药学实习生培训论文

1 制订培训内容与考核标准 本院也制作了包含 1000 道相关 PIVAS 的选择题题库[4]，由电脑系统随机抽取 100 题作为实习生的出科考核试题，按 90~100 分为优，80~＜90 分为良，60~＜80 分为 合格，<60 分为不合格，用以评定每位实习生的实习效果。 2 视频教学法 传统的实习带教是导师讲授、示范学科知识和技能，实习生旁讲，整个教学过程由带 教教师主导，至于实习生能接收理解多少知识、掌握多少技能，则因人而异，实习效果也 不尽理想。多媒体视频可将声音、文本、图片、动画等有机结合起来，能生动、形象地向 学生展现所需掌握的知识及操作技能，使抽象的描述变得具体而生动[5]。本院把 PIVAS 的概况、审方、摆药、冲配等工作流程分别拍成小视频，每段视频时长 5~15min，通过 微信平台分享给实习生，让实习生下班后也可随时通过手机微信反复观看、理解，提高学 生的感性认识[6]，使其迅速进入 PIVAS 角色，为下一步的教与学奠定基础。 3 熟悉业务流程 药学实习生在进入 PIVAS 实习之前必须加强岗前培训，以在短时间内适应工作环境， 消除紧张心理[7]。因此，每位学生到 PIVAS 实习的第 1 天，首先在带教教师的引领下， 熟悉 PIVAS 的各功能区域，了解 PIVAS 的基本情况，初步认识 PIVAS 里的工作人员；然 后利用大约 1h 的时间观看岗前培训的小视频和 PPT 教材，了解相关的法律法规和医院、 科室的规章制度、实习的目的和要求达到的效果，感性认识 PIVAS 的审方、摆药、冲配、 核对等业务流程，全面掌握静脉药品标签（相当于处方）上的所有内容。 4 用药知识和职业道德培训 药学实习生在校时已经学习过专业理论知识，但对实际使用药品的用法用量、药理知 识等却普遍认识不足。因此，本院定期（每周 2 次）对实习生进行静脉用药知识培训，每 次一个专题，并由高年资药师轮流作专题讲座，如抗生素专题、细胞毒性药专题、审方专 题等。通过培训，学生初步掌握药品的基本信息，主要有药理、药代动力学、用法用量、 常用溶媒及配伍禁忌等。授课的药师不仅能在备课和授课的过程中进一步巩固理论知识， 还可以通过课中与学生的互动获益不少。课后，把题库发给学生，让学生利用业余时间巩 固复习和做题，为下一步的实际操作奠定了基础。此外，本院也注重对药学生进行职业道 德的培训。通过培训，使学生明白药学工作不仅仅是简单的发药，也是医疗服务的重要环 节，担负着指导监督临床合理安全用药的重任。PIVAS 是临床安全用药的一个窗口，静脉 药物的质量直接关系到患者的安危，任何一点小疏忽均有可能铸成大错，对患者健康造成 危害。因此，要注意培养学生养成良好的职业道德和一丝不苟的工作作风，一切以患者为 中心，增强工作责任感。 5 专人带教 药学实习生由高年资药师实行一对一模式带教。本院要求带教教师除了业务水平优秀， 还必须有强烈的责任心，在带教时认真对待每一位实习生，手把手带教，细致讲解规章制 度、工作流程和药物知识等，使实习生在工作初期尽早熟练和掌握相关基本技能[8]。带教 教师的一言一行均会对实习生起到潜移默化的作用，对实习生今后的工作、学习产生影响。 一位合格的带教教师不仅要有教学技巧，同时也要热爱本职工作，专业知识扎实，操作技 能娴熟，善于运用教学方法，注重更新知识。带教教师通过言传身教，不断把知识和技能 传授给学生，在教的同时，要注意放手不放眼，对学生在操作中存在的问题要及时给予指 导和纠正。通过专人带教，学生均能迅速融入 PIVAS 团队，熟悉 PIVAS 的业务流程、操 作技巧和静脉用药的相关知识等，学生在实习过程中巩固专业理论知识，做到理论和实践 相结合，圆满完成实习任务。 