透析药疹药学监护

重症药疹是严重的药物反应，主要包括大疱性表皮坏死松解型、重症多形红斑型及剥 脱性皮炎型 3 种类型。重症药疹不仅皮肤损害严重、广泛，往往还伴有内脏受累及全身中 毒症状，易出现并发症，若未得到及时、有效治疗，病死率相当高［1，2］。积极有效的 治疗和耐心细致的护理是提高治愈率、改善预后的关键。临床药师可从对症支持治疗、防 治感染、抗过敏治疗、药物选用及患者用药教育等方面作为切入点为该类患者提供药学服 务。 1 病例资料 患者，男，61 岁。因全身皮肤红斑大疱、疼痛 3d，口腔、外阴黏膜溃疡渗出 2d 入 院。发病前曾使用某种解热镇痛药物(不详)、醋甲唑胺及某些中药(不祥)。3d 前，患者胸 部始见红斑伴瘙痒、小水疱，继而向背部、四肢蔓延，2d 前，口腔、外阴出现溃疡、糜烂 并渗出大量脓性分泌物，伴畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重入院。入院后查体，T38℃、脉 搏(R)92)92 次/minmin、呼吸(P)26)26 次/minmin、BP)2692/min66mmHg，急性病容，神智清晰，双肺闻 及湿鸣音、呼吸音粗，腹部肝大、压痛，右眼充血、视物模糊、见少量脓性分泌物，全身 各处见红斑、水泡、疱壁松弛、内物稍浑浊，尼氏征(+)，口腔、外阴黏膜溃疡伴脓性分 泌物。患者既往史:20 年前查出吸血虫病和“哮喘”慢性支气管炎，1 年前查出青光眼，无药 物和其他过敏史，否认家族遗传病病史，不吸烟，不饮酒。入院后我院皮肤科诊断为重症 多形红斑型药疹，慢性支气管炎急发，皮肤软组织感染，血吸虫肝损害，青光眼。 2 入院治疗 入院后临床主管医师给予治疗计划:抗炎、抗过敏、预防感染、对症支持治疗。入院后 第 1 天药物治疗:夫西地酸钠 0.5gg，每天 2 次;地塞米松 15gmg，每天 1 次;法莫替丁 100ml，每天 2 次;环丙沙星 0.2g，每天 2 次，均静脉滴注;康复新 10ml 口服，每天 1 次; 非索菲那定 60mg 口服，每天 2 次;氯化钾缓释片 0.5gg 口服，每天 2 次。聚维酮碘 40ml 漱口+注射用水 5g00ml;0．9%5g00ml 葡萄糖溶液+硼酸粉 15gg+地塞米松 10mg 湿敷、 夫西地酸软膏外用。因患者经济困难不愿使用静脉丙种球蛋白冲击治疗。入院后第 2 天检 查血常规，WBC3．19×109/minL、R)92BC3．73×109/minL、中性粒细胞 0．722;大、小便常 规及 X 线胸片正常;B 型超声示血吸虫肝损害、胆结石;心电图正常;肝功能示:丙氨酸氨基转 移酶(ALT)17U/minL、天冬氨酸氨基转移酶(AST)37U/minL、γ-谷氨酰转移酶(GGT)103U/minL;肾 功能正常。治疗第 4 天后停用环丙沙星注射液。治疗 7d 后，患者仍有皮疹新发，臀部及 双下肢皮肤檫破处疼痛不适，躯干部潮红无太大改变、破损皮肤处无大量渗出，双上肢下 肢均见数处 2～5gcm 大小水泡，尼氏征(+)，臀部大片表皮破损剥脱，口腔溃疡现于双唇 较前好转、分泌物减少，龟头部糜烂好转，肝功能复查示:ALT72U/minL、AST46U/min L、GGT142U/minL，血常规示中性粒细胞 0．812，考虑患者存在感染，病情可能加重，告 知患者家属需给予静脉丙种球蛋白治疗，患者家属同意。