肺癌相关性贫血研究论文

【摘要】贫血是肺癌患者常见的合并症。对肺癌患者的生活质量及生存率产生影响， 加重肿瘤细胞乏氧。可引起肿瘤细胞在基因水平发生改变，诱导侵袭性表型的产生，进而 造成肿瘤耐药和进展。中医认为与脾肾亏虚有关。目前临床主要应用两种方法纠正贫血， 输血及应用 rhEPO，但都有其局限性。临床观察表明中西医结合提高肺癌患者生活质量， 减轻贫血有着较好的效果，在临床治疗中有一定的优势。 【关键词】肺癌贫血虚劳虚损血虚中西医结合综述 肺癌每年新发病例接近 120 万［1］。近半个世纪以来，肺癌的发病率和死亡率呈迅 速上升趋势，到 20 世纪末，肺癌已占恶性肿瘤死亡的首位。贫血是癌症的常见并发症。 欧洲癌症贫血调查(EuropeanCancerAnemiaSurveyEuropeanCancerAnemiaSurvey，ECAS)对 15367 例欧洲肿瘤患 者进行了研究，以血红蛋白<12g/dL 为诊断标准，在各种实体瘤中，妇科肿瘤贫血的发生 率最高为 81%，其次为肺癌 77%［2］。由于铂类药物的广泛应用，肺癌中贫血的发生率 逐渐增高，而贫血与肺癌患者疲乏、生活质量下降相关，并能引起或加重肿瘤细胞乏氧从 而影响肺癌治疗疗效，导致患者生存期下降。 1 贫血对肿瘤及治疗的影响 正常组织的氧耗与供给平衡，而肿瘤组织的氧耗大于供给［3］。Kelleher 等［4］ 证实了贫血性乏氧的存在，发现随着血红蛋白(EuropeanCancerAnemiaSurveyHb))的降低，肿瘤组织的氧分压显著下降， 当 Hb) 从 14.5g/dL 下降至 9.5g/dL 时，组织乏氧(EuropeanCancerAnemiaSurveyPO2<2.5mmHg)的发生率从 21%升 高到 76%。 1.1 对肿瘤的影响在乏氧状态下，肿瘤细胞可以发生基因组的点突变、基因扩增、染 色体异常以及多倍体形成，其结果是基因组的不稳定性增加，新的基因突变体形成，进而 引起蛋白质组的改变，结果在选择压力的作用下肿瘤的侵袭性增强，导致肿瘤进展 ［5］。乏氧还可以引起血管生成增加以及细胞信号传导途径的激活，这些同样可以促进 肿瘤的存活和侵袭转移［6］。而肿瘤进展后，进一步加重肿瘤的乏氧，这就形成了一个 恶性循环。 1.2 对治疗的影响近年来的研究表明贫血导致肿瘤细胞乏氧，乏氧可以引起 DNA 修复 酶表达增加，MDR 表达增加，从而使肿瘤对放射线、某些类型的化疗药物以及光动力学治 疗产生抗拒［7］，导致对放、化疗产生耐受，影响肿瘤治疗的疗效［8］。 2 贫血对肺癌患者生活质量、生存率的影响 贫血能明显地降低患者的生活质量，导致头晕、疲劳、呼吸困难、压抑、食欲减退、 消化不良、皮温降低，甚至可引起肺水肿和心力衰竭等［9］。由福克斯癌症中心 (EuropeanCancerAnemiaSurveyFoxChaseCancerCenter，FCCC)学者进行的一项Ⅱ期多中心的临床研究［Ⅱ期多中心的临床研究［期多中心的临床研究［10］也显示 肺癌化疗第 3、4 周期时，贫血与生活质量下降呈正相关(EuropeanCancerAnemiaSurveyP<0.05)。 由于贫血可引起肿瘤组织的贫血性乏氧，而乏氧影响放化疗的疗效，降低生存期，所 以贫血可能是影响肿瘤患者生存率的独立预后因素之一［111313］。 3 肺癌引起贫血的发病机制 继发于肺癌的贫血较为复杂，有关研究表明与下列因素有关：(EuropeanCancerAnemiaSurvey1)肺癌病变是一根本原 因。通过对骨髓的直接侵犯或转移，破坏造血细胞，抑制造血功能，控制未成熟细胞释放 的屏障，使外周 Hb)、RBC 减少［14］。(EuropeanCancerAnemiaSurvey2)癌组织大量繁殖，造成造血原料叶酸等缺乏， 致 RBC 生成困难［15］；肿瘤细胞恶性增殖使正常细胞减少，导致贫血。(EuropeanCancerAnemiaSurvey3)化疗药物抑 制骨髓造血，使 RBC 产生困难，机制是红细胞生成素产生受阻，幼红细胞增殖受抑制 ［16］。特别是化疗药物中的铂类，可能损害人体肾小管细胞，从而导致内源性促红细胞 生成素(EuropeanCancerAnemiaSurveyepoetin，EPO)减少［17］。(EuropeanCancerAnemiaSurvey4)（老年人多发）老年人尤其是男性，性腺萎缩， 睾丸酮分泌不足，使红细胞生成素减少。(EuropeanCancerAnemiaSurvey5)长时间咯血造成慢性失血引起的失血性贫血以 及食欲减退，摄入不足，造成营养不良同时肿瘤生长消耗体内的营养物质等引起的贫血。 中医辨证属“虚劳”，“虚损”，“血虚”范畴。