锻炼药师药学服务能力策略

药学服务是近年来提出的一个新概念，是指提供直接的和有责任的、以达到提高病人 生命质量为目的、与药物有关的服务…。医院药学经历了三个发展阶段：调剂药学、临床 药学和药学服务。药学服务除了对治疗目标参与设计治疗方案外，还应对整个用药过程进 行监测(血药浓度和不良反应监测)，远远超越了日常的临床药学实践，是临床药学更高层 次的发展，是 21 世纪医院药学发展的必然趋势。药学服务的根本目的是为了促进合理用 药，贯穿于用药的全过程(包括诊断、处方、药品包装、分发、病人遵医嘱合理用药)，使 整个过程安全、有效、简便、及时、经济。尽管近年来人们对药物的认识不断加深，但由 临床医师、病员本身不合理用药等多方面因素造成的不合理用药依然非常普遍，药物的不 良反应危害、医疗纠纷、药害隐患仍然居高不下。笔者在分析医院药品不合理使用的同时， 着重分析医院药学工作者的主要成员——调剂人员在促进合理用药、开展药学服务方面的 作用，介绍本院培养药学服务能力的一些做法。 1 不合理用药产生的原因 1．1 医师的因素主要有： (1)当前新、特药不断应用于临床，多适应证和多禁忌证的药物不断涌现，医务人员很 难及时、有效、全面地获取相关信息，加之目前我国医务人员的工作负担相对较重，没有 足够的时间用于医学再教育和药学信息的获取，难免出现不合理用药现象。 (2)医师往往偏重于经验和诊断，在药学知识方面相对缺乏，使医师在选择用药的过程 中，很难根据药品的特征、患者的个体差异准确用药。 (3)临床上跨科开药的现象非常普遍，部分医师对不属于本专科的药物不熟悉，以致药 品规格、剂量、用法常常写错，甚至出现种类错误。 (4)不排除部分医务人员为了“回扣”等因素所造成的不合理用药的现象。(5)在抗生素等 药物的使用方面，由于医疗机构的条件所限，很多时候医师还是凭经验用药，往往没有做 病原学检查就采取撒网式的多种药物联合用药。 1．2 药师的因素主要有： (1)药学人员接受的专业知识培训不够，从事调剂的人员多已在调剂岗位上从事多年的 窗口工作，药学信息相对闭塞，药学服务的意识较淡薄。 (2)药师获得病员信息的途径很片面，导致药师在审核处方时不能根据患者的既往史、 诊断结果来全面分析、审核用药的准确性。 (3)执行处方时发生错误，或只知道照方发药，不能严把处方的质量关；未向患者详细 解释药品的性能和使用方法。 (4)调剂人员的服务不到位。门诊药房窗 F1 的调剂往往是重复而忙碌，住院药房的调 剂更是繁琐枯燥，往往导致窗口人员在工作中有一定的情绪波动。 (5)对临床科室药学服务投入的人力、财力和精力不足，指导、监督的力度不够；能全 面解答病人用药疑惑的专职药师很少，门诊病人缺少临床药师的用药指导。 1．3 患者的因素主要有： (1)部分患者用药的依从性很差。由于治病心切，患者总希望一用药品，病就好了；吃 了某些补品，身体就强壮了；或者坚信“是药三分毒”，对一切药品都持怀疑态度，拒绝用 药或不遵医嘱，甚至有自行错误用药导致严重不良后果的。 (2)用药方式和时间不严谨。部分患者医药知识缺乏，常出现不按医嘱或药品说明书规 定的方法服药，或服药 1、2d 不见成效便私自停药、换药。 (3)有些患者片面相信药品的宣传广告，不适当、甚至错误用药。比如：个别患者错误 认为中成药极少、甚至没有毒副作用，一味地使用中成药，甚至加大剂量使用。 (4)多科就诊，多院就诊。目前，在二级及以下医疗机构中，具备储存病人电子病历的 单位相对较少，在未携带以往病历的情况下，患者往往难以准确描述近期的用药情况，很 容易导致重复用药。 (5)部分患者根本就没有意识到不合理用药可能对自身机体造成的严重危害。 1．4 其他因素 病员从药房取药往往是就诊程序的最后一步，而目前取药过程往往只是“拿药”“收、取、 发”和“卖与买”的过程。此外，患者信任医师而不重视药师的普遍现状，也是阻碍药学服务 工作开展的因素之一。 2 培养药学服务能力的做法 减少不合理用药是一项摆在全社会面前的重要而艰巨的课题，既需要国家政策加强宏 观管理，加强基础医药知识的宣传、教育工作，进一步规范医疗机构的医疗行为。也需要 所有医院管理层、医护人员和患者紧密配合，包括建立静脉药物配置中心(PIVAS))，加强 处方书写的监督管理，开展临床药学服务；推广循证医学，使医疗环节中的各个步骤都有 循证的依据，切实做到合理用药。