卫生筹资系统公平分析论文

论文摘要：综合国内外文献介绍在卫生领域内卫生筹资公平性分析的原理、指标、步 骤和评价方法，探讨如何进行数据开发并利用公平性评价方法进行相关的政策分析，以及 如何通过累进性分析更好地理解和评价卫生筹资系统的公平性。 论文关键词：卫生筹资；累进；比例法；指数法 世界卫生组织《2000 年世界卫生报告》对卫生系统的目的、主要功能、战略方向进 行了更为全面和深刻的界定。同时，世界卫生组织设计了完整的卫生系统绩效的评价体系， 应用这个新的评价体系对各国进行了评价和排序，该报告在各国产生了广泛的影响。在该 评价体系中，卫生领域的公平性是重要内容。从公平角度来看，卫生筹资不仅决定医疗卫 生服务的可能性，同时筹资机制也决定了对疾病带来的灾难性卫生支出的保障制度，并会 进一步影响人群健康的公平性。因此，卫生公平性在很大程度上取决于筹资公平。近年来， 国内外对卫生筹资公平性研究日益深入，方法学日益完善，为卫生政策的制定和评估提供 依据。 1 卫生筹资公平性的概念 卫生筹资公平性研究取决于卫生筹资的定义，本研究中卫生筹资公平性仅指卫生资金 筹集过程中的公平性。公平问题的分析都要从家庭或个人角度入手，卫生筹资公平性理念 的提出是基于每个家庭在为医疗卫生进行支付时，应当负担公平的份额。具体而言，卫生 筹资的公平性包括垂直公平和水平公平两个方面。垂直公平是指社会状态不同的个体获得 不同的对待，从卫生筹资的角度来看，如果缴费是根据人们的支付能力确定的，垂直公平 要求支付能力越大的个人或家庭为卫生保健所支付的金额占其支付能力的比例就越高。水 平公平指社会状态相同的个体应获得相同的对待，即相同支付能力的个人或家庭在为卫生 保健缴费时做出相同水平的投入。 一般认为，先进的卫生筹资机制应该是累进制，特别是在以公共筹资(税收和社会保 险)为主的筹资机制下，可以通过累进性分析来评价卫生筹资公平性。累进性分析是根据有 能力支付原则，认为“每个家庭在对医疗卫生进行支付时，应该负担公平的份额”。卫生筹 资累进性(Progressivity))定义为：在人群中，随着可支付能力的增加，卫生支出占可支付 能力的比重增加或减少的程度。随着收入增加，卫生支出占可支付能力的比重相应增加， 可认为卫生筹资是累进的；反之，认为卫生筹资是累退的。如果随着收入的增加，卫生支 出占可支付能力的比重基本保持不变，可认为是等比例卫生筹资。 2 卫生筹资的主要渠道 在进行累进性分析时，既包括现付的卫生支出的支付形式，也包括预付的支付形式。 因此，卫生筹资渠道一般分为四种：税收、社会保险、商业保险和直接现金支付。其中， 社会保险和税收都是强制性的，而商业保险通常是自愿参保。直接现金支付是以现付的方 式获得卫生服务。 2．1 税收(Tax)) 税收是国家财政收入的重要组成部分，也是国家卫生支出的主要来源。税收包括直接 税和间接税，我国是以间接税为主，直接税所占比例很小。 2．2 社会保险(Socialinsurance) 社会保险是国家通过立法，由劳动者、劳动者单位或社区(集体)、国家三方面共同筹 集资金，在劳动者及其直系亲属遇到年老、疾病、工伤、残疾等风险时给予物质补助，以 保障其基本生活的一种制度。在我国社会医疗保险体系中，主要包括城镇地区的城镇职工 基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，以及农村地区的新型农村合作医疗制度。 2．3 商业保险(Privateinsurance) 商业保险是指通过订立保险合同运营，以营利为目的的保险形式，由专门的保险企业 经营，由当事人自愿缔结的合同关系，投保人根据合同约定，向保险公司支付保险费，保 险公司根据合同约定的对可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任， 或者当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险金责任。 2．4 直接现金支出(Out—of—pocketpay)ment，OOP) 直接现金支出是指个体以现金方式直接支付的门诊、住院、护理以及其他专业性医疗 保健费用的资金筹集方式，这是目前我国主要的筹资渠道。 3 卫生筹资累进性分析各变量的测量方法 卫生筹资累进性从家庭角度出发，因此，需要利用入户调查数据，测算每个家庭的相 关变量。 3．1 家庭负担的税收支出 家庭负担的税收支出包括直接税和间接税。直接税一般可以从入户调查直接获得，个 人收入所得税也可以通过家庭成员收入和个人收入所得税税率表间接测算。家庭负担的间 接税在我国很难直接得到，一般通过家庭各种消费额来测算，主要测算家庭所负担的各种 流转税，如增值税、消费税等。可以根据家庭调查资料中各项消费额的详细记录，结合相 对应商品的各种流转税的税率分类计算。 3．2 家庭社会医疗保险支出 家庭社会医疗保险支出指家庭成员享受社会医疗保险时，应缴纳的保险费。