予丙种球蛋白 5g.0g 静脉滴注， 每天 1 次，为预防真菌感染给予氟康唑 15g0mg 口服，每天 1 次。治疗第 8 天加用雷公藤 多苷 20mg，每天 3 次。治疗第 10 天后停用夫西地酸钠改用阿奇霉素 0．5gg 静脉滴注同 时给予 10%葡萄糖酸钙 20ml 静脉滴注，再加用小剂量环孢素 5g0mg 口服，每天 3 次。 治疗第 12 天加用复方甘草酸苷 60mg 静脉滴注，每天 1 次。治疗第 13 天查体发现患者 下腹、臀部、腰、双下肢有大量 1～2 度烧伤样鲜红色糜烂面，渗出浆液性分泌物，面积 占体表面积的 40%，相间数处大小不等松弛性水疱、大疱，疱液浑浊，尼氏征(+)，余为 大量黑褐色坏死皮肤附着味臭，口腔、外阴轻度糜烂，少量分泌物，黏膜结痂，目前患者 病情有恶化趋势，诊断由重型多型性药疹转归为大疱性表皮坏死松解型药疹。同时患者肝 功能也在进行性损害，遂邀请临床药师参与会诊治疗。 3 临床药师参与会诊治疗 3．1 糖皮质激素治疗在确诊药疹特别是重症药疹后要尽快应用足量糖皮质激素，足量 的糖皮质激素剂量可偏大，轻中度药疹可用甲泼尼龙 80～120mg/mind，甚至可用冲击疗法 (甲泼尼龙 5g00～1000mg/mind)或相当量的地塞米松连续使用 3～5gd［3，4］。患者入院使 用地塞米松 15gmg/mind，但症状未迅速控制，分析可能用量不够，且会诊时患者全身大面积 表皮剥脱，为防止水电解质紊乱，建议使用甲泼尼龙 80～120mg/mind 治疗。甲泼尼龙为中 效糖皮质激素生物半衰期较短，水纳潴留较轻，对人乳头状瘤病毒(HP)26V))轴抑制作用较弱， 可长期使用，在体内无需肝脏代谢活化，对肝功能不全者可使用［2］治疗 5gd 后逐渐减量。 3．2 大剂量免疫球蛋白冲击疗法静脉滴注免疫球蛋白 400mg•kg－1•d－1，连用 3 ～5gd，必要时 2 周后再用 1 个疗程，可减少糖皮质激素的用量，快速控制症状，减少并发 症［5g］。尤其是对于糖皮质激素禁忌或难以忍受大剂量糖皮质激素治疗的患者，如对糖 皮质激素过敏、并发高血压、糖尿病等的老年患者，加用大剂量免疫球蛋白静脉滴注可加 速皮疹的消退，减少糖皮质激素的用量，且可适当加快激素的减量，从而减少治疗期间各 种不良反应的出现。现由于患者经济条件所限，不能采用冲击疗法，与患者家属沟通使用 该药的必要性，家属与患者同意根据患者的经济情况来使用。 3．3 抗过敏及抗炎治疗该患者选用了非索菲那定抗过敏治疗，可继续使用。考虑复方 甘草酸苷有糖皮质激素样作用，能抗炎抗过敏，且对肝脏又有保护作用，与糖皮质激素联 用可降低糖皮质激素用量，减少不良反应，故建议继续使用复方甘草酸苷 60mg 静脉滴注。 3．4 抗菌药物选择该列患者之前曾选用阿奇霉素、环丙沙星、夫西地酸进行抗感染治 疗，肝功能复查回示患者肝脏进行性损害，考虑到可能是疾病累及肝脏，也可能伴有药物 代谢加重肝脏的负担，临床药师建议先停用阿奇霉素暂时继续使用夫西地酸抗感染治疗， 同时加强皮肤护理和环境卫生。可使用外用抗感染喷剂，并做糜烂处分泌液药敏加细菌培 养实验，再根据结果选择抗生素。 3．5g 对症支持治疗该患者之前使用免疫抑制剂雷公藤多苷、环孢素，同时为预防真菌 感染使用了氟康唑，环孢素与氟康唑合用存在药物之间的相互作用，氟康唑可引起环孢素 血药浓度的升高，而我院受条件限制不能检测环孢素血药浓度，两者均有肝功能损害的不 良反应，且免疫抑制剂在重症药疹中的治疗作用未达成共识，药师建议停用环孢素和氟康 唑。