小议偏头痛药物治疗方式

偏头痛是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，常伴恶心、呕吐。少数典 型者发作前有视觉、感觉、运动等先兆，并有家族史。 (一)常用药物 1.麦角胺制剂麦角胺咖啡因、酒石酸麦角胺注射液。 2.镇静止痛剂地西泮。 3.非甾体类抗炎药(NSAIDs))乙酰水杨酸、对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、吲哚美辛。 4.5-HT 受体激动剂舒马曲坦、佐米格、苯噻啶、甲基麦角酰胺。 5.激素泼尼松、地塞米松。 6.β 受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔。 7.抗惊厥药物丙戊酸钠、苯妥英钠。 8.钙拮抗剂尼莫地平、氟桂利嗪。 9.抗抑郁药物氟西汀、阿米替林、黛安神。 10.镁制剂硫酸镁。 11.多巴胺拮抗剂甲氧氯普胺(胃复安)。 12.麻醉剂利多卡因、哌替定。 (二)治疗药物的选择 1.急性发作期的治疗 (1)止痛药：轻、中度偏头痛者可用各类止痛剂如 APC、去痛片(索密痛)、撕烈痛、安 乃近、布洛芬、萘普生等。一般止痛效果较好，但发作频繁者经常服用上述药物其效果会 越来越差。 (2)麦角胺制剂：重症者可用 5-HT 受体调节剂，最常用的是麦角胺制剂，是一种较强 的血管收缩剂。临床常用的麦角胺咖啡因 1～2 片(每片中麦角胺 1mg，咖啡因 100mg)，于头痛发作先兆期或早期口服；如头痛不止，每隔 0.5h 可再服 1 片，但每日 不超过 3 片，每周总量不超过 10 片。有恶心、呕吐等消化道症状者可用酒石酸麦角胺肌 注，每次 0.5～1mg，冠心病、妊娠者禁用。使用此药注意事项：①本药须趁早服用，若 等头痛剧烈并伴呕吐时则已无法服药；②有恶心、呕吐、四肢麻木、胸闷、腹痛等不良反 应。最常见和最严重的副作用是肢体的坏疽；③明显高血压、冠心病、肝肾疾患、妊娠、 周围血管病、年龄大于 60 岁、消化性溃疡等忌用；④长期应用者突然停经，会出现剧烈 的反跳性头痛。 (3)舒马曲普坦(s)umatriptan，Imigran 英明格)：为一具有高度选择性的 5-HT1D 受 体活动剂，对治疗急性偏头痛发作能取得迅速的满意效果。口服后约 30min 或皮下注射 后 10～15min 起效。100mg/片，发作先兆时服用 1 片，4h 后复发者，可重复服用 1 片， 每日总剂量不超过 3 片。有呕吐等胃肠道症状者可用舒马曲普坦 6mg 皮下注射。其注意 事项：①曾有心肌硬死、心绞痛、难以控制的高血压者禁用。65 岁以上患者暂不推荐使用。 ②药片应整片吞服，本药注射剂不可静脉注射给药。③勿与麦角胺制剂同时使用，使用麦 角胺制剂 24h 后才可使用本药，使用本药后 6h 才可使用麦角胺制剂。④不良反应有暂时 性注射部位疼痛，偶见麻刺感、发热、面红、头晕，偶有疲倦和嗜睡，个别会出现恶心、 呕吐，血压间歇性升高，肝功能轻度异常。 (4)佐米曲普坦(zolmitriptan，zomig 佐米格)：为一具有高度选择性的 5-HT1B/1D 受体激动剂。治疗偏头痛发作的推荐剂量为 2.5mg 口服，服药 1h 内效果最明显。如果 24h 内症状持续或复发，再次服药仍有效。再次服药最少相隔 2h，可用 5mg 剂量。但 24h 内服用总量不超过 15mg。不作为偏头痛的预防性药物。注意事项基本同舒马曲普坦。 (5)激素：对持续较长时间的所谓偏头痛持续状态，可应用泼尼松每日 30～40mg， 或地塞米松每日肌注 8～16mg，连用 3d。