伤寒论治疗肾脏疾病论文

【摘要】探讨了《伤寒论》中所涉及的治疗肾脏疾病的大法和代表方剂在临床中应用 的疗效，旨在对中医肾病专业同行有参考作用。提出运用《伤寒论》方治疗肾脏疾病，只 有紧紧把握住不同方证的病机、主症特点，辨证论治，才能取得较好临床效果。 【关键词】《伤寒论》经方肾脏疾病 《伤寒论》是一部辨证论治的专书，千百年来一直有效地指导着临床医疗活动。清代 医家柯琴曾说：“仲景约法，能合百病，不专为伤寒一科耳”。后世医家将其扩大用途，广 泛用于临床各科疾病的治疗中。笔者结合内科肾脏疾病的临床诊疗及应用经方处理多种慢 性肾脏疾病的医疗实践报道如下。 1 疏利三焦，通阳化气 《伤寒论》中小柴胡汤原用于少阳证，该方和解少阳，寒温并用，协调升降，扶正达 邪，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机之功效；五苓散原为太阳蓄水证而设， 药用茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝五味，具有健脾利水，通阳化气的作用，仲景主要用 以治蓄水证及痰饮、水湿证。现代医家根据小柴胡汤、五苓散方义及所主病证，灵活化裁， 对其运用已远远超出《伤寒论》所提示的范围。因两方配合使用具有确切的利尿效果，现 代临床常应用于慢性肾脏疾病治疗中，尤其多用于治疗慢性肾功能衰竭，且疗效确切。在 慢性肾功能衰竭后期，由于浊毒壅盛，阻滞气机，使清阳不升，浊阴不能外排而潴留体内， 形成浊毒侵犯各个脏腑、充斥三焦之证。我们通过长期的临床观察及实验研究，发现两方 合用组成的柴苓汤，可扶正达邪，疏利三焦，助膀胱气化，通调水道，利湿泄浊，与慢性 肾衰的正虚邪恋，浊毒弥漫三焦的病机相合，故而取得较好疗效［1］，可降低尿素氮 （BUN）、血肌酐(Scr)Scr))，改善肾性贫血，调节电解质和酸碱平衡紊乱，纠正氨基酸失调， 缓解和改善临床症状，有在临床推广运用的价值［2］。 2 温阳利水 《伤寒论》中真武汤证主要见于 82 条，316 条。前者为太阳病误治，损伤少阴阳气， 致阳虚水气内停外泛，后者讲述少阴本经自病，阳虚水泛。两条病因来路不同，但病机相 同，故治法方药相同。药用炮附子、生姜、白芍、白术、茯苓五味，温阳益气，健脾利水， 该方是中医温阳利水的基础方。现代临床用本方化裁，治疗慢性肾炎、肾病综合征、急慢 性肾功能衰竭，肾积水等多种肾脏疾病。药理研究证实，温阳利水之真武汤具有提高心肌 收缩力，增加尿量，降低血肌酐、尿素氮，调整实验大鼠的渗透压调定点，减少抗利尿激 素(Scr)ADH))的分泌，改善肾小球滤过膜的通透性，促使代谢产物 BUN 及 Scr) 的排出，减少血 浆白蛋白的大量丢失等作用［3］。慢性肾功能衰竭由多种肾脏疾病迁延不愈，持续发展 而来，脾肾阳虚，水湿不运，浊毒壅滞是其根本，针对这种脾肾阳虚之根本，我们以经方 “真武汤”为基础化裁治疗 CRF，无论动物实验还是临床观察，均疗效确切［4，5］，可改 善实验动物的摄食量，增加尿量，降低 BUN 及 Scr)，调节电解质和氨基酸代谢平衡方面皆 有明显作用。为古方新用，弘扬仲景学说，开辟了新的途径。 《伤寒论》第 67 条：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉 紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，讲述表证误治后损伤脾阳， 导致饮停中焦，浊阴上逆，故病人在突然坐起或起立时即感头晕目眩，可伴有心悸气短， 咳喘咳痰，纳减便溏，小便不利，肢体水肿等症。治宜温阳健脾，化饮利水，方用茯苓桂 枝白术甘草汤。根据该方证的病机及所主证候，临床将其灵活化裁，用于治疗慢性肾炎、 肾病综合征、肾积水等泌尿系统疾病具备本证病机者。如配伍真武汤，可用于多种肾脏疾 病证见脾肾阳气俱虚者。 3 育阴利水 《伤寒论》中猪苓汤证散见于阳明病篇（223，224 条）、少阴病篇（319 条），其 病机均为阴虚有热，水热互结，故皆用猪苓汤滋阴清热利水。张仲景首创滋阴利水法，实 开中医育阴利水之先河。猪苓汤主要用于治疗热盛伤阴，水热互结所致的水肿、淋证、尿 血、消渴等证。现代临床广泛运用于各种急、慢性肾系疾病，如急、慢性肾盂肾炎、肾结 核、尿路感染、肾病综合征、慢性肾炎、尿路结石等病而见本方证病机者，皆有较好的效 果。