中药调配中影响临床疗效

中药调配系指按照中医处方要求，将中药饮片调配成适宜临床患者使用的过程，它具 有临时调配方剂的特点，是祖国医学理、法、方、药理论和实践的辨证统一，也是医 院药剂工作的重要组成部分。由于中药调剂工作量大，涉及专业知识面广，技术性强， 因此调配质量的好坏直接关系到临床疗效与安全用药。现就中药调配中影响临床疗效 的几大因素进行浅析。 中药调配剂量对临床疗效的影响 中药的“量”与疗效有重要关系，医界有“中医不传之秘在于量”之说。中药方剂依“君臣 佐使”配伍组方，各药剂量变化会导致处方功能、主治发生变化。剂量的准确性直接影 响着临床疗效。但在调剂中屡见主观估量，“抓药”代称的现象，造成配方总量、单剂 量不准确。中药调配剂量对处方疗效的影响主要有以下几方面：①同一味药，剂量不 同，作用亦异。以肉桂为例，小剂量有引火归原的作用；大剂量则有补肾阴，散寒止 痛之功能。有些药物剂量不一，还可导致作用相反，如红花少量养血，大量则破血； 还有些药物有双向调节作用，如黄连、黄柏之类，小剂量有兴奋作用，大剂量则有抑 制作用。这些都说明了药物“量”与“效”的关系。②有些方剂中单味药剂量变化，会使整 个方剂主辅换位，药效属性发生变化。如张仲景的小承气汤和厚朴三物汤，因各药用 量不同，其所治病证方剂名称都不相同。③某些毒性中药，其治疗量与中毒量非常接 近，应严格掌握。如马钱子等，用量不足则疗效不显，用量过大则极易中毒，故应慎 选剂量，以防中毒发生。 处方应付对临床疗效的影响 在调配药物时，还要重视处方应付对临床疗效的影响，尤其要注意对药名脚注及附加 术语的审定。 中药的处方脚注，是指医师开写中药处方时在某味药的右上角或右下角处所加的简明 要求。其目的是指示调剂人员对饮片应采取的特定处理方法。脚注的内容一般包括炮 制法、煎法、服用法等。常见的脚注术语有：先煎、后下、包煎、另煎、冲服、烊化、 打碎、炒制等。中药脚注的特殊处理，直接影响着药物疗效的发挥。调剂人员必须按 处方脚注的要求，认真执行，切不可有丝毫懈怠。有的处方虽未加脚注，但如果是需 特殊处理的，仍应按炮制规范的规定处理。如生矿石类、动物角甲类，其饮片质地坚 硬，应另包先煎，这样可使有效成分易于煎出；制川乌、制草乌等有毒饮片可先煎， 可降低乌头碱含量，减少毒副作用。薄荷等气味芳香、含挥发性成分的饮片不宜煎时 间过久，以免有效成分散失，降低疗效，故应后下。富含绒毛的饮片如旋复花、辛夷 等包煎，可减少绒毛混入煎剂后刺激咽喉。阿胶、鹿角胶、饴糖、蜂蜜等胶类、蜜膏 类中药不宜与群药同煎，以免煎液粘稠而影响其他有效成分的煎出及结底糊化，影响 疗效。因此上述各类药物调剂时应执行脚注，单包注明用法。 药物的炮制处理对临床疗效的影响 中药炮制的目的在于降低或消除药物的毒性或副作用，改变或缓和药性，便于调剂、 贮藏和提高药物疗效。炮制方法不同，功效各异。中医认为“酒浸外提，姜制发散，土 炒健脾，醋制人肝止痛，入盐走肾软坚。”如土炒白术，长于补脾止泻，焦白术，补脾 而不滞气；生甘草味甘偏凉，可泻火解毒；炙甘草味甘性偏温，可温中祛寒等。如醋 制元胡索，其有效成分生物碱可与醋酸结合成易溶于水的醋酸盐，煎熬时易溶出，能 增强止痛作用。因此在配方时应根据处方意图付药，应付炮制品者，一定要依方调配， 不可混用、代用。此外，中医用药还讲究“逢子必捣，逢子必炒”的原则，现代研究也 证实了这一做法具有增加疗效的作用。因此，如遇到预先不宜捣碎的完整类药材，如 大枣、莲子、砂仁、豆蔻等，也必须在调配时临时捣碎。这些都是在中药调配时应遵 循的基本规范。 药物质量对临床疗效的影响 药物质量是决定能否提高疗效的保证，中药饮片由于种类繁多，成分复杂，采收、加 工、贮存保管不当，极易出现虫蛀、发霉、泛油、变色、气味散失、风化、潮解、粘 连、腐烂等变质现象，也有由于药源紧缺，利益驱动导致劣药伪品混入等，这些直接 影响着饮片质量和临床疗效，甚至病人的安危。如麦冬、杏仁等走油；白菊花、橘红 等变色，可使药物疗效下降发生不良反应；银柴胡，主治骨蒸潮热，退虚热；山银柴 胡则有毒。还有如炮甲片以矾水或盐水浸泡以增重，水半夏充半夏，芸苔子充菟丝子 等。所以，药房调剂人员更应把好关，坚决杜绝把伪劣、霉变、虫蛀等药物调配出去， 以保证临床疗效和患者用药安全。 