远不够的。另外， 中成药的制药厂商在产品说明书中，不能仅描写西医病名和中医证候，还需要把中医证候 所具体表现的症状详细列出，以便临床药师判断其使用的合理性。因此，如果可以按照“分 类－中药－方剂－常用中成药”这条主线，开展课程整合，编写相关的教材对临床药学专业 学生进行教学，将更利于他们在以后的临床实践中以辩证的思路使用中成药。面对上面提 到的问题，也有相关专家提出了建立并发展“中药临床药学”的学科分支，即以中医药理论 指导为特色，重视中医药学的理、法、方、药的组成，借助现代科学技术力量研究中药药 理，中药给药方法，中药临床应用及其在治疗中的安全性，有效性和合理性，提高中医药 临床疗效。但目前其学科体系尚未建立，且工作模式还有待探索［7］。同时临床药师和 临床药学学生还需要加强西药和中成药合用的相关科学问题的研究，充分认识到中西医结 合是不是单纯药物组合的使用。比如，中西药间 PK-PD 如何相互影响，药理机制相似西药 与中成药应该如何使用等，应秉承和创新结合，运用新的科学技术和手段，进行中医药现 代化探索，一方面可以充分研究中药来源的成分使之成为新的单体化学药进行化学合成和 工业生产。对于这样的药品，与西药品种是一样的，研究药物间相互作用，指导其合理用 药与现代临床药理学的方法是一致的。另一方面，对于复杂中药方剂(中成药)体系中的药 效物质基础，在当前没有研究透彻的时候需要认真按照辨证施治的原则指导病人的合理用 药，并关注与其他药物合用时出现的新不良反应及时上报，系统研究其机制，或者在其主 要药效物质基本明确的情况下，进一步深入研究药效物质群，与疾病状态、效应靶点、合 用药物之间的相互作用。这些思路和科研上新进展都需要在课程中向学生灌输，激发他们 学习知识、应用知识、研究新领域的学习热情。2.3 结合临床药学课程体系特点，采取不 同教学方法开展临床中药学教学。为了进一步提高临床药学专业学生的实践能力，可在教 学过程中结合中药/中成药在临床病例，采用多种教学方法，如案例教学法、PBL 教学法、 讨论式教学法、类比归纳法等［8］。由问题导入，溯本求源，引领学生将所学的知识融 会贯通，启发学生积极参与课堂讨论，激发学生学习兴趣。例如，学习活血化瘀类中成药 时，与抗血小板治疗药物联用应该选择几种、疗程和剂量究竟如何。一方面要保障患者用 药的安全性，尽可能减少出血等不良反应的发生;另一方面要确保治疗的有效性和经济性， 用最优的药物组合治疗患者的疾病，以 PBL 或开放讨论式的教学方法，让学生进行课堂讨 论，发挥学生的主体作用，活跃课堂气氛，增强学生对问题的理解及探索，激发学生研究 性学习。 3 结语 综上所述，融会贯通中西药使用知识的临床药师可更加有效地发挥提高治疗效果，减 少药物的不良反应及药源性损害的重要作用，满足患者所需要。因此，为了能够给健康中 国提供有力的人才支撑，笔者对临床药学专业开设中医药必修课程的重要性和必要性进行 了初步探讨，并围绕临床药学课程特点，提出了优化精简内容，突出重点、开展课程整合， 适当增加临床中药学和中成药课程，开展 PBL 或开放讨论式的教学方法等实施路径。