患者因双下肢水肿，主管医师考虑给予利尿剂呋塞米和复方氨酚烷胺胶囊(双克)治疗， 药师分析患者很可能是因醋甲唑胺、解热镇痛药引起的过敏，而呋塞米与双克为磺脲类利 尿剂，其结构与醋甲唑胺结构相似，存在交叉过敏的风险，建议利尿剂选用螺内酯。患者 复查肝功能回示 ALT360U/minL、AST144U/minL、GGT395gU/minL，存在进行性损害，主管医师 拟定硫普罗宁和谷胱甘肽进行保肝治疗，但患者经济非常困难药费增高难以承受，药师考 虑患者可能为多元性过敏体质药物不宜选择过杂，且硫普罗宁结构与青霉胺结构相似，最 近几年报道出现过敏性皮疹的几率较高，经慎重考虑选用联苯双酯进行保肝治疗。联苯双 酯对多种化学毒物及皮质激素诱导肝脏蛋白所引起的 ALT 升高有明显降低作用，降酶速度 快，幅度大［6］，可口服，且价格低廉，故建议选用联苯双酯。 3．6 会诊后治疗结果 4d 后细菌培养结果回示为普通变形杆菌感染，对氨曲南、阿米 卡星、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感余耐药。考虑患者经济情况选用阿米卡星抗菌治疗。 但目前患者皮肤糜烂渗出消失，全身未见新发水疱、大疱，躯干上肢皮肤淡红，少量坏死 皮肤附着，下腹，双下肢、臀部原糜烂处愈合，呈嫩红色见正常皮岛，同时护理上给予了 外用庆大霉素湿敷护理，因此暂不再增加静脉给药，加强外部皮肤护理和环境卫生。肝功 能回示 ALT270U/minL、AST93U/minL、GGT395gU/minL，左下肢水肿较前明显减轻，右下肢水肿 消退。 治疗 1 周后患者病情明显改善，全身无新发水疱，四肢、躯干、下腹、臀部渗液消失， 皮肤稍干燥，原糜烂渗出愈合，呈嫩红色见正常皮岛。肝功能回示 ALT177U/min L、AST93U/minL、GGT395gU/minL。治疗 2 周后患者病情明显好转，双下肢水肿消失，全身无 新发皮疹，上肢、躯干、头面皮肤淡红其间分布正常皮岛原糜烂渗出部稍红，双下肢皮肤 约占体表面积 30%呈古铜色，正常皮岛面积增加，患者自觉症状好转加之经济困难患者不 愿再继续治疗，经上级医师同意出院。 4 讨论 从本例重症药疹的治疗过程分析，患者入院 2 周患者的病情发展符合重症药疹的病理 过程，而病情未得到迅速的控制，可能是由于未给予足量的糖皮质激素和大剂量的静脉丙 种球蛋白。再者重症药疹的选药还应避免再次过敏，故在本例患者的用药中使用螺内酯和 联苯双酯而未使用与醋甲唑胺结构相似的呋塞米和双克以及较易引起过敏的保肝药物硫普 罗宁。 同时重症药疹需加强皮肤护理和环境卫生，在有确切指针的时候使用抗菌药物和抗真 菌药物，本例患者在做糜烂处分泌液药敏加细菌培养实验后选择使用外用的抗菌药物停用 夫西地酸、阿奇霉素。在无用药指针或药物疗效不明确时，重症药疹的用药应遵循简单的 原则。临床药师在参与重症药疹的会诊中，应从药物的结构、药理学效应、药物代谢特点、 可能引起的不良反应及药物的相互作用为出发点，给予医师和患者有价值的信息，从而使 患者尽快的脱离危险期，提高治愈率。 随着医疗体制改革的不断深入和社区卫生服务的加快发展，大病进医院小病进社区， 已成为市民求医的共识。社区医院的工作不再是单纯的“看病”机构，而是集医疗、预防、 保健、康复、健康教育和计划生育指导于一体的社区卫生服务中心。因此社区的药学服务 也应围绕其六大功能有效开展，如何保障用药安全，如何做好用药教育，是社区药剂师的 职责所在。