6 出科考核 药学实习生在 PIVAS 的实习培训周期一般是 6~8 周，实习结束要进行出科考核。通 过系统的培训和学习，2016—2017 年在 PIVAS 实习的 12 名药学实习生全部顺利完成实 习任务，出科考核平均分为 95.2 分，全部优秀。另外，每年实习期间，PIVAS 还组织带 教教师与实习生的座谈会。带教教师就平时带教与考核情况指出学生优点与存在的问题， 实习生则提出日常学习中遇到的问题，如带教教师理论讲授不够透彻，与实习生沟通缺乏 技巧，以及学生还希望增加学习的内容等。通过双方反馈的方式总结出实习带教的不足， 不断完善带教管理，督促师生双方改进，取得共赢[9]。实习是高等学校药学类相关专业教 学实践的重要组成部分，是培养学生独立工作能力、观察分析和解决实际问题能力的重要 途径[10]。 本院通过制订培训内容与考核标准、采用视频教学与专人带教相结合、坚持理论与实 践相结合、开展定期专题讲座与职业道德培训、出科考核等方式，能让实习生快速熟悉 PIVAS 的基本情况、操作技能、用药知识和业务流程，有效提高药学实习生的综合素质和 实际操作能力，使 PIVAS 的药学实习带教实现科学化、规范化的管理。 摘要:目的:探讨临床药师在新生儿真菌性肺炎抗感染治疗中的作用。方法:回顾性分析 临床药师参与 1 例新生儿真菌性肺炎继发感染患儿的治疗过程。结果:临床药师积极参与临 床治疗，协助临床医师制订和完善了治疗方案，患儿病情好转后出院。结论:导致新生儿肺 炎的原因包括真菌及细菌感染，应正确把握用药时机，明确诊断，抗感染治疗时应充分衡 量获益和风险。临床药师积极发挥专业优势，参与临床治疗，可促进合理用药。 关键词:临床药师;真菌性肺炎;药学监护 新生儿肺炎如治疗不及时，可导致败血症、心力衰竭及呼吸衰竭等严重并发症。但治 疗时也需特别注意药物的选择及其用法与用量，避免药物蓄积［1］。现分析 1 例新生儿 真菌性肺炎的抗感染治疗过程，探讨临床药师的作用，报告如下。 1 病例资料 某新生儿，出生后 5min 即出现呻吟，呼吸不规则，持续呼吸急促 10min 后给予气管 插管，气管内加压给氧后肤色转红润，为进一步检查治疗，于 12 月 7 日 2:05 收入深圳市 龙岗区妇幼保健院(以下简称“我院”)新生儿科。体格检查:体温 36.5℃，脉搏 145 次/ min，呼吸 65 次/min，体质量 1.5kg，心率 145 次/min;肾功能基本正常(肌酐 41.8μmol/Lmol/L，尿素氮 8.45mmol/L)。患儿神志清楚，反应尚可，早产儿外貌，胎龄评估 29 周;全身皮肤发绀，臀部及四肢皮肤淤青，额部及躯干部皮肤可见散在点状充血疹;前囟 平软，大小约 1.0cm×1.0cm;双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏;口唇发绀，颈软，气管 居中，呼吸急促，不规则，吸气三凹征(+)，双肺呼吸音减低，未闻及啰音;心音有力，未 闻及杂音;腹软，肝右肋下 1cm，质软缘锐，脾未触及;四肢肌张力低，毛细血管充盈时间 约 2s。血常规检查:白细胞计数(WBC)25.34×109/L)25.34×109/L，红细胞计数(Ｒ BC)25.34×109/L)4.71×1012/ L，血红蛋白(HGB)159g/L，中性粒细胞百分比(N%)69.1%)69.1%)69.1%，血小板计数 (PLT)282×109/L，血细胞比容(HC)25.34×109/LT)47.2%)69.1%，C)25.34×109/L 反应蛋白(C)25.34×109/L Ｒ P)1mg/L;血型检查:B 型， Ｒ H(D)阳性。