下肢骨折内固定吗啡镇痛论文

编者按：本文主要从研究对像；方法；统计学方法进行论述。其中，主要包括：吗啡 镇痛效果确切，硬膜外腔合用静脉吗啡增加了镇痛效果、既往无恶心呕吐、瘙痒的相关疾 病无地塞米松、昂丹司酮的过敏史、术前病人常规禁食，嘱病人术前 6 小时禁水、对不同 的研究组分别静脉缓慢注射地塞米松、检验三组之间的方法用双向分析，用 T 检验比较组 间差别、三组病人采用此方镇痛及预防性用药均未发现严重不良反映、三组术后病人在 24 小时恶心、呕吐的总发生率分别为 78%、46%、45%、用于下肢骨折病人的镇痛，镇痛 的效果确切、可控性强等，具体请详见。 论文摘要：目的：评价静脉分别注射地塞米松、昂丹司酮及地塞米松合用昂丹司酮能 否降低下肢骨折内固定术后静脉吗啡持续镇痛的病人所发生的恶心呕吐及瘙痒的发生率。 方法：对 128 例下肢行骨折内固定手术的病人（ASA1—2 级）使用 0.6%的重比重布比卡 因行腰硬联合神经组织，待手术完成前 30 分钟硬脉推注吗啡 2.5mg，同时静脉建立病人 自控静脉吗啡镇痛（PCIA），镇痛前先静脉注射：Ⅰ组地塞米松组地塞米松 10mg，Ⅱ组昂丹司酮组昂丹司酮 8mg，Ⅲ组地塞米松组地塞米松 10mg 合用昂丹司酮 4mg，分别观察对术后预防恶心呕吐及瘙痒的 作用。结果：Ⅰ组地塞米松组预防术手术后 24 时内恶心呕吐的失败率较高（39 例中 30 例失败，失 败率为 76%P=0.02）；Ⅱ组昂丹司酮组 50 例中有 25 例失败，失败率为 50%；Ⅲ组地塞米松组 39 例有 18 例 失败，失败率为 45%，失败率较低（P=0.01）；在 24 小时之内预防术后瘙痒方面无明 显的差别，Ⅰ组地塞米松组有效率为 68%、Ⅱ组昂丹司酮组有效率为 70%、Ⅲ组地塞米松组有效率为 67%（P›0.1）结论： Ⅰ组地塞米松组在预防恶心呕吐不及Ⅱ组昂丹司酮组和Ⅲ组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。Ⅲ组地塞米松组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。Ⅱ组昂丹司酮组和Ⅲ组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。Ⅲ组地塞米松组无差别，预防瘙痒三组无差别。 论文关键词：地塞米松、昂丹司酮、吗啡镇痛恶心呕吐、瘙痒。 对于下肢骨折内固定的病人，疼痛是剧烈的，吗啡镇痛效果确切，硬膜外腔合用静脉 吗啡增加了镇痛效果。镇痛同时存在的恶心呕吐、瘙痒有待探讨解决。 我们对上述三组用药对预防吗啡镇痛产生的恶心呕吐、瘙痒的预防效果进行临床观察。 对象和Ⅲ组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。方法： 一、研究对像 对 2005 年~2006 年，128 例 ASAⅠ 级~Ⅱ 级行下肢骨折内固定术的病人，既往无恶 心呕吐、瘙痒的相关疾病无地塞米松、昂丹司酮的过敏史，为接受地塞米松及阿片药物的 治疗要求年龄为 55 岁以下，Ⅰ组地塞米松组（地塞米松 10mg）39 例，年龄 18~55 岁平均年龄 （35.5±10 岁）男 24 例、女 15 例，体重（70±12kg），Ⅱ组昂丹司酮组（昂丹司酮 8mg）病人 50 例年龄 19~55 岁平均年龄（40±18 岁）男 30 例、女 20 例，体重（68±18kg）， Ⅲ组地塞米松组（地塞米松 10mg 合同昂丹司酮 4mg）39 例，年龄 20~55 岁平均年龄（39±13 岁）男 20 例、女 19 例，体重（69±15kg），三组手术时间平均在（80±21）min。 二、方法 术前病人常规禁食，嘱病人术前 6 小时禁水，禁水前若病人有口渴感嘱病人尽量饮水， 术前禁用麻醉药物，常规对病人进行无创血压，脉搏氧饱合度指套及心电监测。均采用腕 部头静脉套管针输液，腰硬联合神经阻滞前静脉输入生理盐水 500ml，病人侧卧位，使用 腰腰硬联合神经阻滞包，蛛网膜下腔穿刺成功后，注入 0.6%的布比卡因 2.5ml，在行硬 膜外腔放置导管 3.5~4.5cm，使麻醉平面控制在 T10 以下，术中及术后 2 小时内经通气 面罩以 3Ll/min 待手术前 30 分钟，对不同的研究组分别静脉缓慢注射地塞米松 10mg、 昂丹司酮 8mg、地塞米松 10mg 合用昂丹司酮 4mg 后在向硬膜外腔推注由 3%的盐酸氯 普鲁卡因稀释含吗啡 2.5mg 的药液 3ml。经静脉输液控制阀建立 PCIA，PCIA 泵配方是 吗啡 50ml 用生理盐水加至 100ml，输注速度 2ml，指令量 0.5ml/15min/bolus，术后 镇痛效果为需要时经滴壶缓慢滴入 50ug 芬太尼缓解术后病痛作为标准。恶心是病人有强 烈的呕吐感，呕吐是病人吐出内容物，对疼痛、恶心、呕吐及瘙痒都可用视觉模拟评分 （VAS）进行分级。 