心律失常药物治疗方法论文

【关键词】心律失常药物治疗 抗心律失常药作用机制复杂、副作用多，还有导致心律失常等问题，心律失常药物治 疗至今还是临床治疗中的一个难题，心律失常机制复杂，种类繁多，有些心律失常发生发 展迅速，需要立即做出决断，心律失常的正确处理取决于对心律失常病因、机制、分类和 危险性的正确判断；对抗心律失常药物机制、疗效、副作用和治疗原则的充分了解。只有 全面掌握心律失常诊治原则和细节，并在实践中不断积累治疗经验，才能提高心律失常的 治疗水平。 1 心律失常类型 抗心律失常药物所致的心律失常类型十分广泛。几乎包括所有的心律失常。可分为缓 慢型和快速型心律失常两大类。 1.1 缓慢型心律失常主要是起搏功能的抑制，房室传导阻滞。包括窦性心动过缓，窦 房阻滞，窦性静止和不同程度、不同部位的房室传导阻滞。 1.2 快速型心律失常分为室上性和室性。室上性有房性心动过速伴传导阻滞和非阵发 性交界性心动过速。主要是室性心律失常，有以下几种：①室性早搏；②室速。分为尖端 扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速，匀速型室性心动过速，频发型室性心动过速， 加速型心室自主心律等。③室颤。 2 药物治疗原则 首先考虑降低心律失常的危险性，防止猝死，其次为缓解症状。根据药物的作用机制 选择药物，力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效。由于病因不同、个体差异等， 用药和剂量应做到个体化，必要时可监测血药浓度。尽量单独用药，无效时，先增加剂量， 再考虑联合用药。应充分了解、密切观察药物的副作用和致心律失常作用。治疗开始、增 加剂量和联合用药时，尽可能心电监护。 3 常用药物 抗心律失常药可分为抗快速心律失常药和抗缓慢心律失常药，前者又分为四类，其中 II 类和 IV 类分别为 β 肾上腺素受体阻滞剂和钙拮抗剂，将在抗高血压药物部分介绍，此处 重点介绍 I 类钠通道阻滞剂和 III 类延长动作电位时程药物。 3.1 抗快速心律失常药 3.1.1 奎尼丁普萘洛尔亦能延缓心机细胞膜对 Na+，K+的通透性，减慢舒张期除极 速度，降低异位节律点的自律性，亦可使单向传导阻滞转为双向传导阻滞而消除折返运动。 适用于各种原因引起的心律失常，对室上性和室性心动过速都有效，对交感神经过度兴奋 或儿茶酚胺物质过多引起的窦性心动过速效果最好。对室上性心动过速也有效。在心房颤 动和心房扑动时，与强心苷合用，对于减慢心室率，亦有良好效果。对各种室性心律失常 也有效。但因有抑制传导作用，故对传导阻滞的患者禁用。此外也适用于心绞痛和高血压 患者。复律剂量：第 1 天口服 0.1g，如无过敏反应，第 2 天口服 0.2g，1 次/2h，共 5 次， 再无效第 3 天重复 5 次，仍无效第 4 天改 0.3g，1 次/2h，共 5 次，再无效则停用；复律 后改为 0.2g，1～3 次/d，治疗期前收缩剂量每次 0.2g，3～4 次/d。 3.1.2 利多卡因抗室性心律失常的首选药，并非十分安全。抑制浦肯野纤维和心室肌 的自律性、兴奋性和传导性，明显缩短动作电位时程，相对延长不应期；提高室颤阈。属 Ib 类。用于转复和预防室性快速性心律失常，适用于心肌梗死、洋地黄中毒、锑剂中毒等 并发的室性期前收缩、室性心动过速、室颤等。本品只能供静脉使用，先静脉推注 50～ 100mg，静脉推注速度范围为 25～50mg/min，无效在 5～10 分钟后重复，但静脉推注 总剂量不超过 300mg，有效则按 1～4mg/min 的速度静脉滴注维持。在老年，心功能低 下者，必须注意推注剂量及速度。 3.1.3 美西律是一种抗心律失常类药物。