凝血功能检查:未见异常。急查胸部 X 线:两肺野透亮度普遍偏低，双肺野呈 毛玻璃样改变，双侧肺野见弥漫细小颗粒状密度增高影，双下肺野内似见树枝状支气管充 气征。入科诊断:早产儿，低出生体质量儿，新生儿呼吸窘迫综合征 (neonatalrespiratorydistresssyndrome，N Ｒ DS)，新生儿感染? 2 主要治疗经过 患儿入科时呼吸急促、不规则，经皮血氧饱和度(SpO2)约为 70%)69.1%，给予常压吸氧后 不能缓解，吸气性三凹征明显，给予气管插管，接同步间歇指令通气呼吸机模式辅助呼吸 后 SpO2＞90%)69.1%。临床医师综合患儿病情，给予猪肺磷脂注射液 240mg 改善肺顺应性;注 射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 0.11g，每 12h 给药 1 次，静脉滴注抗感染;多巴胺注射液 11mg，0.5ml/h 微量恒速泵入改善循环;光疗退黄及保暖等对症治疗。12 月 7 日 22:00 时，WBC)25.34×109/L48.54×109/L，危急值。为加强免疫支持，静脉滴注人免疫球蛋白 32ml，同 时完善胃液培养等各项检查。12 月 8 日 7:00，体温升至 37.6℃后自行降至 37.2℃，气 管插管内吸出淡黄色分泌物，较黏稠，临床医师考虑为新生儿败血症，故将原抗感染方案 更改为注射用美罗培南 0.015g，每 12h 给药 1 次，静脉滴注。12 月 9 日，胃液培养检 查:大量热带假丝酵母菌生长;17:00 行胸部 X 线检查:双肺透亮度有所改善，双肺弥漫细小 颗粒影减少，右下肺片状高密度影;血常规检查:WBC)25.34×109/L54.42×109/L，N%)69.1%76.1%)69.1%，C)25.34×109/L Ｒ P ＜0.5mg/L;体格检查:双肺呼吸音粗，可闻及少许中粗湿性啰音。补充诊断:右下肺炎，并 完善痰培养等检查。12 月 11 日，痰培养检查:大量热带假母丝酵母菌生长，结合 12 月 9 日胃液培养结果考虑为真菌感染，故停用注射用美罗培南，将抗感染治疗方案更改为氟康 唑注射液 0.009g，每 2d 用药 1 次，静脉滴注。12 月 13 日，改用经鼻持续气道正压通气 辅助通气，拔除气管导管，取导管末端行真菌及细菌培养，右眼偶可见少许分泌物，亦取 之行真菌及细菌培养(未培养出真菌及细菌)。12 月 15 日，血常规检 查:WBC)25.34×109/L37.03×109/L，Ｒ BC)25.34×109/L3.85×1012/L，HGB121g/L，N %)69.1%62.7%)69.1%，PLT401×109/L，HC)25.34×109/LT38.0%)69.1%，C)25.34×109/L Ｒ P＜0.5mg/L，白细胞计数较前降低，导 管末端细菌及真菌培养均呈阴性。12 月 21 日，复查血常规:WBC)25.34×109/L26.44×109/ L，HGB106g/L，N%)69.1%48.8%)69.1%，C)25.34×109/L Ｒ P＜0.5mg/L，不排除合并院内细菌感染可能，给予 亚胺培南西司他丁 0.03g，每 8h 给药 1 次，静脉滴注，联合氟康唑注射液(用法与用量同 上)抗感染治疗，并完善咽拭子细菌培养。12 月 22 日，患儿发热，体温最高 38.3℃，可 自行缓解至正常，双眼可见少许分泌物，眼分泌物培养检查结果为金黄色葡萄球菌(12 月 19 日送检)。