三、统计学方法 检验三组之间的方法用双向分析，用 T 检验比较组间差别，非参数数据采用卡方检验， 须要时用 U 检验以 P‹0.05 为差异有统计学意义，研究对象中数值为例数或均数±标准差。 结果： 三组病人采用此方镇痛及预防性用药均未发现严重不良反映。三组病人通过视觉模拟 评分（VAS）对恶心、呕吐、瘙痒、疼痛评分，Ⅰ组地塞米松组、Ⅱ组昂丹司酮组、Ⅲ组地塞米松组对术后 24 小时恶心、 呕吐的预防情况见表 1 恶心、呕吐预防性用药无效的病人比例 Ⅰ 组（39 例）Ⅱ组昂丹司酮组（50 例）Ⅲ组地塞米松组（39 例） 1/2—6h 恶心：21 例 呕吐：10 例 15 例 9 例 12 例 8例 预防性治疗无效占病人比例 25 例 25/39（64%）16 例 16/50（32%）12 例 12/39（31%） 6—10h 恶心：15 例 呕吐：9 例 13 例 8 例 12 例 3例 预防性治疗无效占病人比例 15 例 15/39（38%）14 例 14/50（28%）10 例 10/39（27%） 10—24h 恶心：9 例 呕吐：5 例 10 例 6例8例 6例 预防性治疗无效占病人比例 12 例 12/39（31%）12 例 12/50（24%）9 例 9/39（23%） 0—24h 恶心：30 例 呕吐：20 例 30 例 16 例 16 例 12 例 预防性治疗无效占病人比例 32 例 32/39（82%）24 例 24/50（48%）*18 例 18/39（47%）* *应用 X2 检验与地塞米松组比较 P‹0.01，*应用 X2 检验与地塞米松组比较 P‹0.05。 三组术后病人在 24 小时恶心、呕吐的总发生率分别为 78%、46%、45%。术后 6 小时内预防恶心、呕吐的失败率分别为 64%、32%、31%。术后 6—12 小时预防恶心、 呕吐的失败率分别为 38%、28%、27%。术后 12—24 小时预防恶心、呕吐的失败率分 别为 31%、24%、23%。在术后 24 小时三组预防恶心、呕吐的总失败率分别为 82%、48%、47%。通过观察在术后 24 小时的镇痛过程中Ⅰ组地塞米松组在预防恶心、呕吐的作用 上不如Ⅱ组和Ⅲ组（Ⅱ组昂丹司酮组和Ⅲ组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。Ⅲ组地塞米松组（P‹0.01），由其在术后前 6 小时内Ⅱ组昂丹司酮组和Ⅲ组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。Ⅲ组地塞米松组明显优于Ⅰ组地塞米松组，通过观 察三组病人在 24 小时内瘙痒发生率分别为 83%、80%、81%无明显差异。 讨论： 通过观察硬膜外腔注射 2.5mg 吗啡加 PCIA 泵吗啡镇痛，用于下肢骨折病人的镇痛， 镇痛的效果确切、可控性强。在预防性治疗镇痛引起恶心、呕吐的并发症时，Ⅱ组昂丹司酮组和Ⅲ组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。Ⅲ组地塞米松组 比Ⅰ组地塞米松组效果明显，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。Ⅱ组昂丹司酮组和Ⅲ组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。Ⅲ组地塞米松组无明显差别，在预防瘙痒上三组无明显差异，恶心、呕吐 是一种极其复杂的反射性活动，皮层、小脑、催吐化学感受区（CTZ）孤束核均有传入纤 维和Ⅲ组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。呕吐中枢相连，5—HT3 受体广泛分布于周围组织以及连接迷走神经传入纤维的孤束 核、CTZ 等脑组织。阻断 5—HT3 受体发挥止吐作用，昂丹司酮能选择性阻断中枢及迷走 神经传入纤维 5—HT3 受体产生强大止吐作用。昂丹司酮半衰期 3~4 小时临床应用表明一 天一次既可，治疗剂量为 4~8mg 静脉注射。地塞米松用于儿科、普外科、骨外科手术以 及神经轴阿片类用药引起的恶心、呕吐是有效的，对硬膜外腔引起的恶心、呕吐也是有效 的、地塞米松半衰期 36~72 小时一次用量即可，在预防瘙痒方面，有报告昂丹司酮有效， 但三组的观察中无明显差别。 总之，硬膜外腔注射 2.5mg 吗啡合和Ⅲ组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。 PCIA 泵 50mg 吗啡用于下肢骨折内固定术后 病人的镇痛中，在预防恶心、呕吐作用上Ⅱ组昂丹司酮组和Ⅲ组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。Ⅲ组地塞米松组用药上效果好，明显优于Ⅰ组地塞米松组，前二 组无差别。在预防瘙痒上三组无差别。