鉴于我国 城乡之间社会保障体系不同，需要分别计算城乡家庭负担的社会医疗保险支出。一般来说， 家庭所缴纳的医疗保险费可以直接获得，但需注意，雇主承担的医疗保险费也需要计入家 庭支出。 3．3 家庭商业性健康保险支出 家庭商业性健康保险支出指家庭成员购买由保险公司经营的商业性健康保险时所缴纳 的保险费，如果某种商业性健康保险是由单位(雇主)购买的，也应计入家庭支出中；家庭 商业性健康保险支出的数据一般只能直接来自家庭入户调查资料。 3．4 家庭直接现金卫生支出 家庭直接现金卫生支出指在调查期内，家庭成员接受各种医疗卫生服务时所支付的现 金。但在家庭所缴纳的医疗费中，需扣除可能由各种医疗保障制度(包括社会保险和商业保 险)所支付的补偿金。 家庭直接现金卫生支出来自家庭入户调查，如果调查数据分别提供门诊费用和住院费 用，必须保证两者调查的回顾期互相一致。 3．5 家庭可支付能力(Abi1ity)topay)ment，ATP) 关于家庭可支付能力的含义 z 有两种观点，一种观点认为家庭可支付能力是指有效的 非生存性收入，即在 ATP 中不应包括家庭在食品、最低限度的衣物及住所等方面的基本需 要的支出。另一种观点则认为家庭可支付能力涵盖了家庭的所有财富，即家庭各项消费总 支出。无论哪种观点，均明确指出在 ATP 中必须包括一个家庭的全部卫生支出、缴纳的税 收和社会保险支出。测算中，相关数据均直接来自家庭入户调查资料。 3．6 家庭等值人口数(Equivalencescale) 在累进性分析中，一般不采用自然人口数，而是用标化的等值人口数对上述变量进行 调整。最常用的是成人等值人口数(Adultequivalence，AE)，主要目的是反映和标化儿 童相对于成人的消费需求。即：AE=(A+αK)βαK)βK)β 上式中：A 为家庭成年人口数，K 为家庭 0 岁～14 岁儿童数，αK)β 是儿童成本参数，β 是经济水平程度的参数。根据国际经验，在发展 中国家，αK)β 的值在 0．3～0．5 之间；β 的值应接近所研究社会中食品消费所占的最大比 例。 4 卫生筹资公平性的分析方法 目前，国际上进行卫生筹资累进性分析，主要采用比例法和指数法。 4．1 比例法 将所有家庭按等值人均可支付能力从低到高排序，进行 5 分组或 10 分组，每组中样 本家庭数量相同。分别计算每组等值人均 ATP 和各种等值人均卫生支出的合计数，测算其 占全部等值人均 ATP 和各种等值人均卫生支出的比例。如果卫生系统的筹资机制是累进的， 则低收入人群卫生支出占卫生总支出的比例将小于其可支付能力占总支付能力的比例，高 收入人群卫生支出占卫生总支出的比例将大于其可支付能力占总支付能力的比例。如果卫 生系统的筹资机制是累退的，则正好相反。 4．2 指数法 将所有家庭按等值人均可支付能力从低到高排序后，根据等值人均 ATP 计算 Gini 系 数，根据各种等值人均卫生支出计算各自的集中指数。各种卫生支出的 Kakwani 指数为 其集中指数减去 Gini 系数。 以本地区某种筹资渠道的费用占卫生总费用的比重为权重，加权计算本地区整个卫生 筹资的集中指数和 Kakwani 指数。 5 绘制 Lorenz 曲线和各种卫生支出的集中曲线 在实际分析中，可能会出现一些特殊情况，如某种卫生支出在低收入人群是累进的， 在高收入人群为累退的，如果仅计算 Kakwani 指数来反映卫生筹资的累进性，将会掩盖 不同人群中的实际情况。因此，还需绘制 Lorenz 曲线和各种卫生支出的集中曲线来直观 反映各个人群的卫生支出累进情况。 图 1 中，将所有个体按可支付能力从低到高排序横轴为人口累积百分比，纵轴为可支 付能力或卫生支出的累计百分比。曲线 1 是绝对公平线(45°对角线)曲线 2 是可支付能力 的集中曲线，即根据家庭生活标准绘制的 Lorenz 曲线；曲线 3 是各种卫生支出的集中曲 线。 如果 Lorenz 曲线(曲线 2)位于集中曲线(曲线 3)之上，则意味着卫生筹资是累进的。 如果 Lorenz 曲线(曲线 2)位于集中曲线(曲线 3)之下，则意味着卫生筹资是累退的。 Lorenz 曲线(曲线 2)和集中曲线(曲线 3)可能会出现交叉，表明这种卫生支出在部分 人群中是累进的，部分人群是累退的，如果单纯采用 Kakwani 指数反映其累进性，累进 和累退的部分会相互抵消，运用曲线进行比较，可以更直观和准确的反映不同卫生筹资渠 道的累进性。 卫生筹资公平性是卫生系统的主要目标之一，卫生筹资机制的公平程度将对人群的健 康水平和健康公平产生很大影响。卫生筹资机制不同，使不同人群的经济负担各不相同， 从而对社会财富的再分配产生一定影响。因此，可以根据卫生筹资累进性的测算结果，分 析不同卫生筹资渠道中不同人群筹资的累进或累退程度，对相应的卫生政策的实施情况和 效果进行监测和评价，针对不同经济状况的人群制定和调整卫生筹资政策，降低卫生不公 平程度，实现人人健康的全球性目标。