中西医结合诊治痛风探究论文

【关键词】原发性痛风；中西医结合疗法 痛风是临床常见病、多发病。采用中西医结合治疗高尿酸血症及痛风，可互为补充， 达到标本兼治的目的。明确痛风病的诊断，建立包括中西医临床综合治疗方案，是临床医 师应熟悉和关注的问题。笔者在痛风专科跟师学习期间，对中西医结合诊治痛风病积累了 点滴学习体会，总结如下，与同道交流。 1 痛风病诊断经验 1.1 临床症状与鉴别 痛风初起最常见的症状是关节突发红肿疼痛，具有以下特点：典型部位疼痛，多累及 第 1 跖趾关节、手指和膝关节，其他关节也有发生，但多为单关节；夜间突发或加重，疼 痛多在 1 天内达高峰，部分患者能自行缓解；多发年龄一般为 40～50 岁，老年人也是重 要的患病人群；男性多发，女性少见，大多与绝经期有关；口服秋水仙碱有明显止痛效果； 疼痛具游走性特征，部位多变，有时伴发热；寒、湿、冷、劳累、外伤、饮酒、饮食、情 绪是重要诱因。目前，国内比较公认的痛风关节炎的诊断是美国风湿病协会 1977 年提出 的 9 条拟诊标准。关节症状是痛风诊断的重要依据，因此需与类风湿关节炎、风湿关节炎、 银屑病关节炎、骨关节病、外伤性关节病及假性痛风病等鉴别。痛风病的分期不同，症状 多变，常累及肾脏，出现腰痛、水肿、高血压、血尿、蛋白尿、夜尿多等，往往与其他肾 脏病并存。在无尿酸结晶的确切诊断时，排除其他原因导致的肾病，如高血压肾病、肾小 管疾病、肾炎、高血脂肾损伤等，考虑高尿酸血症肾损伤。痛风结石患者发作时有明显的 肾区剧烈疼痛、血尿、尿痛等，确诊需检出尿酸盐结晶，并与其他肾脏病和尿路结石鉴别。 无症状高尿酸血症往往不具有内科病主症，现代医学对血尿酸高于 500μmol/Lmol/L，主张予以 药物干预，寻找高尿酸血症的病因及相关因素，中医辨证治疗。有较长痛风史患者多伴有 痛风石沉积，而缓解期无症状。 1.2 病史 痛风性关节炎具有急性发作后数天内自行缓解，间隔数月甚至数年再发的特点，易被 漏诊。药物致血尿酸升高、痛风发作，属继发性痛风病范畴，最常见是噻嗪类利尿药，作 为治疗高血压的常用药，长期服用易导致痛风发作。此外，阿司匹林对血尿酸的影响，有 认为低剂量升高血尿酸，而高剂量则降低，循证医学的证据尚未有定论［1］。较常见继 发因素还有癌症放化疗、血液病、其他原因导致肾功能损伤引起血尿酸升高。原发性高尿 酸血症和痛风系多基因遗传病，可能与高血压病、冠心病、2 型糖尿病、肥胖、高血脂等 并发，其机理与胰岛素抵抗有关［2］。家族史有助于诊断，受凉、劳累、饮食、手术等， 均能诱发关节炎。 1.3 实验室及辅助检查 痛风确诊需实验室检查：血尿酸超过正常值，男：339～417μmol/Lmol/L，女：256～ 357μmol/Lmol/L；尿常规，pH 降低，常在 6.0 以下，或有红、白细胞；24h 尿检查：尿量减 少，尿酸减少或正常，也可增多，有尿酸盐或尿酸结晶为诊断标准；肾功能检查：血肌酐、 尿素氮异常有助于痛风肾病诊断，正常者血尿 β2 微球蛋白、尿微量白蛋白、肌酐清除率、 尿酸排泄分数的计算，可早期发现并确诊痛风肾损害，进行早期干预；同时排查继发性痛 风，加强原发病的治疗；X 线摄片检查，轻者有组织水肿和关节腔积液，关节改变不明显， 重者软骨缘破坏，关节面不规则和骨质的穿凿样变，是与其他关节炎的鉴别要点；排查相 关内科疾病，常规血压、血脂、血糖、血钙、CRP（C 反应蛋白）、RF（类风湿因子）的 检查也十分重要。 2 治疗经验 2.1 生活调理 痛风病患者不宜饮酒，尤其在发作期；饮食低嘌呤，忌吃动物内脏、海产品、火锅汤、 毛豆，少食豆制品，蔬菜类除菠菜、韭菜、芹菜、菜花、蘑菇等，一般均可食用；牛奶、 鸡蛋等可作为摄取蛋白食物，研究认为［1］，减少碳水化合物的摄入，增加少量蛋白质 可提高胰岛素的敏感性，从根本上解决代谢综合征；增加每天摄水量，保持每天尿量 2000ml 以上；急性期冷敷可缓解疼痛，绝对休息有助于缓解症状，循证医学已证实了这 两点［1］；减少心理应激，保持平和心态，痛风发病的年轻化与社会压力有关［3］；缓 解期适当运动，减轻胰岛素抵抗，降低体重指数。 