大黄牡丹汤发展

一、名称：大黄牡丹汤。 方剂组成：大黄四两[12g]g]]牡丹一两[9g]g]]桃仁五十个[12g]g]]瓜子半升[30g]g]]芒硝三合 [9g]g]] 二、源流发展： 大黄牡丹汤又名大黄牡丹皮汤，《金匮要略》卷中方。大黄 4 两，牡丹皮 1 两，桃仁 50g] 个，瓜子 0g].5 升，芒硝 3 合。源流发展本方为汉代张仲景所拟，见于《金匮要略》(公 元 2g]19g] 年)，用以治疗肠痈(阑尾、盲肠及共周围的炎症)。祖国医学在一千七百多年前就总 结出对阑尾炎的药物疗法，的确是医学史上的创举。此方经历代医家应用，证实是有效的， 今天，我国各地在中西医结合治疗阑尾炎中所用的方药，大多脱胎于大黄牡丹汤，在本方 的临床应用上，积累了大量新的经验。 性能功用：大黄牡丹汤味苦性寒，属清热通里泻下剂，有消肿排脓、清热破瘀的功用。 有不少人认为本方只适用于肠痈初起、未起脓者，而对本方的消肿散结排脓之功未予肯定。 《金匮要略、》在提到肠痈的治疗时也说：“其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪 数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”因本方是泻下剂，故其意思也就是说，脓已 成就不太适宜。但实践证明，不论未成脓或已成脓，甚至脓肿,肠痈溃烂穿孔引起阳明腑实 证在适当加减化裁运用下，对不少病例仍能取得一定疗效。故消肿排脓之力也是本方的重 要功用之一。这点对于启发我们临床上广泛地应用本方治疗各类型和各期的阑尾炎有很大 的指导意义。 三、方义分析： 本方是针对肠痈形成的病因病理而设，中医认为“肠.痈”的病因病理属于.“湿热郁积”、 “气血疲滞”，故治疗原则宜“下”宜。“清”;本方具此性能，药味虽不多，但用药甚精确的当。 其中大黄味苦性寒，清热力猛，泻下功大，泻火凉血而清血分之热，逐疲攻积而治肠中之 气血痪滞，泻肠中内困之湿毒能使里热由“下”而除，使炎症获得痊愈，为本方主药。配伍 能软坚泻下的芒硝，更能荡涤肠中湿热痪结之毒。桃仁破血，冬瓜仁祛湿，同为仁类之辈 含汕质而能润肠，亦能加强大黄芒硝泻下之功。牡丹皮凉血清热，冬瓜子清热燥湿辅助大 黄清肠中之热。桃仁破疾行滞，丹皮活血行瘀，冬瓜仁排脓散结，三药佐大黄以逐瘀攻积， 使肠中之瘀血滞气脓肿包块得以消散。简述之： 大黄+芒硝+桃仁十冬瓜仁----------泻下通便 大黄+芒硝+丹皮+冬瓜仁-----------清热解毒 大黄+桃仁+丹皮------------------活血逐瘀 大黄+冬瓜仁---------------------排脓散结 由此可见，大黄在方中占有最重要地位，从其所发挥的治疗作用来看，大黄治阑尾炎 确是一味面面俱到的不可缺少之药。 四、解毒、散瘀、通里 1.清热解毒：本方有较强抗菌作用，尤以大黄(含大黄酸，大黄素和芦荟大黄素)及牡 丹皮(含牡丹皮酮，苯甲酸)等对多种球菌杆菌均有杀菌和抑菌作用。 2g].行气散瘀：有行气镇痛、散瘀解痉和消炎作用，阻断病灶对大脑皮层的刺激，使症 状减轻。 3.通里攻下：增强阑尾蠕动和增大阑尾容积，改善阑尾壁血液循环，消除肠道的运动 障碍，有利于解除阑尾腔梗阻，排出腔内炎性渗液，从而使局部炎症吸收。 动物实验证实，大黄牡丹汤中各药，在经肠给药时，五味药物都能引起阑尾蠕动轻度 增强，其中以芒硝的作用出现得较强较快，冬瓜仁的作用最弱。