农村就医行为研讨综述

摘要：在全面建设小康社会和促进农村社会和谐、可持续发展背景下，农民就医已成 为当前“三农”问题研究的重点和难点。在阅读大量文献的基础上，本文从就医模式和特点、 就医过程、影响农村居民就医行为因素等方面对现有文献进行梳理，以期对该问题有更深 入、系统的认识。 关键词：就医行为；就医模式；影响因素；综述 在美国，从 60 年代开始，对就医行为的研究已经受到学者们的关注，并取得一系列 的研究成果。但是在中国，直到 90 年代，才开始对就医行为研究。对就医行为的研究， 由于学科背景的不同，研究的角度也不同，但主要是从医学、经济学和社会学角度进行的。 就社会学对其研究，也包含社会心理学和社会阶层等多个角度进行。我国众多的农村人口 和农民所面临的众多就医过程中的问题，使得对农民就医行为的研究在我国显得格外重要。 一、就医行为的理解 患病行为(IllnessBehavior)IllnessBehavior))是当一个人生病时，为了达到确认疾病存在和寻求减轻疾 病痛苦的目的而主动采取的行动（Kasl&Cobb，1966）。[1]戴维?麦肯尼克认为：“患病 行为是个体以各种方式，对身体征兆作出反应，对体内状况进行监测，确定和解释躯体症 状，寻求疾病原因，采取治疗措施和利用各种正式和非正式的保健资源。”[2] 但是也有学者指出，求医行为泛指一切处于非健康状态下的人群为寻求平衡健康状况 而做出的行为。求医行为有广义和狭义之分，广义是指任何寻求健康状况的行为，而狭义 的定义是指去专门的医疗机构寻求医疗康复。[3] 随着人们生活水平的提高和医疗卫生水平的进步，就医再也不是我们传统意义上身体 上不舒服了，于是去医院，向医生说明情况；然后医生开药。就医这个概念的覆盖范围被 加大了，我们可以把就医行理解为个人为寻求自身身体心理健康而寻求医疗资源的行动。 以往被认为是自我保健的内容也被包括其中，包涵了更广阔的就医地点和更丰富的医疗服 务提供人员。求医行为可以划分为“预防行为、门诊行为、住院行为和护理行为”。[4] 二、就医者行为模式 就医者行为模式即指就医者购买动机和购买行为，即从需求到购买的全过程。[4] （一）患病行为的社会心理模式： 在美国，英国和法国等地进行的研究表明，外行人一般认为健康状态就是不存在疾病 的状态（Calnan，1987；Williams，1983），是一种躯体和心理的平衡感或幸福感 (IllnessBehavior)Her)zlich，1973；Her)zlich&Pier)r)et，198)，可以展开日常工作或者是上述看法的综合 (IllnessBehavior)Baumann，1961；Twaddle，1969)。相反，患病被认为是存在患病状况，感觉不好， 躯体和心理的不平衡状态，以及功能性失能（不能进行正常活动）。 因此在外行人看来，疾病是部分地偏离了建立在常识和日常经验基础上的正常标准的 状况。戴维?麦肯尼迪和埃德蒙德?沃尔卡特（1961）认为每种疾病都显示出与症状和患 病危险程度有关的特殊特点。患病认知取决于在特定人群中这种症状的常见度如何，人们 是否熟悉这种患病症状的表征。患病危险指的是这种疾病所导致结果的相对可预测性和疾 病带来的威胁或损失的多少。当一个特定的症状可以被人们非常容易的识别出来并被认为 是没有危险的时候，这种情况就称为常见病，不会引起足够的重视，也许就不会就医。[2] （二）安德森模式 一个人在决定利用卫生服务是要涉及预置、能力和需要三方面的因素。预置因素 （pr)edisposing）包括社会人口学变量，以及对卫生保健的态度和信念；能力因素 （enabling）包括家庭收入、参加健康保险、服务可得性、经常使用卫生资源的可及性； 在需要（need）（健康状况、失能或诊断）的刺激下，预置和能力因素构成了决定人们是 否寻求卫生服务的条件。[5] 应该注意的是，安德森的模型属于预测模型，改模型的主要目的是最大限度地解释变 异程度，而不管为什么某种变项这样预测。预测模型通过预测卫生服务利用的水平和帮助 研究者描述观察到的模式，给出了有意义的提示，但模型本身不解释为什么这些因素会对 为生服务利用产生影响，只解释产生了什么影响。相对于预测模型来将的过程模型会告诉 我们为什么会发生某种求医行为。 三、影响就医行为因素的分析 （一）麦肯尼克通用理论 麦肯尼克在 60 年代早期与沃尔卡特合作，建立了求医行为的通用理论。