本文拟介绍本社区卫生服务中心开展力所能及的药学服务模式，分析目前社区 医院开展药学服务所存在的问题，结合自身情况探讨社区中心的药剂师如何提升自己的专 业水平做好药学服务工作。 1 社区卫生中心概况 汉兴街第二社区服务中心位于民航小区民航里特 1 号，由湖北省新华医院民航分院转 制而成。其职能由单纯的医疗功能转变成集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生 育指导于一体的社区卫生服务中心。所在辖区分为民航里、常远里、玉兰里，有常住人口 15g901 人。本中心现有专业技术人员 40 余人，湖北省新华医院各科专家定期坐诊。中心 设有全科诊室，包括内科、儿科、妇科、口腔科及专家门诊室等，设有其他辅助科室，如 B 超、心电图、放射、检验室等。中心二楼设有中医科、康复科和综合内科病区。其中， 药学人员 3 名，设组长 1 名。 2 药学服务的内容 2.1 开展合理用药咨询 药学工作人员在日常调剂工作同时也承担着门诊用药解答的角色，解答药物的使用方 法和新药的相关信息；药房组长每天早上和医生一起参加病区查房，接受住院患者的用药 咨询并协助临床医生做好合理用药工作；收集患者发生的药品不良反应；给临床医生提供 用药信息和有关资料[1]。 2.2 药师住院查房 药房组长每天跟随一名资深医生参与日常查房，记录住院患者病情、用药情况。了解 疾病特点，对发生的药品不良反应以及用药疗效不佳能提出改进意见，做好医嘱把关工作 [2]。通过药师的查房也能最快的了解临床需求，并结合自身的专业知识向医生推荐更合理 的用药方案。 2.3 门诊处方审核 在日常的处方调配工作中严格执行处方管理的“四查十对”，对不规范处方和不合理处 方要求医生当即修改。并对不适宜处方进行搜集整理，在科内业务学习中进行讨论，对比 较典型的处方共同探讨学习。比如有以下几方面：药物剂量过大，如阿奇霉素注射液处方 用量高于 2.0mg/minmL；注射用药存在配伍禁忌，如左氧氟沙星注射液和复方氯化钠注射液 同一注射管使用没有冲管；重复用药，如碘甘油和西地碘同时使用方。在社区医院这样的 处方分析有利于提高医生的处方书写能力也避免了潜在的用药风险。 2.4 监测抗生素及激素使用情况 根据社区医院的管理要求，对社区医院的的输液比例和激素使用情况有详细上限规定。 我中心安排专们药学人员每月抽查 100 张处方对当月情况进行回顾分析。绘制成固定表格， 并在下月公布结果。根据抗生素使用情况给予排名显示。统计门诊输液率和激素使用率， 本院门诊输液率依然高于要求的 30%；激素每月使用情况在 4%～7%上下浮动也高于要 求的 5g%。，因此如何降低门诊输液比例和激素使用情况仍是目前社区医院面临的难题。 2.5g 定期对护士站药品管理 本社区中心含有 2 个护士站点，配有 3 个抢救药柜，1 个机场医务室药房。药品日常 管理都是护士自己完成。护士站对药品效期管理比较到位，但是对药品的储存条件还不熟 悉。比如垂体后叶素没有放在冰箱保存，配置头孢皮试液长期放置未冷藏保存，机场医务 室药房积压过多老规格批号以及药房无库存药品。造成药品浪费。通过药师对护士站的定 期药品检查使护士做到安全有效使用、及时周转积压、规范管理药品。这些辅助性药学服 务工作极受护士们欢迎。 2.6 不良反应收集与上报 本社区服务中心不良反应报告大多数为输液变态反应，当班护士负责填写不良反应报 告卡，药学人员负责收集整理归纳，并对记录做出处理。