2.2 西医治疗 基本治疗原则是针对症状和高血尿酸。用药宜从低剂量、循序渐进，密切观察药物不 良反应，急性期不用降尿酸药物，以防诱发和加重关节症状。①非甾体类抗炎药：急性关 节炎发作主要用芬必得、扶他林等，本着止痛效果好、副作用小、用量少的原则；②秋水 仙碱：是治疗痛风特效药，缓解疼痛疗效确切，但副作用大，有报道缓解期和慢性期小剂 量使用可预防痛风发作［4］；③别嘌醇：减少血尿酸合成，用于非急性期，从低剂量、 低频次使用，如无副作用，逐渐加量，维持血尿酸在较低水平，减少痛风发作和促进痛风 石缩小或消除，血尿酸水平稳定维持 3 月后逐渐减量；肾功能异常者相应减量，注意监测 肝肾功能，每月 1 次；④苯溴马隆：增加尿酸排泄，对低排泄型痛风患者可与别嘌醇合用， 有痛风结石者慎用，以免加重病情；⑤碳酸氢钠：碱化尿液，促进尿酸排泄，减少尿酸结 晶沉积，尿 pH 值保持在 6.2～6.8 之间，适用于各期患者，也可用碱性合剂；⑥对血糖、 血脂、血压等异常者要针对性治疗，避免使用减少尿酸排泄的药物；⑦消除痛风诱发因素， 继发性痛风者，积极治疗原发病；⑧联合应用抗痛风药［5］，如别嘌醇与苯溴马隆、别 嘌醇与非甾体抗炎药、别嘌醇与秋水仙碱等，别嘌醇与苯溴马隆小剂量联合用药，疗效较 好，不良反应少。 2.3 导师经验 导师曹克光教授认为，本病发病特征为湿热内生，郁久成毒，不得泄利；初始未甚可 不发病，积渐日久，或与外邪相合，终致淤结，闭阻经络而致骨节剧痛，兼夹凝痰变生结 节，久之溃流脂浊，痰瘀胶固，以致僵肿畸形；湿热下注，煎熬津液，可见石淋、尿血； 瘀阻肾络，可见腰痛、水肿、虚劳等。韦绪性［6］提出痛风湿热蕴壅、瘀血阻络的主要 病机，目前湿热和血瘀在肾脏疾病病机的重要性也已确立。痛风不同阶段病机不同：急性 期关节红肿热痛，多为湿热痹阻证；间歇期多表现为脾虚湿困证；慢性关节炎期，多为脾 肾亏虚，痰湿瘀阻；痛风长期不愈发展至后期，约 1/3 患者合并肾脏损害，此期可分肝肾 阴虚和脾肾气虚，日久则阴虚及气，气阴两虚较多见。①急性期以清热利湿解毒为主，采 用痛风合剂（萆薢、土茯苓、山慈姑）治疗，缓解疼痛疗效显著，可替代非甾体类抗炎药 用于急性痛风关节炎发作。血淤加鸡血藤、当归等；风盛加威灵仙、防己、秦皮；热重加 黄连、牡丹皮；气滞加陈皮、枳壳等。痛风合剂有明确的降尿酸作用，可缓解痛风性关节 炎症状，防止复发，并能增加尿酸泄分数，抑制患者血清黄嘌呤氧化酶的活性［7］。② 慢性尿酸盐肾病属中医学水肿、腰痛、淋证、关格等范畴，治以清热利湿、活血化瘀，采 用痛风合剂合四物汤治疗，适加扶助正气之品；如并发关节炎按急性期治疗；缓解期及慢 性期邪气已祛，以调理脾肾为主，脾肾阳虚用济生肾气丸加巴戟天、淫羊藿、菟丝子等， 肝肾阴虚用六味地黄丸加女贞子、旱莲草等，脾虚湿重者用四君子汤合二陈汤加减。③尿 酸性肾结石属中医学淋证、尿浊、尿血等范畴，治以清热利湿，通淋排石，用痛风合剂加 海金沙、车前子等，并结合现代药理研究选用青皮、金钱草等，碱化尿液，增加尿酸排泄， 减少尿酸在肾小管内的聚集和结石发生。④针对降尿酸药物造成的不良反应，出现血细胞 减少时，宜选用鸡血藤、黄芪、当归、大枣等益气养血、扶助正气；肝功能指数升高，酌 情停用西药，单用中药治疗，以痛风合剂合四逆散清利湿热、养血疏肝柔肝。治疗痛风病 虽有相对成熟的治疗方法，但应以中医理论指导为原则，灵活组方用药，因人而异、不拘 泥于教条，与西医提倡的痛风病个体化治疗的观点是一致的。