深究生长激素内分泌瘤区分诊断

生长激素内分泌瘤(GHGH 瘤)，即体内生长激素持久性过多分泌引起的软组织、骨骼及内 脏增生肥大以及内分泌代谢紊乱。发生于青春期前、骺部未融合者为巨人症(GHgigantism))；发生于青春期后、骺部已融合者为肢端肥大症(GHacrom)egaly))。此病并不罕见，男 女之比约 l.5：1。发病年龄以 31～40 岁组最多，21～30 岁、41～50 岁组次之。巨人症 极少有家族遗传倾向，其父母和兄弟姐妹一般都是正常身材。 1 诊断 1.1 临床特征 1.1.1 特殊面容和体态：如眶上嵴、颧骨及下颌骨增大突出，牙缝增宽，咬牙合错位。 胸骨突出，胸腔前后径增大，骨盆增宽，四肢长骨变粗，手脚掌骨变宽、厚大。皮肤变厚 变粗，额部皱褶变深，眼睑肥厚，鼻大而宽厚，唇厚舌肥，声音低沉等。 1.1.2 内分泌代谢紊乱：女性月经失调、闭经，男性乳房发育。溢乳、性功能减退。 可伴有糖尿病或糖耐量异常。少数患者可合并甲状腺功能亢进和 1 型糖尿病。 1.1.3 脏器肥大：常伴有高血压、心脏肥大、左心室功能不全、冠状动脉硬化等，晚 期可出现心力衰竭。 1.1.4 肿瘤压迫症状。 1.2 检查 1.2.1GH 测定：正常人一般低于 5ng/m)l，若大于 5ng/m)l，葡萄糖抑制试验中最低 值大于 5ng/m)l 有诊断价值，但仅测 1 次血 GH 值不能诊断或排除本病，应连续测定(GHGH 谱)或结合抑制和兴奋测验，才能准确判断 GH 的分泌功能状态。 1.2.2TRH 兴奋试验：可见 GH 明显升高；峰值与基础值之差大于 l0μg/mlg/m)l。 1.2.3 类胰岛素样生长因子-l 测定：明显高于正常。 1.2.4 腺垂体及靶腺其他激素测定：早期促肾上腺皮质激素(GHACTH)、促甲状腺激素 (GHTSH)、PRL 基本正常或升高，卵泡刺激素(GHFSH)、黄体生成素(GHLH)降低。 1.2.5 钙、磷代谢：血钙大多正常，血磷往往增高，并可作为本病活动的一个指标。 1.2.6 糖尿病的有关检查。 1.2.7 头颅 CT 或磁共振检查：可发现肿瘤。X 线检查常可有骨板增厚、骨质增生等表 现。 1.3 动态试验 1.3.1 口服葡萄糖抑制试验：临床确诊肢端肥大症和巨人症最常用的试验，亦为目前 判断各种药物、手术及放射治疗疗效的金标准。患者口服 75g 葡萄糖，分别于口服葡萄糖 前 30m)in，服葡萄糖后 30、60、90 和 120m)in 采血测 GH 浓度。正常人于服糖 120m)in 后，GH 降至 2μg/mlg/L 或更低，男性(GH<0.05μg/mlg/L)比女性(GH<0.5μg/mlg/L)降低显著。多 数肢端肥大症患者 GH 水平不降低，呈矛盾性升高，GH 水平对葡萄糖无反应或部分被抑 制。应用此试验的困难是血 GH 水平在 1～3μg/mlg/L 的活动性肢端肥大症患者，不能用降至 2μg/mlg/L 以下作为诊断标准。近来用免疫发光技术测得口服葡萄糖后正常年轻女性和男性的 血 GH 水平分别抑制到 0.2μg/mlg/L 及 0.1μg/mlg/L 以下。但尚需在各种人群，尤其是在血 GH 较 低的肢端肥大症患者中取得更多的资料来验证其应用价值。 1.3.2GHRH 兴奋试验：GHRH 促进 GH 的合成和释放，而 Ss 抑制 GH 的分泌。静脉 注射 GHRHl00μg/mlg，分别于注射前 15m)in 和注射后 0、15、30、45、60、75、90、105 及 120m)in 测血 GH 浓度。一般将 GH 水平高于其 基础值 2 倍作为阳性依据。 1.3.3TRH 兴奋试验：正常人对静脉注射 TRH200～500μg/mlg 无 GH 分泌反应，但肢端 肥大症患者多有反应。 