胸腔积液诊断与治疗探究论文

【关键词】胸腔积液鉴别诊断治疗 胸腔积液是常见的疾病。近年来经常遇到胸腔积液患者涉及外科、心血管内科、消化 内科、肾病科、血液科（如一例遗传性凝血因子 V 缺乏症，一种极少见的常染色体隐性遗 传性疾病，曾患胸膜炎、胸腔积液）、传染科、儿科、急诊科疾病，尤其是器官移植（如 曾有肝肾联合移植，术后发生胸腔积液病例报道），胸腔积液常常见到的，病情复杂、危 重，在急诊范围，病人可有呼吸困难、咳嗽，需运用基本检查法［1］，采用正规查体与 运用影像学方法等，需及时恰当地治疗。对于病人应用先进医疗手段［2］，本文结合实 例与文献总结这方面的诊断和治疗经验。 1 病案举例 1.1 病例 1 男，4 岁，因发热,胸痛 1 周于 20060717071707071717 入院。患儿 1 周前“受凉”后开 始发热，并出现胸痛，位于左侧胸部，性质自述不清，因发热、疼痛而烦躁，于当地医院 住院诊断为“肺炎”，静脉滴注“菌必治、红霉素”5dd（具体用药剂量不详）后，未见缓解， 为求进一步诊治而来我院。门诊经肺 CT 检查，诊断为“左侧胸腔积液”，收入我院。病程中 无头晕、心悸、腹痛、腹泻，二便如常。查体：气管居中。左胸下部肋间隙略饱满，左侧 呼吸运动度略减弱。触诊左侧触觉语颤减弱，叩诊左下肺呈浊音，听诊左肺下部呼吸音消 失，左肺中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可闻及少量湿啰音。 1.1.1 病例特点① 4 岁幼童，起病急，病程短。②以发热、胸痛 1 周为主要临床症状。 ③既往否认结核、肝炎接触史及病史，按计划免疫接种。④专科情况：气管居中。左下部 肋间隙略饱满，左侧呼吸运动度略减弱。触诊左侧触觉语颤减弱，叩诊左下肺呈浊音，听 诊左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可闻及 少量湿啰音。⑤辅助检查：肺 CT（吉林大学第一医院 20060717-7-160717）报：左肺炎症，左侧 胸腔积液并左下肺部分不张。 1.1.2 诊断及鉴别诊断①支原体肺炎致胸腔积液：患儿起病急，病程短，以发热、胸 痛为主要临床表现，全身反应较重，而无明显咳嗽、咳痰，胸片示：左下肺透光度降低， 肋膈角见少量胸腔积液，提示支原体肺炎的可能性大。②细菌性肺炎致胸腔积液，该患者 起病急，病程短，因发热、胸痛 1 周入院，患儿已在当地医院用“菌必治”治疗 5d 日，仍未 缓解，胸片见左下肺透光度降低，左侧肋膈角处少量胸腔积液，但无肺叶大片密度增浓影， 患儿病程中无咳嗽、咳痰，考虑本病的可能性小。③结核性胸腔积液：该患者无结核病史， 无低热、盗汗等结核中毒症状，胸片未见条索状、点片状密度增浓影，本病的可能性小。 暂给予抗炎、对症支持治疗。 1.1.3 临床诊断肺炎支原体肺炎，左侧胸腔积液。 诊断依据：4 岁幼童，起病急，病程短。发热,胸痛为主要临床症状。气管居中。左胸 下部肋间隙略饱满，左侧呼吸运动度略减弱。触诊左侧触觉语颤减弱，叩诊左下肺呈浊音， 听诊左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可闻 及少量湿啰音。胸片（吉林大学第一医院 20060717-07-17）报：左下肺透光度降低，左侧肋 膈角处见少量胸腔积液。血常规（20060717－07－18）：WBC：12.4×109/L,MO： 1.4×109/L，MO%：11.2%。肝功能（20060717－07－18）：ALB：30.9g/L,GLB： 34.1g/L 1.1.4 治疗原则及结果抗支原体感染、预防细菌感染、对症支持治疗。入院后经治疗， 患者症状及病理体征消失，病情稳定出院。 1.2 病例 2 男，21 岁，左侧胸痛 1 个月，伴发热、盗汗 15dd 入院。该患者缘于 1 个 月前无明显诱因出现左侧胸痛，疼痛为钝痛，吸气末加重，未在意，15dd 前出现发热、盗 汗，发热多在午后，体温 38～39℃，自服“扑热息痛”后缓解，此后夜间盗汗。