闭合性直肠损伤研究论文

【关键词】闭合性直肠损伤 闭合性直肠损伤在外科中并非少见［１，２］。近期由于医源性损伤，变态性行为和 自虐等因素导致闭合性直肠损伤发病率增高［３］。此类患者易发生感染性并发症，致残 率、致死率高。在诊治上有一定的特殊性，应予以充分重视。本文回顾分析 1998 年 1 月 至 2007 年 9 月收治的 58 例闭合性直肠损伤患者临床资料报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 58 例中男 43 例，女 15 例；年龄 18～76 岁，平均 32 岁；受伤至接受治疗时 间 30min～20h。致伤原因见表 1。表 158 例闭合性直肠损伤致伤原因（略） 1.2 临床表现及诊断 患者伤后出现便血或滴血，肛门下坠感，会阴部胀痛，腹膜炎体征，腹痛进行性加重， 肝浊音界消失，移动性浊音阳性者均应怀疑有直肠损伤可能。直肠指检不一定能触及裂口， 指套可有血迹［４］。辅助检查可采用腹穿，超声,XX 线摄片，CT，纤维结肠镜，肛门镜， 诊断性腹腔灌洗，剖腹探查，腹腔镜探查。包括一系列的化验也有助于诊断。本组直肠下 段损伤 22 例，直肠上段损伤 36 例，直肠全层破裂 41 例，复合伤 19 例。合并膀胱损伤 7 例，小肠损伤 5 例，颅脑外伤 5 例，骨盆骨折 12 例，肝破裂 3 例，脾破裂 7 例，休克 13 例。 1.3 治疗 本组 10 例患者直肠出血量少，无腹部症状及体征，X 线摄片无膈下游离气体，腹穿 阴性，无休克表现，考虑无直肠全层破裂予非手术治疗，禁食，胃肠减压，应用抗生素和 营养支持，密切观察病情变化，其中 1 例因病情加重转手术治疗。5 例肛门镜下发现破口， 出血量大，探查破口未穿透直肠全层，即行经肛直肠修补术。急诊剖腹探查 43 例，27 例 直肠破裂行Ⅰ期缝合修补术、期缝合修补术、5 例部分肠管切除Ⅰ期结肠Ⅰ期缝合修补术、期结肠-直肠吻合、4 例部分肠管切除Ⅰ期结肠加 乙状结肠造瘘Ⅱ期吻合［５，６］，Ⅱ期吻合［５，６］，期吻合［５，６］，1 例直肠癌术中见肿瘤无法切除Ⅰ期结肠乙状结肠永久造瘘Ⅱ期吻合［５，６］，、6 例修补加乙状结肠造瘘Ⅱ期吻合［５，６］，Ⅱ期吻合［５，６］，期吻合。 2 结果 56 例治愈，2 例死于严重复合伤。 3 讨论 近期闭合性直肠损伤患者增多，重要因素是医源性损伤，变态性行为和自虐致伤。直 肠有其特殊的解剖和生理特点，局部血供丰富，损伤引起出血量大，不易控制。直肠内容 物含大量细菌，一旦污染可致严重感染。直肠有其重要的生理功能，处理不当会给患者带 来终生的痛苦。故必须足够的重视，尽快明确诊断、及时处理。详尽的病史采集和细致的 体检以及严密的不间断的临床观察是获得准确诊断的根本保证。腹穿，超声,XX 线摄片， CT，纤维结肠镜，肛门镜，诊断性腹腔灌洗有助于明确诊断。治疗方法的选择因人而异， 综合评估致伤原因、损伤程度、复合伤、基础疾病等多方面因素，在治疗过程中仍须不间 断的密切观察［７，８］，及时更正治疗方案，原则是生命第一，尽量减少患者痛苦。 某些闭合性直肠损伤是可以避免的，特别是医源性损伤［９］。在肠镜下直肠息肉摘 除Ⅰ期结肠术前，作完善的肠道准备。本组 3 例均发生于处理宽蒂息肉时，套扎太深引起肠壁穿孔， 因此在处理宽蒂息肉时不宜套扎过深、过大，避免将肠壁当成息肉蒂。术后应严密观察。 灌肠时亦可能引起直肠损伤，一个病例是由于抗生素过敏引起直肠黏膜水肿，灌肠管壁质 地较硬，插入肛门后即有少量出血，未停止操作继续灌肠引起直肠穿孔。中药灌肠减肥曾 一度较为流行，由于操作人员不够专业，灌肠液量大、压力高、反复多次也能引起直肠损 伤，建议肥胖患者避免采用这种减肥方式。消痔灵注射治疗痔疮，应采用正确的方法，适 当的浓度、剂量、准确的部位和解剖层面。一旦发现破裂迅速修补，切不可延误时机带来 更严重后果。医源性直肠损伤是操作不当、术前评估不足引起。必须充分了解患者的基础 疾病，直肠黏膜本身的病变，既往的手术史和机体的状态、耐受性。将医源性损伤的可能 性降低到最低程度。本组 4 例筷子刺入肛门致伤是由于便秘，大便干结排便困难，自己或 指使他人用筷子插入肛门企图掏出大便以致直肠损伤。各种异物刺入肛门致伤，多见于同 性恋、性虐待行为、自虐行为。遇到可疑为吸毒者，同性恋者或有自伤倾向者，询问病史 时应回避家属和其他人员，与患者单独交流，说明配合治疗的重要性和不配合的严重后果。 并且进行仔细的体检和辅助检查，尽量找出详细直接的病因。总之，闭合性直肠损伤的病 因多种多样，处理较为困难且并发症多，操作时应保持足够的谨慎。