他认为人的 求医行为取决于 10 个因素：（1）疾病症状的可见性和认知；（2）所认知到症状的危险 程度；（3）疾病影响家庭、工作和其他社会活动的程度；（4）症状出现频率的持续程度； （5）对疾病的忍受程度；（6）能得到的信息、知识和文化假设；（7）导致拒绝的基本 需要；（8）其他与患病反应相竞争的需要；（9）一旦症状得到认知后，是否有其他对疾 病的解释；（10）治疗资源的可得性、物质可及性、求医行为所带来的心理压力和经济支 出。除了这 10 个决定因素外，麦肯尼克指出它们在两个不同的水平上也起作用：他人定 义和自我定义。他人定义是指由患者之外的其他人定义某个人的症状为疾病，以这些症状 引起这个人的注意；自我定义是指患者本人自己进行判断。作为求医行为的通用理论，麦 肯尼克的理论存在不足。但是作为病人求医行为初步决策的认知研究，麦肯尼克的理论提 供了一个很好的病人决策过程解释。[2] 麦肯尼克的通用理论列举了影响就医行为的各个方面。但是并不是说这些影响因素对 就医行为的影响效果是一样的。在不同的经济与文化条件下，所占主导性的影响因素是不 同的。 （二）就医行为选择的心理因素 高其法主要从影响患者就医行为的心理因素进行分析，他认为主要的心理影响因素有： 参照点的选择与偏好逆转：恢复健康和就医所需的支出的比较；框架效应与启发式偏 向：相比较而言，大医院的正面信息容易获得，这就增加了人们对大医院的偏好程度；医 保支付机制：我国的医保支付机制实际上是鼓励参保居民进大医院进行医疗；收入敏感度 递减：收入高的人群非常愿意到大医院就诊，对他们来说，健康比金钱更重要，而收入低 的人群则会更多地考虑价格的影响。[6] 笔者认为，参照点的选择确定、医保支付机制和收入敏感度的影响，主要是源于经济 水平的影响。即经济条件高，则患者更倾向于考虑就医地点的医疗水平，而少考虑其他因 素。至于框架效应与启发式偏向的产生，国内已有实证研究进行证明：患者更倾向于实力 强、美誉度高、服务态度好的意愿就诊。[7] 影响就医行为的心理模式从心理的角度分析了影响就医行为的各个方面。总的来讲， 就是患者自己对成本与收益的权衡过程。在收益与成本的博弈过程中，患者决定自己的就 医行为。 （三）国内实证研究影响因素 关于影响患者就医行为的因素，周曾同、邹峥嵘(IllnessBehavior)1994)认为有如下因素：医药费支付 方式、医药费承受能力、患者对医院服务满意程度、患者对医护人员信任程度、疾病严重 程度和性别六个方面。[8]邢海燕等(IllnessBehavior)2002)认为影响居民就医行为的因素很多，包括居民 的年龄、文化程度、收入水平、经常就诊单位、疾病严重程度、离卫生组织的距离、医疗 保障形式等等。[9] 以上两调查认为的影响因素囊括了各个方面，有经济因素、心理因素、客观环境等。 但是其各部分所产生的影响重要程度是不相同的。例如经济因素在我国农村现有的条件下， 一般是最主要的影响因素是经济方面的： 彭奕华和徐新等调查显示居民认为是否选择就医的主要影响因素中第一考虑因素是医 药费太贵,经济支付能力差。[10]张娜和程跃刚在苏北的调查也发现，经济因素是影响农民 就医的主要原因。[11] 由于经济因素和年龄、性别等的高度相关，所以也有学者对年龄、性别等对就医影响 进行分析： 贾彦茹和韦丽琴经过调查发现：农村老年人的经济水平相对较低,经济上的相对独立性 也较差，从而使得农村老年人医疗需要量和医疗服务的利用比较低。因为农村老年人一旦 丧失劳动能力以后,无固定的经济来源,靠子女和社会救济非常有限；[12]赵琦等通过调查 苏北慢性咳嗽病患者的就医情况认为，年龄是影响农民就医的重要因素；[13]刘冬梅和费 杨等也认为女性获得的医疗服务质量不如男性；[14]修燕等(IllnessBehavior)2003)研究性别因素对农村结 核病患者就医行为的影响，发现女性患者一般首先选择村诊所，治疗无效时再转诊上级医 院；男性患者直接就诊乡级以上医院者多。这主要是由于男性在家庭中的地位有关。[15] 究其根本原因，在于农村环境下性别、年龄和经济因素呈高度相关性：年龄大的老人 一般经济条件也差；在一个家庭中，壮年的男性劳动力是家庭的经济支柱，占有最重要的 地位。 当然，病症不同，各种因素影响的影响重要程度也不同：刘冬梅和费杨在对结合病患 者的就医行为研究是发现女性潜在结核病患者比男性更多地寻求医疗服务。