创伤后腹膜血肿管理论文

【摘要】目的分析创伤性后腹膜血肿的诊断和治疗，提高治愈率。方法通过对 42 例 创伤性后腹膜血肿的诊断和治疗分析，针对不同部位的血肿采取不同的处理方法。结果 42 例创伤性后腹膜血肿死亡 3 例，治愈率 92.9%。结论针对创伤性后腹膜血肿的部位不同， 采取不同的有效处理方法，可以明显提高治愈率。 【关键词】创伤性；后腹膜血肿 随着交通的发达，车祸增多，由创伤所致的后腹膜血肿的发病率有增高趋势。由于后 腹膜血肿临床上易漏诊、误诊，且病情危急，死亡率较高。以往认为创伤性后腹膜血肿是 腹部创伤的并发症，但由于其在诊断和治疗上的特殊性，应把它作为一个独立的临床疾病 看待，以引起临床医生的重视，虽然它的致伤原因及处理方法上有所不同。我院于 1998 年 12 月～2006 年 6 月共诊治创伤性后腹膜血肿 42 例，现结合有关文献谈谈诊治体会。 1 临床资料 1.1 一般资料本组男 29 例，女 13 例，年龄 5～76 岁。其中闭合性损伤 38 例，开放 性损伤 4 例。受伤原因：车祸 27 例，刀刺伤 3 例，坠落伤 7 例，挤压伤 5 例。 1.2 临床表现有确切的外伤史，入院当时休克 32 例，有腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张 体征者 31 例，肠鸣音减弱消失 29 例，腹穿抽出凝固血液 5 例。除 5 例无合并伤外，其余 均有 1 处以上合并伤，合并脾破裂 9 例，肝破裂 3 例，胰腺损伤 2 例，十二指肠损伤 2 例， 膈肌损伤 2 例，肾脏损伤 11 例，骨盆骨折 16 例，小肠及肠系膜损伤 4 例。 1.3 治疗和预后本组手术治疗 32 例，术中除处理合并伤外，行血肿切开探查术 20 例， 保守治疗 22 例。本组死亡 3 例，死亡率为 7.1%，其中死于失血性休克 2 例，多器官衰竭 1 例。 2 讨论 2.1 诊断除有确切的外伤史及腹痛症状外，与一般的急腹症相比无特异性的临床表现， 当一个腹部外伤病人出现休克症状，经抗休克治疗后仍不改善或有改善但很快又趋恶化， 且又排除腹内脏器出血或血气胸时应考虑到创伤性后腹膜血肿的可能。由于血肿部位的不 确定及临床医生的不够重视，本病往往容易漏诊。腹腔穿刺诊断术有助于诊断，若抽出凝 固血液，且位置较浅，可做进一步检查，但腹腔穿刺的阳性率较低，B 超和腹部 CT 对本 病的诊断有重要价值，且可动态观察，可明确后腹膜血肿的部位及大小变化，临床医生可 据此采取合理、恰当的治疗措施。急诊腹部 CT 在腹部闭合伤腹膜后血肿的诊断及指导手 术方面有极重要的价值，它的诊断率可达 100%［1］。 2.2 误诊分析本组有 1 例病人入院当时漏诊，该病人于外伤后 1 个月突发右下腹疼痛， 诊为急性阑尾炎，取右下腹麦氏点切口行阑尾切除术，术中发现阑尾炎症不明显，但右下 腹及盆腔处后腹膜血肿，追问病史，诉于 1 个月前有右侧腰部、臀部跌伤史。术中根据血 肿的部位及大小未作进一步处理，经抗炎对症处理半月余，查 CT 示有明显缩小后出院。 本组中另 1 例病人，入院当时脐周胀痛，病史反映于半月前有车祸史，当时仅局部挤压胀 痛，后好转，结合 CT 示胰腺下方有一大小约 10cm×15cm×12cm 包块，考虑为后腹膜 血肿，根据血肿部位及大小行剖腹探查术，术中发现为横结肠系膜内血管破裂所形成的血 肿，并向后腹膜延伸，经清除血肿并止血后对症处理近半月治愈出院。由此可鉴，后腹膜 血肿也像脾破裂一样有延迟性病例，一旦各种原因如活动、凝血机制减弱等可导致当时未 引起临床症状的血肿范围扩大，应引起临床医生的重视。 2.3 治疗由于后腹膜血肿大多合并有腹内其他脏器的损伤，故正确判断伤情非常重要， 决定采取剖腹探查抑或行保守治疗。单纯从病理角度讲，血肿是由于血管的破裂所致，而 且由于后腹膜组织疏松，出血易扩散聚积成较大血肿。但由于后腹膜不同区域的血肿由于 其周围器官的不同及组织解剖的差异，宜采取不同的处理方法。本组病例除对合并症处理 外，对后腹膜血肿的处理有以下几点体会：对后腹膜破损的且有活动性出血的病人，宜立 即探查，扩大创口，积极止血。对后腹膜完整的血肿，根据其范围、大小、部位，观察有 无活动性出血，采取谨慎的必要的探查，可以分三个区域，分述如下。 2.3.1 上腹中央区血肿由于该区血肿可同时伴有周围重要脏器如十二指肠、胰腺等损 伤，故对该区血肿一般常规探查，以免漏诊其他重要脏器的损伤，造成严重后果。本组中 2 例探查发现十二指肠损伤，另有 1 例虽经探查但未发现胰腺损伤致胰腺假性囊肿。 2.3.2 肾区血肿结合临床症状如有无血尿，有无尿外渗，血压及血肿大小、部位采取 必要的选择性的探查。如血肿较大，合并有肾脏损伤或血流动力学不稳定者应立即行血肿 探查术。本组中肾区血肿 11 例，其中 5 例伴有脏器损伤且血肿较大者行血肿探查术。 2.3.3 盆腔后腹膜血肿本组盆腔血肿 16 例均合并有骨盆骨折，其中 1 例由于血肿较大， 血流动力学不稳定行探查，但由于找不到出血点，无法止血，死于失血性休克。余 15 例 均经保守治疗治愈。故盆腔血肿的探查应慎重，除非合并有膀胱、直肠挫伤或血流动力学 不稳定者，一般行保守治疗。在处理盆腔血肿时，除考虑是稳定性或扩展性外，还要考虑 合并伤的处理，手术应持较慎重的态度。密切观察失血速度和血肿大小变化以判断是否扩 展性血肿对掌握手术时机十分必要［2］。总之，创伤性后腹膜血肿的诊断和治疗具有其 特殊的一面。腹部 CT 在腹部闭合伤腹膜后血肿的诊断及指导手术方面有极重要的价值， 针对创伤性后腹膜血肿的部位不同，采取不同的有效处理方法，可以明显提高治愈率。同 时要注意到其他合并伤的存在，本着抢救生命第一的原则，确实掌握手术时机。