讨论 综上所述，中药调配工作直接关系到中药临床疗效。调配质量的好坏，不仅影响到药 物疗效的发挥，也影响到病人健康乃至生命安危。中药调配人员要有高度的责任感和 良好的职业道德，充分认识到中药调配工作的重要性，不断加强中医药理论知识学习， 提高自身业务素质，以严谨的科学态度对待调配工作。在中药调配操作中，要认真把 好各个关键环节，做到程序化、规范化、制度化，这样才能确保调配质量，从而提高 中药临床疗效，充分发挥中药在防治疾病中的重要作用。 1 材料与方法 1.1 一般资料 本文误诊 35 例，其中男 27 例，女 8 例；年龄 45～65 岁 11 例，66～78 岁 24 例， 中位年龄 69.9 岁；周围型肺癌 24 例，中央型肺癌 11 例。 1.2 伴随疾病 35 例肺癌既往患慢性支气管 5 例，高血压病 4 例，冠心病 3 例，肺结核 2 例，糖尿 病 4 例，脑血栓 3 例，支气管扩张 2 例。 1.3 病理分型 腺癌 17 例，鳞癌 10 例，小细胞癌 3 例，未分化癌 1 例，腺鳞癌 1 例，肺泡细胞癌 1 例，未定型癌 2 例。 1.4 误诊病例 本组 35 例误诊病例，误诊为肺炎 16 例，占首位。其他有肺结核 9 例，慢性阻塞性肺 病 2 例，支气管扩张 3 例，脑血管疾病 3 例，骨性关节炎 1 例，皮肌炎 1 例。误诊时间为 1～6 个月。 2 讨论 误诊的原因是多方面的。肺癌起病隐匿，许多早期即发生转移，致其临床表现复杂。 由于临床医生缺乏足够的认识，临床思维片面，工作态度和责任心不足，是导致误诊的主 要原因。本组 35 例肺癌患者均为住院患者，误诊原因主要为以下几个方面： （1）满足原发病的诊断。老年人常伴随呼吸系统疾病，在原有疾病基础上发生肺癌 时患者常因咳嗽、咳痰、咯血加重而就诊，医生容易受原有疾病诊断的影响，满足于已知 的诊断，如慢性阻塞性肺病、肺炎、肺结核、支气管扩张等，从而造成误诊。误诊为肺炎 的居首位，占 58.82%，其次为肺结核。 （2）对肺癌肺外症状认识不足。少数肺癌病例以肺外表现为首发症状，1 例骨关节疼 痛、杵状指，误诊为骨性关节炎长达 6 个月，行肺 CT 检查后诊断肺癌。1 例误诊为皮肌 炎，反复住院治疗不缓解，最后确诊为肺癌。3 例以头晕、肢体活动障碍就诊于神经内科， 行肺部检查后明确诊断。在无肺部症状而以脑转移为首发表现的肺癌患者极易造成误诊。 （3）缺乏胸片或 CT 的动态观察。满足一次胸部 X 线平片及一次纤维支气管镜检查结 果，未能及时进行进一步检查。 （4）忽视糖尿病是肿瘤易患因素。T2DM 患者发生各种恶性肿瘤的危险性较正常人 群大大增加[2]，有人认为架接糖尿病和肿瘤的桥梁是高胰岛素血症，血清高胰岛素通过多 种途径促进肿瘤的发生[3]。长期的高血糖会导致毛细血管基底膜增厚、通透性下降，参与 细胞有氧代谢的酶系统受损，有氧代谢过程发生障碍，无氧酵解增强。正常细胞的糖酵解 能力弱于肿瘤细胞，因此高血糖状态更有利于肿瘤细胞的生长[4]。本组 4 例糖尿病出现发 热、咳嗽、气短，误诊为肺炎，抗炎治疗无效，多次复查 CT，最后确诊为肺癌。 因此，笔者认为要减少肺癌的误诊率，首先要提高对肺癌的警觉性。有以下症状之一 时应高度警惕肺癌的发生：①患者不明原因的咳嗽和/或痰血或原有咳嗽性质改变，抗炎治 疗无效者。②无诱因出现胸部、肩背部痛和/或有其他骨、关节痛，短期内出现杵状指 （趾）者。③胸腔积液反复抽取仍生长较快，尤其为血性胸水者。④不明原因的声嘶或头 面部水肿。⑤ X 线胸片显示的斑片影、云絮状阴影、肺底有积液，特别是抗炎治疗后，其 阴影吸收缓慢或病灶阴影反而增大者，或在一定部位出现反复发作的炎性变。⑥颈部、锁 骨下或者腋窝出现肿大淋巴结。⑦糖尿病患者发热，咳嗽，抗炎治疗无效者。 其次，要熟练掌握肺癌的诊断技术。仔细询问病史，反复进行检查，注意胸片或 CT 动态变化，反复查痰找瘤细胞，行纤支镜检查，在允许的情况下多点钳取活检，同时刷片， 分泌物灌洗液等送检，必要时复查。胸腔积液患者早期抽胸水、行胸膜活检及胸水脱落细 胞检查。肿瘤标志物的检测也是肺癌诊断的重要的一部分，常用的指标有 CEA、NSE、CYFRA21、CA125 等。