在绿园区医 院拍胸片，诊断为：“左侧胸腔积液”。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧胸腔积液” 收入院。病程中无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠差，二便如常，发病的一个月体重减轻约 2kg。气管右偏，左侧胸廓饱满，左侧肋间隙较右侧肋间隙宽，左侧呼吸运动较右侧弱， 左侧触觉语颤减弱，叩诊左侧呈实音，右肺呈清音，听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。胸片：左侧中等量积液。 1.2.1 诊断及鉴别诊断①结核性胸膜炎致胸腔积液：该患者年轻，有低热，盗汗等典 型结核中毒症状，考虑此病可能性大。②胸膜间皮瘤所致胸腔积液：胸膜间皮瘤以“胸痛、 血性胸腔积液”为主要症状，该患者虽有胸痛及胸腔积液，但考虑年龄及低热、盗汗等病史， 本病可能性不大，但尚不能排除此病。③肺癌致胸腔积液：该患者病史及辅助检查不支持 本病，暂可排除。 1.2.2 临床诊断左侧胸腔积液（结核可能性大）。诊断依据：左侧胸痛 1 个月，伴发 热、盗汗 15dd。气管右偏，左侧胸廓饱满，左侧肋间隙较右侧肋间隙宽，左侧呼吸运动较 右侧弱，左侧触觉语颤减弱，叩诊左侧呈实音，听诊左肺呼吸音消失。胸片：左侧中等量 积液。 1.2.3 治疗原则及结果抗结核治疗。 该患者胸腔积液结核可能性大，虽无化验依据，但治疗上可给予试验性抗结核治疗， 并进行了胸腔闭式引流。给抗结核、保肝、抗炎、对症治疗后，患者病情渐稳定，转长春 市结核病医院继续治疗。 2 讨论 近年来，胸腔积液的病人经常可以遇到，胸腔积液可有呼吸困难、胸痛、咳嗽等表现。 胸膜毛细血管内静水压增高，胸膜通透性增加，胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，壁层淋 巴引流障碍，损伤等均可出现胸腔积液。胸腔积液分为：①感染性胸腔积液（结核性渗性 胸膜炎，结核性脓胸，化脓性胸膜炎，胸膜放线菌病，胸膜白色念珠菌病，胸膜阿米巴病， 肺吸虫病性胸膜炎。②肿瘤性胸腔积液（肺癌合并胸膜转移，乳腺癌合并胸膜转移，胸膜 间皮瘤，恶性淋疤瘤，Meigs 综合征）。③结缔组织病与变态反应疾病（风湿性胸膜炎， 结缔组织病并发胸膜炎，嗜酸粒细胞增多性胸膜炎。④其它原因的胸腔积液（胆固醇性胸 膜炎，乳糜性胸腔积液，反应性胸膜炎，血胸与血气胸，漏出性胸腔积液）。在诊断及鉴 别诊断方面，胸腔穿刺术及胸腔积液检查是常用的手段之一。胸腔积液检查包括：肉眼观， 显微镜检查，生化分析，酶活性测定，免疫学检查，细胞学检查。对于诊断困难的病例， 必要时还可作经皮针刺胸膜活检术，胸腔镜检查。对中等量以上胸腔积液患者应进行胸水 脱落细胞学检查。γ-干扰素含量测定在结核性胸膜炎诊断中有重要价值，最佳临界值是 145d.9pg·ml-1，敏感性，特异性，准确性分别为 92.5d%，100%和 93.5d%［3］。在治 疗方面应针对病因进行相应的积极治疗。总之，对胸腔积液的患者应认真进行鉴别诊断， 积极治疗，以取得较好的治疗效果。 【关键词】张锡纯外感热病临床经验 张锡纯为近代著名中西医汇通学派医家，他毕生从事于中医临床。《医学衷中参西 录》为其研究祖国医学的毕生心血结晶，书中对中医理论、中医实践多有阐发，具有很高 的临床价值。张氏从医一生，堪为“医界一代伟人”，尤擅长外感热病的治疗，本文试对其 治疗外感热病的经验作一探析，以求证于同道。 1 寒温外感，首重石膏 1.1 外感实热，放胆重用张氏本于《神农本草经》，认为石膏性微寒而非大寒，虽系 石药，实为平和之品，故临床上治疗外感热病每多重用石膏，如“寒温为病中第一险症，而 石膏为治寒温第一要药”“为扶危救颠之大药”，且“（石膏）治外感有实热者，放胆用之直胜 如金丹”，因为石膏之性微寒，故张氏在原书中又言道：“夫石膏之质甚重，七八钱不过一 大撮耳，以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之热，又何能有大效。