关于困难呼吸道的回顾与新认知

一、困难气道的危害性 临床上有许多情况，例如外科手术和危重病救治过程中，均要求进行气道管理。统计 普外科和产科患者，困难气道的发生率在 1%～5%之间。Okazaki 等人报道，在 6742 个 普外科患者中，有 4.9%发生了意外的困难气管插管；Langeron 等人的研究发现，在 1500 名手术患者中，有 5%出现中度到重度的面罩通气困难[1]。虽然，总体而言，这个 问题并不很常见，但在某些情况下如口腔颌面和整形外科患者中，困难气道的发生率却是 很高，术前预料到的困难气管插管和未预料到而意外发生的困难气管插管病例约达 15% （来源于上海第二医科大学附属第九人民医院 2004 年统计资料）。发生困难气道，无法 实施有效人工通气，患者在短时间内就可因缺氧而导致心跳骤停、大脑损害甚至死亡。危 重患者中，困难气道的危害性更不容忽视。据报道[2]，危重患者因困难插管喉镜暴露 2 次 以上，其缺氧的发生率高达 70%，明显高于无困难插管者（11.6%）。麻醉相关死亡病 例的研究发现[3]，70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致，主要原因为呼吸道梗阻、 困难插管和插管误入食管。 二、困难气道的定义 ，许多因素都可影响到这一判断的精确性，如患者病理生理变化、操作人员技术经验、 操作人员心理素质、操作尝试次数、操作损伤程度和临床设备条件等。以前，临床上被认 为较为可靠的诊断体征如有无“肥胖”、“短颈”、“舌体肥大”、“小下颌”等，同样也存在着缺 乏精确定量标准的问题。 1993 年，ASA 曾建议制订困难气道的定义：①困难气道(difficultairway)difficultairway))是指在经 过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难；②面罩通气困难是指 在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO2>90%的患者无法 维持 SpO290%以上；③喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；④ 困难气管插管（difficulttrachealintubation）是指常规喉镜下插管时间大于 10 分钟或 尝试 3 次以上插管失败。2003 年，ASA 遵循循证医学模式，对气道管理策略做了修改 [4]，认为气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。并要求采 取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。同时，提高了喉罩 通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径，认为非紧急情况下，也可常规采 用喉罩进行通气。所以，当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以 认为发生了困难气道。 三、困难气道的发生 困难气道的发生有多方面的因素，也有不同的分类方法[5。 ㈠按病因分类 ⒈ 气道解剖生理变异主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常，表现为短颈、 下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌 过长或过大等。 ⒉ 因疾患或创伤致解剖结构畸形许多疾患诸如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨 质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾 病以及上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困 难和暴露不佳等，而导致困难气道的发生。 ⒊ 创伤后致解剖结构畸形创伤后致解剖结构畸形也是造成困难气道的重要原因。口腔 颌面部急性创伤会引起上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位，头面部手术后会发 生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。 ㈡按路径分类 有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道，认为任何可能的病因，都是通 过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道，凡在路径上妨碍完成插管操作的 因素均有可能导致困难气道的发生。美国 Michigam 大学成立的困难气道诊所[5]，则建 议采纳这种新的直观、全面的分类方法。 ⒈ 口腔或鼻腔发生在口腔或鼻腔的因素主要有门齿前突或松动、张口受限、大舌、舌 （或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生；鼻甲肥厚、鼻 息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血等。这些因素限制了导 管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野 均受到影响，因而无法看清喉部组织结构。 ⒉ 咽腔和喉腔发生在咽腔和喉腔的因素主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、 声带组织增厚、会厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉部新 生物以及因息肉、肿瘤、疤痕等造成声门移位等。通常，在清醒状态下，患者尚能维持正 常通气，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻 塞。 ⒊ 气管发生在气管的因素主要有气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄、因邻近部位肿瘤 压迫、手术后组织缺损或瘢痕粘连挛缩造成气管严重移位、气管内肿瘤阻塞气道等，这类 因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气 管失去了肌肉组织的支撑作用，会导致气管塌陷。颈部多次手术史的患者往往会出现气管 移位，造成解剖变异，插管困难。 四、困难气道的特殊检查 ㈠外部骨性标志测量 ⒈ 上下切牙间距指最大张口时上下切牙间的距离，即为张口度。正常值应大于或等于 3cm（2 指）；小于 3cm，有困难气管插管的可能。 ⒉ 下颌骨长度主要为下颌体的长度。下颌骨长度小于 9cm，易有插管困难。 ⒊ 甲颏间距指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。甲颏间 距在 6～6.5cm 之间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管；小于 6cm（3 指），则无法 用喉镜进行插管。 ⒋ 胸颏间距指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至胸骨上缘切迹间的距离。此距离 小于 12.5cm，插管有困难。 ⒌ 颈部的活动度指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围。正常值大于 90 度；小于 80 度，插管有困难。 ㈡放射学检查 ⒈ 下颌骨舌骨间距在 X 线头影测量图上，下颌骨下缘至舌骨切迹间的距离，即为下颌 骨舌骨间距。有研究报道，女性为 26.4±15.4mm，男性为 33.8±21.4mm。通常，困 难气管插管容易发生在下颌骨舌骨间距较长的患者。 ⒉ 颅面角和线的异常在 X 线头影测量图上，后鼻嵴至咽后壁垂直距离代表咽腔直径， 数值减小，容易出现困难气管插管；另外，前颅底长度、上下颌骨与颅底的关系角、上下 颌骨的关系角的异常也均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化而造成困难插管。 ⒊ 软组织因素 CT 和 MRI 检查着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的软组织。利用三维 CT 重 建气道，不仅可以预测是否会出现困难气道，而且还能通过图像模拟插管路径，明确出现 困难气道的部位，寻找可行的插管方法。 ㈢荧光镜检查 了解咽喉组织的位置和运动，以及骨性构造对软组织运动的干扰，可记录患者坐位或 仰卧位的系列图像，有利于患者的术前气道评估。 五、困难气道的处理 ㈠是否需要进行气道控制 综合患者的气道条件、麻醉方法、手术方案和患者全身情况，由麻醉医生决定是否应 该控制患者的气道。对于术前评估可能出现困难气道的患者，选择全身麻醉时，均应考虑 进行气道控制的管理。如果不考虑控制气道，可采用区域麻醉或者浸润麻醉。 ㈡是否可以安全地进行全麻诱导 进行气道控制，就必须对困难气道的具体情况进行评估，预测“困难气管插管”和“不能 通气”的可能性，同时考虑患者对呼吸暂停的耐受情况，明确是否可以安全地在气管插管前 进行全麻诱导。对于判断是否会出现喉镜暴露困难，WilliamRosenblatt 提出功能性评估 [1]的观点。鉴于各种困难气道的预测指标敏感性不高，并可能存在一定的相关性，因此， 不能根据单一指标进行判断，而只有综合考虑喉镜暴露时所有的解剖关系，并加以判断， 才能有效进行气道评估。 根据评估结果，需要分为三种情况进行处理：①若直接喉镜暴露没有困难，可以在全 麻诱导后插管；②若直接喉镜暴露困难、但能进行声门上通气、且患者对缺氧有一定耐受 力，可以谨慎选择在全麻诱导后插管；③若直接喉镜暴露困难、且声门上通气可能出现困 难或者患者对缺氧耐受力差，则不应选择全麻诱导，需进行清醒插管。 ㈢清醒插管的策略 完善的表面麻醉常是清醒插管取得成功的关键。最近有尝试在困难气道病例中应用异 丙酚靶控输注复合芬太尼进行插管前镇静镇痛，并取得成功的报道[6]。多次尝试清醒插管 失败后，才考虑①选择在区域神经阻滞、局部浸润麻醉或声门上通气麻醉下手术；②施行 气管切开术。 ㈣全麻下出现插管困难的应对 若全麻下发生插管困难，应立即汇报上级医师，同时给予恢复自主呼吸、使患者苏醒， 并根据情况选择下一步措施。 ㈤新型的器械和技术 ⒈ 新型的通气装置主要有喉罩、喉导管、咽气道、Cobra 喉周围通气道等。 喉罩通气（lary)ngealmaskairway),LMA）被认为是过去 20 年中通气装置中最重要 的进展。在气道正常或困难的患者中，它均能作为通气和辅助插管的工具，可在常规或紧 急情况下使用。与气管导管相比，插入喉罩对麻醉深度相对要求不高，对患者体位要求也 不高，甚至处于俯卧位也能放置喉罩。置入喉罩的难易程度与 Mallampati 分级和 CormackandLehame 评分无关，喉头位置是其影响因素。前位的喉部可能更有利于喉罩 插管。对于有经验的操作者来说，喉罩放置的成功率在 80%～99.8%之间。 近来，对传统型喉罩进行了改进。传统型喉罩不能有效防止反流误吸，反流率高达 1/3，改进后的 Proseal 喉罩则加强了喉部的密封性能，还提供了一个放置胃管或引流反 流物的通路，从而能达到防止误吸的目的。传统型喉罩引导插管的成功率不高，改进后 Fastrach 专用插管型喉罩(difficultairway)intubationlary)ngealmaskairway),ILMA)有一个可移动的会 厌提起勾，取代了传统型喉罩入口上的 2 个挂勾，而气管导管可从 Fastrach 金属杆中穿 出，更便于引导插管，其引导插管的成功率达到 96.5%。 ⒉ 新型的直接喉镜喉镜片的改进主要是针对一些特定的困难气道问题，如张口受限、 喉头过高、小下颌、颈部活动受限等，有助于扩大喉部暴露视野，显露声门。杠杆型喉镜 (difficultairway)leveringlary)ngoscope)特别设计了一个装铰链的头端，可由镜柄末端的控制杆操作，头 端可转动 70 度，通过挑起会厌改善喉部视野，便于插管。Viewmax 喉镜类似于 Macintosh 标准喉镜，但在头端增加了一个光学头端，通过图像折射可以看到喉镜头端后 1cm 的位置。 ⒊ 新型的间接刚性光纤喉镜该类装置设计较为坚固，可控性好，能更好地处理分泌物， 容易携带。可应用于经鼻或口插管，清醒或麻醉后的患者，使用时不需要活动患者的头颈 部，在颈椎病患者使用中具有明显优点，但熟练应用需要一定的时间。主要有 Bullard 喉 镜、UpsherScope 喉镜、WuScope 喉镜等。 ⒋ 新型的插管引导技术 Eschmann 引导装置在英美十分流行，通过弹性橡胶引导芯 引导插管，也可用作换管。Trachlight 装置主要靠发光探头引导插管，可以单独使用，也 可与其它技术联合使用。近年来，国内还有人成功设计了一种新的盲探技术，采用从食管 通过光点引导进入气管的方法来实施插管。另外，逆行插管和光导纤维支气管镜插管技术 也得到了改进，逆行引导的改良[7]包括使用血管穿刺钢导丝替代硬膜外导管，以改变后者 在引导过程中容易打折的现象；在钢导丝外置入一根中空引导管，再通过引导管引导气管 导管进入气管可使操作更为容易。改良的光导纤维支气管镜技术中，使用内窥镜面罩或者 鼻咽通气道进行通气，可为患者在插管之前维持充分氧供提供保障。 目前，困难气道的进展很快，进入了循证医学时代。新器械、新技术的发明和使用， 使得原本困难的气道不再困难。但每种技术都有其不同的特点，只有不断增加临床经验， 熟练掌握各种方法，才能加以灵活应用。