1.3.4 促性腺激素释放激素(GHGnRH)兴奋试验：有些肢端肥大症患者出现 GnRH 诱导 的 GH 浓度升高。静脉注射 100μg/mlgGnRH 分别在注射前 l5m)in，注射后 0、15、30、60、75、90、105 及 120m)in 测血 GH 浓度。部分肢端肥大症患者在注射 后 15m)in 或 30m)in 出现 CH 分泌反应。 1.3.5 多巴胺抑制试验：正常情况下，多巴胺(GH通过下丘脑)间接促进 GH 分泌。GH 瘤 患者在应用多巴胺后，GH 分泌受抑制，大概是多巴胺直接作用于瘤细胞，抑制 GH 分泌 所致。静脉注射用量为每分钟 5μg/mlg/kg，于注射后 0、15、30、60、90、120m)in 采血 测 GH，GH 瘤患者的平均抑制率可达 70%。 1.3.6 精氨酸抑制试验：氨酸可能通过抑制生长抑素(GHSS)使 GH 分泌增加，但肢端肥 大症活动期可表现为抑制反应。试验前 l 天晚餐后禁食，次日早晨在空腹休息时静脉滴注 L-精氨酸 0.5g/kg(GH溶于 250m)l 生理盐水中)，持续滴注 30m)in，于滴注 0、30、60、90 及 120m)in 采血测 GH。 1.3.7 左旋多巴(GHL-dopa)试验：原理同多巴胺试验，试验前 1 天晚餐后禁食，次晨上 午口服左旋多巴(GHL-dopa)500m)g，于 0、30、60、90 及 120m)in 采血测 GH，L-dopa 抑制功能比多巴胺弱，但如出现抑制作用，常提示为肢端肥大症。肢端肥大症患者，垂体 肿瘤分泌生长激素虽为自主性，但并不绝对。 1.4 其他辅助检查 1.4.1 颅骨 X 线照片：多数肢端肥大症患者蝶鞍显著扩大(GH正常成人蝶鞍长约 7～ 16m)m)，平均 7m)m)；深 7～14m)m)，平均 9.5m)m))，鞍底呈双重轮廓，肿瘤巨大时可破 坏鞍背和鞍底。 1.4.2 蝶鞍区 CT 及 MRI：这是目前诊断垂体肿瘤的两种最佳方法，但是 MRI 在垂体 瘤诊断上具有以下优越性：① MRI 能显示垂体瘤的周围关系，如视交叉受压、移位和海绵 窦受压情况；②组织分辨率高，能显示肿瘤内出血，坏死和囊性变；③在显示微腺瘤方面 较 CT 更敏感。 1.4.3 胸部和腹部 CT 主要用于诊断或排除垂体外肿瘤。 1.4.4 其他影像学检查必要时可用 111In 或 123I 标记的奥曲肽扫描，或正电子断层 扫描(GHPET)等协助诊断和观察疗效。 2 鉴别诊断巨人症与肢端肥大症表现特殊，不难诊断，但一些早期或不典型病例须与 下述一些疾病相鉴别。 2.1 脑性巨人症 GH 瘤所致巨人症要与脑性巨人症鉴别。后者较少见，出生后到 4 岁 以前生长迅速，有早熟现象，常有脑积水，智力发育差。X 线蝶鞍正常，血 GH 正常。 2.2Marfan 综合征本病可与巨人症混淆，它是先天性中胚层发育不良性疾病，30%有 遗传性。表现为生长迅速，身高比正常人要高出许多，而躯体和手指、足趾细长，呈蜘蛛 样，并常伴一些其他表现，如头部呈长形，有扁平足，皮脂缺乏，肌肉萎缩，半数以上有 晶体脱位、视网膜剥离和先天性心脏病(GH主要是室间隔缺损和动脉导管未闭)。无 GH 升高 和内分泌代谢的异常。 2.3 无睾巨人症因性腺萎缩，性功能低下，致骨骺闭合晚，骨龄延迟，身材较高大、 细长，类似巨人症，但 X 线蝶鞍不大，骨骼结构较巨人症和肢端肥大症小，指间距超过身 长，GH 水平正常，无内分泌改变。 2.4 皮肤骨膜增厚症多为青年男性，外形类似肢端肥大症，手足增大，皮肤增厚，但 无头颅增大，也无蝶鞍增大和压迫症状，无内分泌和生化代谢紊乱，血 GH 正常。