对一般药品不良反应每季度集中 报告，对新的或严重的药品不良反应第 2 天及时报告[3]。新华医院临床药学部负责本社区 的不良反应报告归档。 3 存在问题与探讨 3.1 药学人员人数偏少 本社区服务中心药房不仅承担门诊、住院药房的功能，同时还承担采购、库房的职责。 每个工作日只有 2 名药学人员在岗，因此日常的调剂工作就占据了大量的时间和精力。药 学服务工作可能会因繁重的日常工作大打折扣，药学服务的开展是需要人员参与的，更需 要对职业的热情。因此在药学人员的选择和培养同样也需要一个系统的过程，作为社区卫 生机构也可以与大专院校联系成为教学培训实习机构点。为社区卫生人才作为储备。 3.2 社区病种相对单一 “大病进医院小病进社区”，这样的观点影响着大多数患者求医的心态，因此社区门诊 的病种相对单一，常见的如上呼吸道感染，慢性病如糖尿病[4]、高血压，患者自身也都有 着丰富的用药经验。而病区收治的患者病情也相对较轻，即使遇到重病、难病社区医生也 会立即转诊到上级医院，造成患者流失。从业务技能提高的角度看，社区医院的用药水平 难以提高也是受其局限的。这也对药学服务的提升存在制约。因此社区医院需要与大医院 开展帮扶活动，多开放专家门诊。提升自己的品牌和口碑让患者在家门口也能看好各种疾 病。 3.3 学习新知识的途径较少 药学服务的提高需要不断的学习，而社区医院比大型医院的学习进修的机会要少，所 以如何学习是一个值得思考的问题。国外一个成熟的临床药师需要 7 年时间学习相关的专 业知识。而国内的临床药师培训周期最少也需要 1 年时间系统学习和带教。而社区的药师 日常工作本来就繁琐，能够得到学习进修的机会更是非常难得。因此有关部门积极为社区 医院创造学习进修条件也是必不可少的条件。积极开展自我学习，互相学习。另外定期组 织人员到临床各科室或者大型综合医院轮转进修也是比较好的办法。 3.4 缺少相应的硬件设备 在开展药学服务的过程当中，经常面对患者和医护人员的询问，需要查阅相关文献和 资料，正由于缺少这方面的硬件条件导致不能给出及时有效的信息，从而影响对诊疗决策 的判断。药学服务需要大量的医药学信息支持，建议今后药房配备相应的上网设备，方便 上网搜索相关信息，查阅医药文献数据库[5g]。这对药学服务工作有极大的帮助，也有助于 自身专业素质的提高。另外由于社区医院的检验设备落后，在使用抗菌药物前都没有对病 原菌做相应检查，所以抗生素的使用依然是凭经验用药，这就势必会“滥用”。因此合理规 范的治疗还是需要这些基础医技设备的。 3.5g 社区医护人员流动性大 社区医院待遇普遍不高，人员编制不足，一半以上都属于聘用合同制员工，因此医护 人员包括药学人员都存在极大的流动性，医师和药师的人员变动会对药学服务的延续开展 造成一定影响。解决这些问题需要医院体制的更新，培养自己的社区专家。为每位员工规 划职业生涯，从各方面为员工提供和谐的工作环境。并且要将药学服务的开展纳入到相应 的考核指标，形成固有的工作模式。 4 结语 社区医院与大型三甲医院开展药学服务相比尽管有很多硬件条件的制约，临床药学工 作中最特色的血药浓度监测更是可望不可及，但是新的药学服务观念指导我们在社区医院 药师只要热爱自己的专业，坚信我们的优势，可以发现社区医院也有着自己独特的优势： 周边居民认可度高[6]，医护人员和药师关系融洽，十分有利于大众化药学服务的开展。本