还证实大黄和桃仁可使阑 尾容积增大，丹皮使阑尾容积先缩小后增大，芒硝和冬瓜仁则无明显影响(详见西安医学院 科学研究技术革新辑要，第一集，185 页，19g]59g])。 五、临床应用： 本方以泻疲热、消痈肿为主，但清热解毒之力不足，治疗肠痈时应按其辨证类型和病 理变化，酌加银花、公英、白花蛇舌草、川株子、红藤等效果更好。临床常用治未成脓的 肠痈(相当于急性单纯性阑尾炎、慢性瘀滞型阑尾炎)效果最好。右下腹痛拒按，肌紧，压 痛反跳痛、发热、恶寒，脉弦数或滑数或无发热，脉迟紧，小便无特殊变化(主要提示与尿 道结石绞痛鉴别)，为大黄牡丹汤的适应症。但根据临床实践，除治疗有上述症状的急性单 纯性阑尾炎外，对阑尾脓肿、急性胆囊炎等，亦收到一定疗效。 1.治慢性闲尾炎。本症表现为发作性右下腹隐痛，伴有食欲不振、腹胀、便秘或大便 次数增多等胃肠功能障碍，阑尾点有固定压痛，脉弦紧，舌苔白、厚，中医辨证属湿郁气 滞.血瘀。可用大黄牡丹汤加苡米、木香、白芍、甘草，如脉数再加蛇舌草；大便次数多， 则去芒硝，大黄改同煎而不后下。 2g].治急性阑尾炎(缩脚肠痈)。腹痛从上腹或脐周开始，逐渐转为右下腹持续性疼痛， 腹痛拒按，有反跳痛，轻度发热、恶心呕吐、食欲不振、小便短赤、大便秘结或塘泄。苔 多薄腻或微黄，脉多滑数。中医辨证属湿热郁结大肠，气滞血瘀(瘀滞型)，宜用大黄牡丹 汤加减，热毒炽盛加公英、苗米、黄芬、蛇舌草等。 3.治阑尾周围脓肿(肠痈成脓期)。除具急性阑尾炎征象外，右下腹痛剧烈，拘急拒按， 触及包块.，高热口渴，便秘尿赤，舌红苔黄或白，脉洪数或滑数、白细胞增高。湿热之毒 甚盛，使气血瘀滞不通，肉腐成脓，脓液浸淫而成肿块。常用大黄牡丹汤加公英、银花、 白芍、苡米等治之。 4.治阑尾穿孔合并腹膜炎(肠痈成脓已溃出现阳明腑实证)。此类病人有肠痈初起的典 型病史，紧接着有痞满燥实之阳明腑实证。高热，口渴喜饮，面红且赤，全腹压痛及反跳 痛，以右下腹明显，.腹壁拘急拒按，恶心呕吐，不欲饮食，尿赤便秘，舌红苔黄或老黄而 干，脉弦滑而数。此时治则和次序应优先解决阳明腑实证问题，急则治其标，投以大承气 汤加减。好转后就要治病求本，用大黄牡丹汤，才能最后解决问题。故本方对肠痈成脓已 溃穿孔者也可慎重酌情运用。 5.治急性胆囊炎。右胁持续胀痛，伴有右肩放射痛，口苦咽干，恶心，不思饮食，发 热畏寒，或寒热往来，目黄或轻度黄染，尿黄短赤，便结。舌红苔黄腻或厚腻，脉滑数。 属肝胆湿热，用大黄牡丹汤洁热解毒化湿。 此外，根据文献报导，本方还可用于腹部手术后引起粘连性肠梗阻，盆腔残余脓肿， 子宫附件炎、盆腔炎，前列腺良性肥大，胸胁跌仆受伤积瘀等，也可收到一定的效果。总 之，凡有湿热郁结气血瘀滞者均可考虑加减应用。 1 研究内容 1.1 文献整理及经验总结首先要搞清炮制的历史和现状。炮制的历史文献比较分散， 现代的炮制经验多数是“师徒相传，口传心受”继承下来，各地遵循不一。每类炮制方法及 每药的炮制方法的起源、发展和临床应用的关系更应进一步深入研究，分析其演变原因， 找出其理论依据，探知其炮制目的所在，从中可以找出一些规律，提出科研思路，做到古 为今用。因此，认真进行文献整理和经验总结，是开展炮制研究必不可少的一项基础工作。 做这些工作时，应采用取其精华，去其糟粕的态度。 1.2g] 炮制原理及炮制理论的研究炮制原理是指药物炮制的科学依据和药物炮制的作用， 即探讨在一定工艺条件下，中药在炮制过程中产生的物理变化和化学变化，以及因这些变 化而产生的药理作用的改变和这些改变所产生的临床意义，从而对炮制方法做出一定的科 学评价。