是以愚用生石膏以 治外感实热，轻症亦必至两许；若实热炽盛，又恒重用至四五两。或七八两┉┉”。考其治 疗之外感热病，大多重用石膏。 1.2 生用效佳，煅用伤人当时世俗认为石膏大寒而煅用之以治疗外感热证，结果多致 误事。而当时医者反谓“石膏煅用之犹足伤人而不煅者更可知矣”，故往往“视用石膏为畏途”。 张氏有感于此弊，多次谆谆告诫医者：“必须生用方妥，煅者用至一两，即足偾事”；“误用 煅石膏偾事，其咎不在石膏”。并谓“石膏生用以治外感实热，断无伤人之理”。 1.3 石膏退热，重视服法张氏每重用生石膏时，必告诫病人“徐徐温饮下，热退不必尽 剂”。如此服法，一是“欲免病家之疑惧”，因其时世俗多“视用石膏为畏途”，况重用乎？一 是“欲其药力常在上焦，而寒凉不致于下侵而致滑泄”。也有病人呕吐甚剧，“闻药气即呕吐， 单饮所煎石膏清水亦吐出，俾用鲜梨片蘸生石膏细末嚼咽之”。这种重药轻投的服药法很值 得借鉴。 2 清透达邪，表里兼顾 外感发热之疾，多有热郁于内不能宣达于外之病机，即使病势发展至阳明经腑，产生 “热厥”之症，亦为热深厥深，热伏于里，郁而不达之故，故“郁热”为寒温外感的重要病机。 张氏治疗外感热症，始终注重清透之法，给邪以出路，他认为“石膏生用，性能发汗，其热 可由汗解。即使服后无汗亦可宣通内蕴之热，由腠理毛孔息息达出，人自不觉耳。”他的这 一认识与吴又可“白虎汤为达热出表之剂”的认识有异曲同工之妙，且石膏止渴除烦，善于 解肌，但张氏也认识到“石膏清热之力虽大而发表之力稍轻。”故他治疗寒温外感之热时， 必以连翘等辛凉透发之品佐之，以助石膏透表之力。考其治温病诸方，大多重用石膏而佐 以蝉蜕、僵蚕等辛透之品。由此可见，张氏深知“火郁发之”，“体若燔炭，汗出而散”之理， 始终以清透达邪之法贯穿于治疗外感热病的医疗实践中。 3 热病夹虚，善于变通 3.1 外感实热，中虚滑泄，治热佐以收涩健脾外感热病，中夹滑泄脾虚，治热则碍脾， 温脾则助长邪热，治疗实为棘手。张氏治疗此类病症每在清透外邪之时佐以生山药一味， 以达健脾止泻之目的。考山药性平味甘，于平补肺脾肾之时，又具收涩之性，是以在健脾 止泻之时又能收涩肠道，且善滋阴退热，故以生山药一味以达健脾收涩止泻之功，张氏每 遇此类病症时往往以滑石清利外感实热，而佐以山药收涩健脾，实热伤阴者则更伍以白芍、 麦冬等滋阴药，其中芍药能滋阴且能利小便退热，用于热病滑泄更为对症。 3.2 阳明经热，素体禀弱，白虎加参化裁阳明经证兼素体不足者应投以白虎加人参汤， 张氏更以生山药代方中粳米，则此方愈显稳妥。其中机理正如其所言：“粳米不过调和胃气， 而山药兼能固摄下焦元气，使元气素弱者，不至因服石膏知母而作滑泄。且山药多含有蛋 白之汁，最善滋阴，白虎汤得此，既祛实火又清虚热，内伤外感，须臾同愈。”若系产后温 证，更以玄参代方中知母，张氏本于《神农本草经》载玄参能治产乳之文，遇产后温症之 轻者，重用一味玄参一两或至二两即能奏效；若温病之剧者，则石膏人参并用，其原文有 言：“果系产后温热，阳明胃腑大实，非用《衷中参西录》中白虎加人参以山药代粳米汤， 更以玄参代知母不可。” 3.3 热病腑实，慎用承气，变通白虎效佳外感热病传至阳明成为腑实之症时，须用三 承气汤攻下，但往往有素体亏虚不耐攻下，或下后阴亏气耗者，且医者临证每多难于审症 无误，致有虚症实攻者，有鉴于此，张氏立一变通法，即遇阳明应下之症，先投以白虎汤 一两剂，大便往往得通，而病亦得愈，若有服至数剂，大便犹不能下者，因其实火已消， 大便亦易下，可微以降下之药通之。诚如其所言：“惟先服白虎汤或先服白虎加人参汤，去 其实火，即以复其真阴，培其原气，而后微用降药通之，下后又何至不解乎。”或者服白虎 汤至数剂后，单用人参煎汤继服，则白虎凉润之力得人参补气之推动，自能由胃达肠，而 燥热全消，大便自下。