目前，临床药学工作在各级医院正如火如荼地展开。药 剂人员作为与药品接触最多、药学知识最丰富的卫生人员，作为药学服务的“一线人员”， 应顺应临床药学的发展大潮，积极开展临床药学工作，摒弃临床药学工作是由专职临床药 师来做的陈旧思想，促进药学服务工作的全面落实。但是，由于以往药学调剂工作对专业 知识的要求并不是很深入全面，很多药师由于对药学知识的掌握和积累欠缺，不知道如何 开展药学服务。在商接面对患者的药学服务中，缺乏自信，感觉工作无从下手 J。笔者结合 本院经验，总结药师开展药学服务的几点做法，以供参考。 2．1 药师要不断加强药学知识的学习与更新 2．1．1 首先要全面掌握详尽的药物相关专业知识包括药品的名称、性状、规格、适 应证、不良反应、禁忌证、给药方式、药物安全性、药物的药动学参数、相互作用等相关 专业知识，将其熟记于心，以便在调剂发药、J【}j 药咨询的过程巾，能够迅速反应，及时 发现和指出问题。 2．1．2 审查处方或医嘱、用药咨询时，应特别注意以下情况 (1)对治疗窗窄、治疗量和中毒量接近的药物，确认剂量准确后再调剂药品； (2)2 种以上药物联用且有棚互作用时，对相互作用的意义应仔细分析，必要时将信息 反馈医师，由医师确认是否保持原有处方；对于有绝对配伍禁忌药物的处方，应坚决拒绝 调剂，并将信息告知医师；此外，必要时告知病人如何处理某些不良反应的方法。 (3)对于长期用药的患者(如高血压、糖尿病、移植术后患者)，尽可能地询问患者是否 在服用其他药物及其种类，以免重复，【}j 药而产生不良相互作用。 (4)对于一些新剂型(如喷雾剂、栓剂以及需要自行溶解药品的滴眼剂等)，药师还应根 据其特点及注意事项，为患者进行细致讲解。 (5)对特殊人群(老人、妊娠期妇女、婴幼儿、儿童、肝‘肾功能不全者)用药保持高度的 警惕性。如对肝、肾功能不全患者用药，药师应熟悉药物的体内代谢过程，清楚药物选用 和剂量调整。问时，药师应知道哪些药物可引起肝、肾功能损害，提醒医师加强监测，发 现问题及时处理。 2．2 积极开展具有药师专业特色的科研活动，从专业角度提升药学服务的水平 2．2．1 深入开展药物不良反应的监测根据《药物良反应监测管理暂行办法》，对 _f=f=市药品进行药品不良反应监测和收集工作。“可疑即报”是药品不良反应报告的重要原则， 如“齐二药”的“欣弗”事件，即验证了“可疑即报”的必要性。同时，开展药品不良反应报告和 监测工作，有助于提高医护人员、药师对药品不良反应的警惕性和识别能力，注意选崩比 较安全的品种，避免配伍禁忌，从而提高合理有效用药水平。 2．2．2 积极开展血药浓度监测用循证的态度为患者的治疗提供科学依据，并做科学 分析，提供科学的进一步诊疗建议，从而体现药师的价值。争取利用多方资源，对以卜几 种用药进行密切监测： (1)某些治疗指数低、毒性反应强的药物(如：抗心律失常药、氨基甙类抗生素、抗癫 痫药等)。 (2)具有非线性动力学特性的药物。这些药物往往出现一级和零级动力学的混合过程， 此时剂量稍有增加，血药浓度可能急骤上升，t 延长，产生中毒症状，如普萘洛尔、苯妥 英钠等。 (3)药物的毒性反应与疾病的症状相似或相同，是因为给药剂量不足，还是因为过量中 毒难以区分时。 (4)患有心、肝、肾和胃肠道等脏器疾患，可明显影响药物的吸收、分布、代谢和排泄 过程时，血药浓度变动大，需要进行监测，或者服用药物的同时服用肝药酶诱导剂、抑制 剂等。 (5)其他特殊人群的特殊用药等。 2．2．3 其他方面如积极开展药物经济学、药物利用等相关分析与研究，切实减轻患 者的就诊开支，保证药物的合理有效应用。 2．3 严格落实处方管理办法，认真实施处方点评制度 《处方管理办法》严格规范了处方医师、调剂药师的职责、权限和责任，强化了处方 的流程、管理规定、监督管理和法律责任，是医疗机构及其从业人员的法规性依据，必须 严格落实。同时，药师对每张处方进行严格审核，对不符合要求的处方及时与处方医师进 行沟通、纠正，并进行记录登记在册，每月定期实施处方点评通报，采取奖罚措施，促进 规范化管理。 总之，药师有药师的优势和强项，绝非简单的药品调剂发放，只要找准切入点，勤于 学习、善于思考、不断总结，在临床诊疗中提出准确权威的见解，使调剂工作由传统的窗 口供应型转为知识信息型或技术信息型，就能从中逐渐突显自己的强项，提供增值的药学 服务，切实保护患者的利益，提高医院的医疗服务水平。