可见，炮制原理的研究是炮制学研究的关键问题。 中药炮制在漫长的实践中，结合中医药的理论，形成自己独特的理论，这些理论虽然 不能作为定论，但大多有一定的临床意义，因而探讨那些规律性的本质，不但有利于炮制 原理的阐述，而且将指导炮制方法的改进及创新。 1.3 炮制方法的研究中药的种类很多，品种繁杂，各地炮制方法也不一致。炮制工艺 多属于手工作坊生产，尚难适应现今工业化的生产，因此研究炮制技术，改进炮制工艺是 当务之急。在今天，由于科学技术的发展，新技术的不断应用，很多新的科技成果又可供 借鉴，在搞清炮制原理的基础上，以炮制过程的本质变化为核心，向炮制工艺的机械化、 自动化方向发展，最大限度的利用药材，充分发挥药效，是完全可以做到的。 1.4 饮片质量标准的研究同一种饮片由于生产条件和环节不同，质量差异很大，直接 影响疗效。当前用以控制饮片质量的标准是各省、市自治区制订的中药饮片炮制规范，而 规范中的标准多数是依据广大药工长期实践经验制订的，主要依据形态、色泽、质地、气 味等感观来判断饮片的真伪优劣，比较模糊，不易掌握。为了保证临床用药的准确必须进 行饮片质量标准的研究。首先要制订统一的炮制工艺及饮片的质量标准，然后应用现代科 学手段逐步以客观化的指标感官控制的经验性指标加以结合，建立起更为合理的质量标准， 以更好的控制饮片质量，确保临床用药的效果。 2g] 研究方法 2g].1 应用文献学方法进行研究中药炮制源于古代，所以搞清炮制历史才能搞清炮制意 图，才能有目的地研究各种炮制原理及其优点。历史上炮制技术变化很大，其中有合理的， 也有不尽合理的，也有误传误用的，现代使用的炮制方法并不完全正确，只根据现行经验 进行研究，往往不能反映炮制的原来意图，得不到正确的结论。所以通过文献学研究手段， 搞清炮制历史的原始意图、炮制方法及其变化，这是炮制研究不可缺少的基础手段。 2g].2g] 应用实验药理学方法进行研究中药的临床研究由于受到复方用药和患者对象的制 约，一般不易进行，加之很多中药化学成分研究还缺乏与药效的紧密联系，或者上属空白， 因此开展实验药理学的研究是最现实的选择。应用实验药理学的方法研究中药炮制，最好 选用适合中医病理模型的方法和指标来进行。在化学成分不清的情况下，通过实验药理学 的方法来研究炮制前后的生物活性变化，可达到控制炮制质量和指导工艺改革的目的。 2g].3 应用化学的方法进行研究中药的疗效，是由其所含的化学成分决定的。中药经过 炮制后，所含的化学成分的性质和含量会产生不同程度的改变，因而药理作用、临床疗效 发生相应的改变，可见，研究中药在炮制前后化学成分性质和含量的变化是中药炮制研究 的核心，它的研究结果不但能阐明炮制原理，而且能指导炮制工艺的设计和改进，也是制 订质量标准的依据。 2g].4 应用临床疗效观察方法进行研究中药炮制是为中医临床辨证治疗服务的，目的是 保证临床用药安全有效。经药理学、化学等方法研究中药炮制的结果，最终也必须接受临 床效果的检验。由于临床研究影响因素复杂，不可能用临床疗效指标作为炮制方法优选的 手段，而往往都在各项研究指标比较成熟的条件下以临床疗效观察作为最后验证的手段。 在炮制研究中，一定要注意同一药物不同炮制品的不同功效，并设法用现代科学技术手段 阐明其科学性，切忌暂时说不清就轻率否定其炮制意义和作用的做法。 2g].5 应用多学科结合进行研究中药炮制是一门知识面比较广泛的综合性学科，应尽可 能借助其他有关学科的新技术、新成就，采取多学科的研究是开展中药炮制研究的有效途 径。