近年来的实验研究证实，猪苓汤具有确切的利尿作用，其利尿作用以不破坏机体水盐 平衡为特点，其利水消肿的原理与其对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响密切相关。另 外本方混于水中饮用，对实验性肾性肾功能不全大鼠有显著疗效。 4 活血逐淤 典型代表方为桃核承气汤、抵当汤。桃核承气汤、抵当汤在《伤寒论》中张仲景主要 用治疗太阳蓄血证，太阳邪热循经入腑，与血结于下焦，证见少腹硬满或急结，小便自利， 其人如狂或发狂，脉涩沉实或沉结。根据淤热内结的程度及轻重，治宜活血化淤，通下淤 热或破血逐淤，泻热。根据这两方“淤热互结在里”的病机特点，后世临床该两方得到广泛 应用，不但用于治疗下焦蓄血，而且广泛用于内科各系统，尤其多用于治疗泌尿系统疾病 及糖尿病肾病。如急性肾炎或慢性肾炎病程中，病人表现以大便硬，少腹不适，小便黄赤 或血尿，舌紫暗等为主症者，以桃核承气汤加益母草、白茅根等化裁。赵新健等［6］以 桃核承气汤为主治疗慢性肾功能不全 20 例，总有效率达 85%，该方可以明显改善肾功能， 降低血清 BUN，Scr)，还可改善 CRF 的血液高凝状态。王廷春等［7］以桃核承气汤加味 治疗糖尿病肾病，认为桃核承气汤能改善糖尿病肾病患者糖脂代谢紊乱，逆转其肾小球滤 过率逐步下降的趋势，减少蛋白尿排出量。我们根据糖尿病肾病肾亏阴阳两虚，淤血阻络 的病机特点，以经方抵当汤和肾气丸化裁，组成通络益肾汤治疗糖尿病肾病，通过初步临 床观察，获得比较满意的效果，动物实验亦证实该方疗效确切。 5 攻逐水饮 《伤寒论》152 条云：“头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此 表解里未和也，十枣汤主之”。仲景用治饮停胸胁之悬饮证。药物由芫花、甘遂、大戟、大 枣 4 味组成，具有峻逐水饮之效。后世对十枣汤的应用已不局限于张仲景之意，凡是内有 水饮停积之证均可用之，如广泛应用于肝硬化腹水、结核性渗出性胸膜炎、肾病水肿等， 亦有报道用于精神分裂症等病证。本人在临床上将该方主要用于肾病综合征、糖尿病肾病， 患者出现高度水肿、大量浆膜腔积液如大量胸腹水等，只要患者体质壮实、正气虚衰不明 显，均可用之，但须中病即止，一般让患者泻下稀水便 5～6 次即可。该方应用时以用散 剂口服效好，3 药等份，捣为散，枣汤送服，亦可作为胶囊剂，同时注意一定要晨起空腹 顿服。该方逐水力量虽猛，但只要掌握剂量，尊原方服法，疗效明显。笔者曾用该方治疗 一高度水肿之糖尿病肾病患者，该患者经大量静滴速尿针亦不能缓解其大量胸水和腹水所 致之胸闷、气短、无尿、腹胀等症，口服该方后，泻下水样便 7 次，上症明显减轻，患者 可以半卧位休息。 牡蛎泽泻散见于《伤寒论》395 条：“大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主 之”。仲景用治伤寒大病瘥后，病势已减，但实邪未尽，气化不利，湿热壅滞于下焦，而见 “腰以下有水气”等双下肢膝、胫、足跗皆肿，按之凹陷不起，小便不利，或大腹肿满，烦 渴，舌苔黄腻，脉沉实有力等。用该方逐水泄热，软坚散结，实为一张注重祛邪的治水肿 名方。本人在临床上多用本方治疗慢性肾炎、肾病综合征之水肿、腹水等但虚证不明显者。 若有虚证需充分扶正后再用本方。因方中蜀漆、商陆根药性峻烈且有毒，可予白花蛇舌草、 半枝莲、车前子等代替。 6 宣肺利水 《伤寒论》中麻黄汤、桂枝汤主要用治太阳风寒表证，两方均有辛温发汗解表的功效。 借两方的发表散水之性，将其用于治疗肾性水肿或慢性肾功能衰竭。临床以麻黄汤、桂枝 汤为基础方加减化裁组成中药药浴方，对慢性肾功能衰竭患者进行药浴治疗。人体皮肤是 天然的半透膜，成人皮肤体表面积相当于肾小球滤过总面积，具有很强的分泌排泄和吸收 作用，在肾功能障碍时，汗液中尿毒素含量明显增高，因此可通过汗法来增加毒素排出。 我们用药浴法外治配合内治法治疗慢性肾功能衰竭患者，确有发汗散邪，开泄腠理之效， 能使毒素从汗而出，在改善肾功能同时，明显改善患者皮肤瘙痒等症状，疗效显著 ［5］。 总之，运用《伤寒论》方治疗肾脏疾病，只要紧紧把握住不同方证的病机、主症特点， 辨证准确，皆能取得确切疗效。