12 月 24 日，复查血常规:WBC)25.34×109/L14.8×109/L，Ｒ BC)25.34×109/L3.45×1012/ L，HGB105g/L，N%)69.1%31.6%)69.1%，PLT414×109/L，C)25.34×109/L Ｒ P＜0.5mg/L，基本恢复正常;咽拭 子细菌培养检查:可见大肠埃希菌生长，对注射用亚胺培南西司他丁钠敏感。12 月 25 日， 停用辅助通气，后 SpO2 偶有下降，改箱内给氧后缓解。1 月 3 日，复查血常规及 C)25.34×109/L Ｒ P:HGB112g/L，余均在正常范围，故停用注射用亚胺培南西司他丁钠。1 月 16 日，将抗 感染治疗方案更改为氟康唑注射液 0.0125g，1/4 胶囊内容物与水适量混匀后经胃饲管给 药(氟康唑胶囊规格为 0.05g/粒，患儿当日体质量约为 2.17kg，给药剂量约为 1/4 粒胶 囊)，继续抗真菌治疗。1 月 22 日，停用氟康唑注射液。1 月 28 日，患儿一般情况稳定， 达到临床出院标准，准予办理出院。 3 药学监护 3.1 针对猪肺磷脂注射液、注射用多巴胺等的药学监护患儿入院后考虑为 N Ｒ DS，故 给予猪肺磷脂注射液改善肺顺应性;注射用多巴胺改善循环。3.1.1 猪肺磷脂注射液:目前多 认为添加外源性肺表面活性物质对于预防和治疗 N Ｒ DS 疗效确切。猪肺磷脂注射液的说 明书(2014 年 11 月 13 日版)及相关文献［2-3］推荐首次剂量为 100～200mg/kg。但 有证据显示，200mg/kg 猪肺磷脂注射液可能对 N Ｒ DS 患儿有更好的疗效。该患儿当时 体质量 1.5kg，推荐给药剂量为 150～300mg，猪肺磷脂注射液的规格为 120mg/瓶， 临床医师综合成本-效果考虑该患儿的首次剂量为 240mg，通过气管插管直接注入。临床 药师表示理解并同意，并进行用药宣教:应用猪肺磷脂注射液前应充分吸痰，清理呼吸道以 避免黏液堵塞气管内插管，用药后 6h 内禁止吸痰;用药后 2h 内，氧分压可能会迅速升高， 需注意及时下调吸入氧体积分数和吸气峰压，以免用药后发生高氧性损伤和肺容量伤;患儿 可能会有心动过缓、低血压、SpO2 下降及暂时性脑电活动减弱等不良反应，应加强监护。 用药后，患儿心电监护等各项指标水平波动均在正常范围内。3.1.2 注射用多巴胺:该药对 血管刺激性强，新生儿血管细、血管壁薄，更易出现血管缺氧性坏死。临床药师查阅文献 后［4］建议，护士应建立 2 条静脉通道交替使用，每个用药部位持续用药时间≤2h，以 减轻对局部血管的不良刺激，并做好预防局部组织坏死的措施，如皮肤变白、皮温降低时 可予酚妥拉明稀释液(将注射用甲磺酸酚妥拉明 10mg 加入至 0.9%)69.1%氯化钠注射液 20ml 中)局部湿敷。该患儿用药过程中曾出现皮肤苍白、皮温降低现象，更换输液部位，对原输 注部位进行酚妥拉明稀释液湿敷后好转，且更换后的输注部位预防性应用酚妥拉明稀释液 湿敷，未再出现皮肤刺激症状。3.2 抗感染治疗方案的药学监护新生儿肺炎为较严重的呼 吸系统疾病［1］。其发生原因为新生儿呼吸系统尚未发育完善，气管及支气管管腔相对 狭窄，其上有丰富的黏膜血管;新生儿喉部较软，容易发生变形，纤毛运动差，黏液分泌少; 新生儿不能有效地咳嗽，异物清除能力弱等。肺炎发生后，易致呼吸道阻塞，造成肺不张， 甚至危及患儿生命，其主要致病菌包括细菌、病毒、真菌和非典型病原体等。其中，细菌 性肺炎最为常见，常见致病菌包括肺炎链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷 伯杆菌等，多为非流行性;真菌性肺炎的病原体则包括念珠菌、隐球菌、曲霉菌及毛霉菌等。 