[14]这与周曾 同、邢海燕等研究结果中女性比男性利用医疗服务资源少的结论是不相符合的。至于在不 同病症下，性别产生的影响重要程度的不同，没有具体的研究加以证明。 虽然国内的实证调查从多个角度分析了影响农民就医的因素。但是就根本来说，影响 农民就医的因素还是经济方面的因素。例如，正是由于经济原因，才会影响到农民的就医 心理。也是由于经济因素，才会影响到女性就医行为上与男性的区别。 四、就医过程 （一）患病经历理论 萨奇曼（1965）完整地研究了病人首次与医生接触后发生的一系列事件，他描述患病 经历的各个阶段。根据萨奇曼的研究成果，当人们认识到自己生病后，要根据他们对自己 独特的患病经历解释，经历 5 个不同的阶段。这 5 个阶段分别是（1）症状体验（2）承担 病人角色（3）接触医疗保健（4）依赖性患者角色（5）痊愈和康复[16] 在第一阶段，人们可能尝试通过民间医学方法或者自沃治疗的方法给自己治病。如果 人们接受了症状体验，并认识到是患病的表现，他就会进入第二阶段。如果人们去寻求医 学专业人员的帮助，则进入了接触医疗保健阶段，他们试图使其病人角色地位合法化，并 与医生讨论治疗过程。如果医生和病人都同意实施治疗是必要的，那么病人进入第四个阶 段。第五阶段，病人被期待放弃病人的角色恢复正常的社会角色。[2] 萨奇曼的理论，主要是从医患的交往过程来分析的，其中还包含诸多的心理因素，如 患者自己和医生对病症的定位等。 （二）“三模式”论 安建民(IllnessBehavior)1995)对群体就医行为按其实际发生过程可分为如下三种模式： 模式一：被动就医型特征:发病―→初级医疗机构初诊―→由下而上，逐级转诊 模式二：病情引导型特征:发病―→据病情选择就诊医院―→一次性到达就诊单位 模式三：自我保健型特征:无病或小病―→保健性检查欲望―→体检性就医[17] 笔者认为，模式一和模式二产生区别的最主要因素是病情的严重程度和突发程度。当 病情严重并且是突发的时候，患者倾向于一次性到达就诊单位。当然国内也有研究从性别 的角度来对模式一和模式二的区别进行分析。例如修燕等(IllnessBehavior)2003)研究发现男性患者较女性 患者相比，直接就诊乡级以上医院者多；[15]至于模式三所发生的转变，笔者认为，更主 要的是经济条件的进步、人们对自身健康状况的关注程度提高、和医疗卫生服务水平发展 所引起的。 对比患病经历模式和“三模式”我们可以看出，萨曼奇的理论更多的是从就医者的心理 历程分析就医过程，而“三模式”论则是从就医地点进行分析。两者不是截然对立的，而是 分析就医过程中的两个角度。在就医过程中，两种模式经常是同时进行的。 五、农民的求医行为的特点 国内的调查多为实证调查，尤其对农民就医行为的特点研究的比较多。 张娜和程跃刚在苏北的调查，以及刘仲翔等经过调查后指出，现阶段农村居民就医行 为有以下特点： （1）由于经济原因，有病不看的现象很普遍较长时间来，因为经济原因有病未就诊 的情况很普遍；（2）小病不看，大病上医院；[11]（3）村民对乡村医生缺乏信任，乡村 医患关系普遍较紧张。从农民来说，他们对乡村医生医术水平持有怀疑，同时感到乡村医 生的药价太高，甚至怀疑乡村医生卖假药，从而导致医患关系出现紧张；（4）农村疾病 谱的变化对农民求医行为影响很大。不少农民在患小病的时候，一般不太在意，随便在村 卫生室拿点药，等到病情严重的时候才去医院看，这时候就需要住院治疗，各种检查、治 疗和药物对他们来说又过于昂贵，所以，他们一般就选择去医院看病，回家养病；（5） 少数农民有求神行为。[18] 就当前国内的实证研究所得到的上述农民就医行为的特点可以看出，导致出现诸多特 点的最重要因素是经济因素。即：由于农民的贫困，所以出现上述的就医行为特点。并且 可以看出，由于同受经济因素的制约，导致当前农民就医行为的特点同质性很强。 另外，谌立平和杨清波在湖南芷江马路坡村的调查表明，农民的就医行为还有以下特 点：（1）患病后无钱就医首先求助于亲戚：在因病需要借钱的时候，村民首先是考虑向 亲戚借，然后就是向朋友和邻居借。（2）农民的求医行为受到多种条件的制约：除了受 本身经济条件影响外，还受结构性制约，主要是指卫生体系的限制，如地理位置、交通通 讯条件、医疗机构的数量和质量、医生的数量和水平、药品的种类及质量等的限制等。 [19]