顽固性鼻出血治疗研究论文

【关键词】鼻内镜下微波热凝顽固性鼻出血 鼻出血是耳鼻喉科最常见的急诊。顽固性鼻出血是指应用传统的局部压迫、前后鼻孔 填塞、血管收缩剂、镇静剂和输血等方法均不能控制的鼻出血。处理比较困难，以往以鼻 腔填塞为主要手段，为提高止血的针对性、成功率，减轻反复鼻腔填塞的痛苦，本科自 2004 年 12 月至 2007 年 4 月应用鼻内镜下微波治疗顽固性鼻出血患者 58 例，疗效满意， 报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 58 例中男 36 例，女 22 例；年龄 8～78 岁，平均 51 岁；其中＜15 岁 5 例， 15～50 岁 17 例，＞50 岁 36 例。单侧 55 例，双侧 3 例，均经＞2 次前鼻孔或前后鼻孔 填塞，同时予抗炎、止血、补液或输血等治疗，仍不能有效止血。鼻出血部位：鼻中隔中 后部 15 例、中鼻甲下缘内 10 例、中鼻道 2 例、下鼻道内侧中后端 8 例、Woddruff 静脉 丛 11 例、嗅沟 5 例、中隔嵴或棘突 7 例。出血原因：鼻中隔偏曲 10 例、外伤后 4 例、高 血压 16 例、上呼吸道感染及发热 8 例、糖尿病 7 例、肿瘤 2 例、不明原因 11 例。 1.2 治疗方法 用 1%地卡因和 0.1%肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜 2 次。鼻内镜下寻找出血 部位，明确活动性出血灶后，鼻内镜直视下用微波探头先在出血部位的上方，再后方环行 热凝，最后热凝出血中心部位血管，直至血止。如仍有活动性出血则边吸引边热凝，或用 肾上腺素棉片压迫 5min 后再次热凝。术后观察 15min，如无出血则无需鼻腔填塞，止血 成功后局部涂金霉素眼膏，每日予鼻腔滴复方薄荷石腊油，并予抗炎、止血药物持续 4～ 6d。对伴有高血压、糖尿病、高热、肿瘤患者作相应治疗，必要时内科协助治疗。 2 结果 53 例一次性止血成功。4 例予 Merocel 膨胀海绵填塞、抗炎止血治疗，出血减少后 再次行鼻内镜下微波热凝治疗，成功止血。一次止血率为 91%。1 例为鼻、前颅底外伤术 后假性动脉瘤破裂大出血，经前后鼻孔填塞、输血抢救后予数字减影血管造影（DSA）定定 位责任血管后，采用超选择性栓塞术（SSE）定止血。全组均随访 6 个月～1 年无复发。 3 讨论 顽固性鼻出血患者反复多次鼻腔填塞，鼻黏膜副损伤较大，易影响对原发出血部位的 判断。这些出血处较隐蔽，而治疗的关键是找到出血部位，明确出血原因。鼻内镜具有多 角度直视，配合吸引器的使用，尤其对于鼻腔后部隐蔽部位出血具有视野广阔，清晰的优 点，能快速准确的发现出血点,损伤小,痛苦小。微波热凝治疗的优势：精确，止血效果确 切，副损伤少。两者结合可以达到微创、迅速、精确、安全、效果好的目的，避免盲目的 鼻腔填塞，减少患者的痛苦。对于出血量极大患者，可先予 Merocel 高膨胀海绵微填塞、 抗炎止血药物治疗或在充分表麻及应用肾上腺素棉片收缩,出血减少后再次行鼻内镜检查。 本组 58 例患者中 1 例是车祸致前颅底骨折,脑外科术后假性动脉瘤形成，反复鼻腔填 塞无效，后在一次鼻内镜检查时突发大出血，予前后鼻孔填塞，输血，出血暂时减少后 DSA 定位到供血血管是上颌动脉的分支,予以介入栓塞止血成功，因而对于严重外伤引起 的迟发性的反复鼻出血患者要警惕假性动脉瘤的存在。此类患者大出血发生率高，病死率 高，近年来在 DSA 下超选择性栓塞术治疗假性动脉瘤破裂大出血的成功病例，文献中亦屡 有报道。该种止血方法对筛前、后动脉所致的鼻出血由于微导管无法到达，故不能栓塞。 对反复鼻腔填塞，鼻内镜下微波治疗和 DSA 无效的，根据出血来源于颈外动脉还是颈内动 脉分支筛前、后动脉,考虑采用颈外动脉结扎及筛前、后动脉银夹夹闭术［１，２］。 作者认为对于顽固性鼻出血患者均应首先采用鼻内镜检查，检查的时机很重要。可先 住院观察或取出鼻腔填塞物，床边备吸引器、鼻内镜检查器械、微波治疗仪，以便出血时 随时检查处理。对于伴鼻中隔显著偏曲的先行鼻中隔矫正术,鼻甲肥大者可予中、下鼻甲的 骨折外移，这可解除鼻腔解剖异常引起的易出血因素,减少再出血率,并且给再次出血行鼻 内镜下的检查与微波治疗增加了操作空间。因而对于出血点明确的行鼻内镜下微波热凝是 治疗顽固性鼻出血的有效方法。鼻内镜下微波热凝治疗鼻出血的注意点:嗅裂区有些出血点 位置偏高需避免损伤筛骨水平板［３］，可用 Merocel 高膨胀海绵微填塞。对鼻中隔上的 出血灶需避免微波热凝过深,防止鼻中隔穿孔。对伴出血性休克倾向的患者积极抗休克治疗, 高血压患者给予降压治疗并严密监测血压变化。对于有再生障碍性贫血,血友病,血小板减 少等血液系统疾病患者慎用,以免大出血、鼻中隔穿孔、鼻黏膜糜烂感染。因而对于伴全身 性疾病患者应积极请相关科室会诊,针对性的治疗。