全身炎症综合征治疗研究论文

【摘要】从致病因素、临床表现、治疗原则方面论述了 SIRS 与温病的共同点，同时 阐述了 SIRS 的发展变化与温病的卫气营血发展变化过程有相似之处，提示可以用卫气营 血辨证对 SIRS 进行辨证论治，为中医药治疗危重病开拓新的思路。 【关键词】温病卫气营血辨证全身炎症反应综合征（SIRS） 全身炎症综合征（SIRS）是感染或非感染因素刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞免 疫介质发生的过度炎症反应，于 1992 年由美国胸科医学会/危重病学会（ACCP/SCCM） 首次提出。SIRS 是 MODS（多器官功能障碍综合征）的根本原因和重要过程［1］，所以 防治 SIRS 对 MODS 的发生至关重要。SIRS 在祖国医学中无相对应的名称。近年来，中 医对 SIRS 的研究随着单纯西医治疗上的病死率无明显改善而变得十分火热，也取得了不 少的成果，如大黄、参附注射液、大承气汤、热毒清注射液、神农 33 号（血府逐淤汤化 裁）、补阳还五汤等均可用于 SIRS 的不同环节，阻断 SIRS 向 MODS 发生的过程。但对 于 SIRS 的中医研究，大多集中在治疗方面，对于其变化发展、辨证规律方面研究却不多。 临床发现，无论在临床表现、病情发展，还是在治疗方法上，SIRS 与温病都有相似之 处。 1 两者均为因“毒”致病 众所周知，正是由于脓毒血症、菌血症、败血症等概念混乱，没有明确的界限，所以 提出了 SIRS 的概念。内毒素的作用在 SIRS 的发病机制十分重要，无论是感染性的还是非 感染性的 SIRS 均由于激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生释放大量的 炎症介质所致，是一种炎症自身破坏，内毒素的作用可能比细菌更为重要，经典的抗感染 治疗不足以遏止这一过程。 温病学说认为“毒”是导致温病的直接的根本因素；“毒”不仅指毒气，乃一类致病物质的 总称，温病的发生发展过程即为“毒”侵入卫气营血的过程，可以说没有“毒”，就无温病。在 中医中，“毒”有广泛的含义，“毒者，害人之气也。毒由邪生，邪盛极而为毒。”许多实验研 究从整体、器官、组织、细胞、亚细胞和分子水平上说明了“内毒素”是祖国医学中所说的 “毒”的重要组成部分之一。早期的研究［2］已发现温病患者血浆内毒素阳性率和内毒素血 症发生率都随卫气营血演变而增高，提示温病的卫气营血各阶段都有“毒”的存在。而脓毒 血症为 SIRS 的重要表现，其亦为毒陷营血的表现。在治疗中，王今达教授［3］创立的 “菌毒并治”理论，利用中药清除内毒素，有效地防止了机体各系统出现功能衰竭。 在致病特点方面，“毒”有致病性强，发病急，病情重，易传变等特点。而 SIRS 在发病 时有超大量的体液介质释放，形成“瀑布”反应（联级反应），其发病也具备“急”“危”“重”的 特点。 2 在临床表现的变化方面，SIRS 与温病之邪陷营血相似 SIRS 诊断标准［4］包括：①体温>38℃或<36℃；②心率>90 次/min；③呼吸呼吸 >20 次/min，或 PaCO2<32mmHg；④白细胞计数白细胞计数>12.0×109/L 或<4.0×109/L 或 未成熟白细胞(中性杆状核粒细胞)计数>0.10。可见，在临床症状上 SIRS 可表现不同于一 般炎症反应之高热，亦可以表现为低热或不热，另可以表现心率、呼吸加快，亦可发生精 神状态异常，低氧血症及微循环充盈差，血压下降等表现；其与邪陷营分时表现的“身热不 甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，脉细数”相似。 3 在治法上亦有相通 通腑泄热、清热解毒、益气扶正是温病中常用的治法。近年来研究发现，这些治法对 SIRS 也有较好的疗效，如大黄、大承气汤、参附注射液等［5］均可抑制炎症因子的释放 与表达，干预 SIRS 的发生发展。如俞恩芝［6］认为 SIRS 的临床表现与属热毒充斥气营 两燔证相同，组方气营两清合剂（由大黄、黄连、栀子、大青叶、羚羊角、生地等组成）， 灌肠给药，治疗小儿 SIRS 疗效显著。 4SIRS 与温病的卫气营血发展变化过程有相似之处 现代观点认为 SIRS 及 MODS 是一动态的连续体，而温病的重要辨证治疗方法卫气营 血辨证则按照卫、气、营、血四个阶段不同的证候来作为辨证依据，阐述了温病的发展变 化过程，提出“卫之后方言气，营之后方言血”的经典理论，两者的临床表现变化均有相似 之处，可否利用卫气营血辨证对 SIRS 重新认识，以期对临床上中西医结合治疗 SIRS 有所 益处，是值得研究的课题。 在关于 SIRS 的假说中，双重打击学说是目前得到的较为公认的一种［7］。即：最早 的创伤、感染、休克等致伤因素可被视为第一相打击，在该相打击中的炎症反应的程度是 有限的，由于炎症反应，患者表现为发热、呼吸心率增快、尿少等，但脏器的功能没有受 到影响，从病因、病机及临床表现上看，与中医所讲的外感病中的气分证相似：“壮热，不 恶寒，恶热，汗出，口渴饮冷，小便短赤，脉洪大”。由于炎症因子的影响，患者还会出现 胃肠道的反应，胃肠道蠕动减慢及胃肠道屏障受损，以致后期出现胃肠道细菌移位征，而 阳明为十二经之海，多气多血，抗邪力强，在气分证中以阳明证为主，热盛日久则传为阳 明腑实证，其表现与肠道细菌移位征相似。 此后，如果病情平稳，则炎症反应逐渐消退，器官损害得以修复。但如果再次出现损 伤因素，即第二相打击，该打击的特点是反应具有放大效应，导致大量释放体液介质，从 而形成“瀑布”反应（联级反应），最终导致 MODS 的发生。而温病中的气分证转归有二： 若正气奋起抗邪或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病愈。相反，若正不敌邪，或有失治、 误治，邪气可自气分而陷入营血分，病变趋于严重；若邪陷营分，则如前所述，表现与 SIRS 相似；若邪气极盛，邪陷血分，造成脏气衰竭或急性出血，则表现为“身热，躁扰不 安，或神昏谵语，斑疹密布，尿血，吐血，便血等”。其可认为在 MODS 中发生的肝性脑 病、肾功能衰竭及 DIC 等的临床表现。SIRS 概念提出的原因在于其一旦发生，病情进展 迅速，一部分非感染性导致的 SIRS 患者，其炎症表现不是很明显，可以直接出现休克、 DIC 等 MODS 的表现，而卫气营血辨证也提到了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。 所以在 SIRS 的发生发展过程中也呈现出类似卫气营血的变化过程，如图 1 表示。 如前论述，SIRS 虽然近年来才被提出，但其与祖国医学之温病相似，而卫气营血辨证 理论由清代温病学家叶天士依据温病病机的演变规律，病程发展的阶段特点，结合《内 经》有关营卫气血的理论，全面吸收《伤寒论》之精华，在六经辨证的启迪下，形成的经 典理论。所以，利用卫气营血理论对 SIRS 辨证论治，从中医方面重新认识 SIRS 的发生发 展过程，拓宽了中医研究危重病的思路；利用卫气营血辨证中治疗温病的经典方法，积极 防治 SIRS，阻断 MODS 的发生通路，可降低 MODS 的死亡率。