3.2.1 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠:该患儿为早产低体质量儿，为新生儿肺炎易感人群;出 生后 5min 即出现气促、发绀、呼吸困难且 WBC)25.34×109/L 升高(25.34×109/L)，考虑为宫内感染 引起的肺炎(怀疑为细菌性右下肺炎，但不能确诊)。注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠为含 β内酰胺酶抑制剂的 β-内酰胺类抗菌药物，抗菌谱基本覆盖导致宫内感染性肺炎的常见致病 菌(革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌)，作为初始抗感染治疗方案是合理的。该药的说明书 (2013 年 12 月 4 日版)对 2 个月以下儿童的用药剂量未做推荐，但 2～9 个月的儿童推荐 剂量为(哌拉西林 80mg/他唑巴坦 10mg)/kg，每 8h 给药 1 次。临床药师考虑该患儿为新 生儿，对药物的清除率较 2～9 个月的儿童慢，故同意临床医师给予注射用哌拉西林钠他 唑巴坦钠 0.11g，每 12h 给药 1 次，静脉滴注的用药方案。3.2.2 氟康唑注射液:新生儿真 菌感染较为少见，多发于早产儿，与长期使用抗菌药物、机械通气、行经外周静脉穿刺中 心静脉置管术及住院时间长等因素有关。该患儿痰液标本中分离出了热带假母丝酵母菌， 但根据《肺真菌病诊断和治疗专家共识》［5］的相关规定，该指标并不足以作为诊断依 据。该患儿胃液亦培养出大量热带假母丝酵母菌生长，广谱抗感染治疗 5d 后效果仍不理 想;且为低出生体质量的早产儿，各免疫系统发育不成熟，故临床医师考虑患儿真菌感染的 可能性较大。热带假丝酵母菌是条件致病菌，当机体免疫功能低下或正常寄居部位的微生 态环境失调时，可导致局部或全身感染［6］。调查结果显示，热带假丝酵母菌对两性霉 素 B 和氟胞嘧啶具有较好的敏感性，耐药率较低，但两性霉素 B 的不良反应较多，氟胞嘧 啶又易产生耐药性，故两者均不适宜作为首选治疗药物［7］。近年来，热带假丝酵母菌 对唑类抗真菌药的耐药率升高，虽然与氟康唑和伊曲康唑相比，其对伏立康唑的耐药率较 低，但伏立康唑不在我院的药品目录内，故排除伏立康唑。临床药师考虑我院为妇幼专科 医院，抗真菌药使用率低，且氟康唑的全身作用较好，故仍推荐将氟康唑注射液作为抗真 菌治疗的初始方案。氟康唑主要以原形经肾脏排出，最低抑菌浓度为 0.5μmol/Lg/ml，血浆半 衰期长。调查结果显示，氟康唑在新生儿体内的分布较广，血浆半衰期达 30～180h，用 药间隔时间随胎龄而异［8］。《美国新生儿药物治疗手册》推荐用法为:首剂 12mg/ kg，后改为 1 次 6mg/kg;早产儿胎龄≤29 周，出生 14d 以内，每隔 2d 给药 1 次，14d 以上者每隔 1d 给药 1 次［9］。氟康唑胶囊的说明书(2015 年 12 月 1 日版)对系统性念 珠菌感染的日推荐剂量为 6～12mg/kg，≤2 周的患儿每 72h 给药 1 次。《儿童侵袭性肺 部真菌感染诊治指南(2009 年版)》［10］建议给药时间持续 6～12 周，不宜过短。因此， 临床药师建议将氟康唑注射液的首次剂量定为 0.009g，静脉滴注(30min 滴注完毕)，每 隔 2d 给药 1 次，疗程持续至症状消失，或合格痰标本真菌培养连续 2 次阴性，且至少持 续 4 周。临床医师采纳。临床药师同时进行用药宣教:氟康唑注射液可致肝损伤，原则上不 推荐用于 6 个月以下患儿［11］，但该患儿情况较为特殊，故建议治疗过程中严密监测肝 功能及生命体征。临床医师采纳。