地塞米松 20mg 缓慢静脉注射，1h 内症状缓 解率为 72%。还有人建议激素与麦角胺咖啡因合用效果将更好。 (6)多巴胺能拮抗剂：以甲氧氯普胺(胃复安)为常用，10mg 肌注。此药本身不能减轻 疼痛，但却增强止痛剂和镇静剂的效果。 (7)利多卡因：偏头痛发作时，使用 2%的利多卡因 1ml，滴入头痛侧鼻孔，可使头痛 缓解。 (8)硫必利(泰必利)：是一种神经精神安定剂，有抗多巴胺能的活性，能解除各种疼痛 症状。用法 100mg，3/d。 2.偏头痛频繁发作的预防和治疗若患者每月发作 2 次以上，就需要用预防性药物治疗。 (1)5-HT 受体拮抗剂：甲基麦角酰胺(methys)ergide)是预防偏头痛最有效的药物。 此药长期服用后有腹膜后纤维化、肺和胸膜纤维化，故国内不用。苯噻啶，剂量由小渐增， 第 1 周临睡前 0.5mg，以后每 5d 增加 0.5mg，逐渐增至为 1mg，3/d。每日最大剂量 为 6mg，连续服药不超过 6 个月。不良反应为嗜睡、食欲亢进、体重增加。 (2)β-受体阻滞剂：普萘洛尔(心得安，propranolol)40～80mg/d，分 4 次服用。对 于窦性惊动过缓、重度房室传导阻滞、休克、哮喘等病人禁用。不良反应有乏力、低血压、 心动过缓等，应予注意。不适用于正在接受药物治疗的糖尿病患者。 (3)抗抑郁剂：阿米替林 25mg/d 口服，逐渐增至 150mg/d。其他还可用多塞平(50 ～75mg/d)、马普替林、氟西汀等。最近应用较多的是新型抗抑郁药黛安神，为三氟噻吨 (flupentixol)与四甲蒽丙胺(melitracen)的合剂，每天 2 片，早晨 1 次顿服或早晨及中午 各 1 片。注意事项：①严重的心脏疾病如心肌梗死恢复早期、束支传导阻滞、未经治疗的 窄角性青光眼等禁用。妊娠期及哺乳期妇女慎用。②为避免影响睡眠，每天最后一次用药 不应晚于下午 4 点。③与单胺氧化酶抑制剂合用可导致高血压现象。④少数的不良反应为 轻微口干；夜间服用可能影响睡眠；较大剂量治疗时，偶可出现不安或轻微震颤。 (4)抗癫痫药物：丙戊酸钠，每日剂量为 1200mg，分 2 次服用，维持血浆水平在 700μg/Lg/L 左右，维持 3～12 个月。其他还有苯妥英钠、卡马西平等。 (5)钙拮抗剂：氟桂利嗪(西比灵)5～10mg 每晚 1 次，如在治疗 2 个月后未见明显改 善应停用。维持治疗时，5mg 每晚 1 次，每周给药 5d，治疗 6 个月后也应停药。 注意事项：①有抑郁症病史、帕金森病或其他锥体外系疾病的患者禁用。②不良反应 有困倦和疲惫，体重增加，长期用时偶见抑郁症，老年人较易发生锥体外系症状，其他少 见的有胃痛、失眠、焦虑、溢乳、肌肉疼痛及皮疹。 (6)镁制剂：33%硫酸镁 5ml，3/d。可能与补镁后使 5-HT、去甲肾上腺素释放减少 等有关。 (7)银杏制剂：如达钠康，发作时即刻服用 6 片(240mg)或 6ml，第二日 2 片或 2ml，2/d，疗程 1 个月。对偏头痛效果较好。 (8)川芎素片：50～100mg，3/d。具有镇痛、抗血小板聚集、缓解血管痉挛等作用。 3.月经期偏头痛的防治目前，临床常用的预防偏头痛药物对于月经期偏头痛无效或疗 效较低。甲基睾丸素每次 5～100mg，3/d，或丙酸睾丸素 25mg，每日或隔日肌注 1 次， 连用 7～10d 左右有较好的效果。还有人用利尿剂治疗月经期偏头痛。于月经来潮前 3d， 每日给双氢克尿噻 50mg，共 5d。此法疗程短、副作用小，有较好的效果，但应注意防止 低血钾。