具有较好的抗心律失常、抗惊厥和局部麻醉 的作用。本品对心肌的抑制作用较小。临床上主要用于急、慢性室性心律失常，如室性早 搏、室性心动过速、心室颤动及洋地黄中毒引起的心律失常。治疗糖尿病性神经疼痛有人 应用美西律治疗糖尿病性神经疼痛患者，总有效率为 100％。服药后症状迅速缓解或减轻。 用本品治疗糖尿病性神经疼痛有效，可能与此药阻滞 Na+通道，抑制受累神经纤维的自发 电活动有关。用法：美西律 100mg/次，口服，3/d。若效果不明显，可渐增剂量，最大 剂量为 600mg/次，4 周为 1 个疗程；美西律 300mg/次，2/d，饭后服，1 周后减至 100mg/次，3/d，维持 4～5 周。如本病合并心脏病患者，使用时须注意有无抑制心肌收 缩力或导致心律失常的情况。 3.1.4 普罗帕酮可降低浦肯野纤维自律性、减慢传导、缩短动作电位时程，延长房室 结有效不应期和旁道的前向不应期，消除折返。属 Ic 类。用于预防和治疗室性和室上性期 前收缩、心动过速和预激综合征。口服剂量初始为每次 150～200mg，3 次/d，维持量每 次 100～150mg，3 次/d；静脉推注每次 70mg，若无效，10～20 分钟后可重复 1 次， 亦可稀释后缓慢静脉滴注，24 小时总量不超过 350mg， 3.1.5 胺碘酮主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期有利于消 除折返激动。同时具有轻度非竞争性的 a 及 β 肾上腺素受体阻断和轻度 I 及Ⅳ类抗心律失类抗心律失 常药性质。减低窦房结自律性。对静息膜电位及动作电位高度无影响。对房室旁路前向传 导的抑制大于逆向。由于复极过度延长，口服后心电图有 Q-T 间期延长及 T 波改变，可以 减慢心率 15％～20％，使 P-R 和 Q-T 间期延长 10％左右。对冠状动脉及周围血管有直接 扩张作用。可影响甲状腺素代谢。本品特点为半衰期长，故眼药次数少，治疗指数大，抗 心律失常谱广。用于室性和室上性期前收缩和心动过速、阵发性房扑和房颤、预激综合征 等多种快速性心律失常。口服每次 150～200mg，3 次/d，有效后改 200～300mg/d 维 持；静脉推注 2.5～5mg/kg，继续以静脉滴注维持；24 小时总量不超过 1200mg。 3.2 抗缓慢心律失常药 3.2.1 阿托品阻断 M 胆碱受体，拮抗迷走神经对心脏的抑制作用，使心率增快。适应 证为窦缓、窦房和房室传导阻滞以及窦房结功能低下而出现的异位心律。用法：口服 0.3 ～0.6mg，3/d；静推或皮下注射 0.5～1mg。副作用：口干、眩晕、皮肤潮红、尿潴留、 快速心律失常及加重青光眼。 3.2.2 异丙肾上腺素治疗缓慢性心律失常，如高度或完全性房室传导阻滞、病窦综合 征、心脏骤停等。舌下含服剂量每次 10mg，每 4 小时 1 次；静脉滴注剂量为 0.5～1mg 加入 250～500mL 葡萄糖注射液中缓慢滴入。 4 讨论 抗心律失常药潜在的致心律失常作用，提醒临床医师，要严格掌握抗心律失常药物的 适应证及其副作用，正确应用。确定有否使用抗心律失常药物的必要，避免滥用预防性抗 心律失常药物。选择疗效好的药物，尽量选用疗效高而副作用小的药物。用抗心律失常药 物前，注意纠正心肌缺血和心脏泵功能衰竭，纠正电解质紊乱，尤其是低钾血症。药物应 从小剂量开始，无效时再逐渐增量，尽量控制联合用药。注意配伍禁忌。使用抗心律失常 药物和其他药物时，注意相互不良作用与配伍禁忌。静脉应用抗心律失常药时，应进行心 电监护，长期用药者，有条件者监测药物血浓度。使用新的抗心律失常药物，最好住院观 察。一旦明确心律失常系抗心律失常药物所致，应立即停用致心律失常药物。