该患儿用药前后丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转 移酶水平均正常;新生儿总胆红素生理性异常，12 月 17 日开始亦基本恢复正常。3.2.3 注 射用亚胺培南西司他丁钠与注射用美罗培南:患儿给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠后症状 继续恶化，出现体温升高，气管插管内吸出黏稠的淡黄色分泌物，全身散在出血点，伴肿 胀，WBC)25.34×109/L48.54×109/L(危急值)。临床医师考虑不能排除耐药革兰阴性菌感染的可能性， 故将抗感染药改为注射用美罗培南(0.03g，每 8h 给药 1 次，静脉滴注)。其为广谱碳青霉 烯类抗菌药物，主要经肾脏排泄，是治疗重度和混合性细菌感染的首选药物之一。研究结 果显示，美罗培南对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌及铜绿假单胞菌的敏感率均 高于第 3 代头孢菌素［12］。注射用美罗培南的说明书(2016 年 7 月 18 日版)指出，其在 2 岁以下儿童中的血浆半衰期为 1.5～2.3h，药动学参数在剂量 10～40mg/kg 范围内呈 良好的线性关系;3 个月～12 岁儿童推荐剂量为 1 次 10～20mg/kg，每 8h 给药 1 次。该 案例中，临床医师给予注射用美罗培南 0.03g，1 日 1 次，静脉滴注，但临床药师综合患 儿病情(日龄 2d，体质量约 1.5kg;肾功能基本正常，1 日 1 次给药，在肾功能正常的条件 下会导致无法维持有效血药浓度)，为保证疗效、避免药物蓄积，建议给予注射用美罗培南 0.015g，每 12h 给药 1 次，静脉滴注。临床医师采纳。后结合 12 月 11 日检查结果，考 虑患儿可能同时存在真菌感染。由于双重感染常发生于营养和免疫功能低下或长期应用抗 菌药物的患者，且常为耐多药菌感染并合并多种基础性疾病、涉及多个部位。该患儿为低 体质量早产儿，自出生后未给予母乳喂养，故双重感染的发生概率较高［13］。给予患儿 氟康唑注射液抗真菌治疗后症状逐渐好转，12 月 21 日，患儿再次发热，细菌培养结果可 见金黄色葡萄球菌。由于患儿曾应用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠及注射用美罗培南等， 为保证抗感染治疗效果，临床药师仍建议给予注射用美罗培南，但我院注射用美罗培南为 进口药，临床医师从疗效及经济角度综合考虑，并与患儿家属商量后，给予国产注射用亚 胺培南西司他丁钠。亚胺培南西司他丁钠与美罗培南同属碳青霉烯类抗菌药物，对金黄色 葡萄球菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌和脆弱拟杆菌等感染的效果均较好。该药的说明书 (2014 年 12 月 31 日版)建议用法与用量为 0.03g，每 8h 给药 1 次，静脉滴注(体质量＜ 40kg 者给予 15mg/kg，每 6h 给药 1 次)。临床药师认为用药合理;同时给予用药宣教:注 射用亚胺培南西司他丁钠与注射用美罗培南可能导致惊厥等严重中枢神经系统不良反应， 应加强用药监护;控制滴注速度，以免发生血栓性静脉炎;可引起氨基转移酶、胆红素或碱 性磷酸酶升高，用药时应监测肝功能;可引起血肌酐和血尿素氮升高，用药时应监测肾功能。 用药过程中及治疗后，该患儿未见明显不良反应。 4 问题与对策 4.1 真菌感染性肺炎的诊断不及时，用药时机的把握不恰当新生儿真菌感染性肺炎较 为少见，由于该患儿感染初期无特异性表现，早期病原学检查结果未得到重视，故早期抗