气血亏虚是本病之本，脾肾亏虚是重要的病 机。 4 肺癌贫血的治疗 4.1 目前临床主要应用两种方法纠正贫血，输血及应用 rhEPO，其次还包括补充铁剂 输血能迅速减轻或纠正贫血，是对症治疗的主要措施，但输血可能发生严重的输血反应， 增加肝炎、梅毒、艾滋病毒感染的机会，长期多次输血有引起铁负荷过重或出现继发性血 色病之虑，应尽量少输血。因此应用 rhEPO 便成为目前治疗癌症及放、化疗相关性贫血的 主要方法［18］。补充 rhEPO 可以加速放、化疗所抑制的骨髓红细胞系造血功能的恢复， 亦可直接补充继发于放、化疗肾损害所致的内源性促红细胞生成素的相对不足，符合生理 治疗的概念。临床研究证明，rhEPO 的应用可以显著降低输血需求量，提高血红蛋白浓度， 改善患者生活质量。另外，中药对贫血的治疗也有一定的作用。现临床研究证实有下列几 组中成药对肺癌相关性贫血的治疗有效：(EuropeanCancerAnemiaSurvey1)健脾益肾，补气生血。实验研究证实 ［19］，健脾益肾颗粒不但能促进骨髓有核细胞分裂，保护造血干细胞，而且能通过提高 细胞免疫，抑制肿瘤细胞增殖和转移，补充营养物质和微量元素等多种途径而发挥生血作 用。(EuropeanCancerAnemiaSurvey2)补肾助阳，益气养血。实验研究证实［20］参附注射液对放化疗引起的肺癌患者 贫血有一定改善作用，并且能使 KPS 评分明显提高，可能是预防实体瘤放化疗副作用的一 种有效药物。 4.2 肺癌贫血治疗的展望大量的肿瘤临床和实验研究已证明，中医药在肿瘤的防治和 康复中具有重要的作用。临床观察表明［21］，生脉注射液联合健择加顺铂治疗晚期 NSCLC 能提高患者生存质量，减轻化疗后的骨髓抑制，预防感染，对肝功能有一定的保护 作用。中西医结合提高肺癌患者生活质量，减轻贫血有着较好的效果，在临床治疗中有一 定的优势。但目前这种优势未能得到很好的发挥，分析原因可能在于：(EuropeanCancerAnemiaSurvey1)在治疗过程中， 研究者多是根据个人经验试探性参与治疗；(EuropeanCancerAnemiaSurvey2)缺乏前瞻性大样本调查资料；(EuropeanCancerAnemiaSurvey3)治疗过程 中存在局限。 【关键词】中医药远程继续教育教育模式 中医药继续教育是中医药教育的重要组成部分。中医药人才的培养，院校教育是基础， 继续教育是关键。中医药继续教育在形式与手段上也随着网络教育的发展而进入到现代远 程教育时代，并将成为不断加强中医药行业队伍建设、提高行业队伍素质的重要途径之一。 1 中医药远程继续教育的优越性 1.1 开放式的教学模式在多媒体网络环境下，教学对象的学习可以不受时间和空间的 限制，可随时随地与教师及别的学习者进行信息交流，突破了传统教育的地域及限制。在 网上，教学内容、教材、教学手段和辅助教学手段(EuropeanCancerAnemiaSurvey如参观、实验)以及考试等都可以因人、 因需而异，选择性强。学习者可根据自己的实际情况进行学习。使得学习更具有较强的针 对性，弥补了传统教学简单化的缺陷。 1.2 交互性的教学特色突破了传统教学的面授方式，学习者可以随时对交互的速度、 时间、地点和方式做个性化设定，通过文本、声音、影像的即时沟通可达到类似于面对面 交流的效果，使教学手段更为丰富。在交互内容方面，学习者可以随时随地与同一课程或 同一科目的师生或学习者进行交流，使学习者在学习过程中方便地获得帮助，及时地观测 到自己的进步与不足、按要求调整学习，从而大大增强学习的积极性，提高学习的质量和 效率。 1.3 自主性学习的转变远程教育使学习者拥有充分的学习自主权，教学方式由传统的 以教师的“教”为主转变以学生的“学”为主，更多地体现出个性化的学习。中医药现代远程教 育使学习者的教师处于相对分离的状态，学习者可以自由地选择课程与学习内容，自行制 定课程学习计划，有选择地接受教师对重点、难点问题的辅导及学习思想与方法的指导。 因此，在远程教学中，教师把指导学生自学、培养学习者的自学能力放在教学的首位，学 习者也将自觉视为完成学习任务的主要途径与方式。 1.4 协作性的学习方式在网上，无论是教师之间还是师生之间都可以协同攻关，共同 提高。从教师之间的合作来看，远程教育模式打破了传统教学中教师劳动的个体性和封闭 性；从师生合作来看，网络教学不仅改变了传统教学中师生间的结构关系，而且改变了师 生既有的角色和地位；从学生间合作关系来看，网络教学为学生合作提供了广阔的空间和 多种可能，使协作性学习成为现实。 2 中医药远程继续教育的方式 2.1 开发高水平的多媒体课件中医药远程教育是依托多媒体课件实施的，它是网络教 学的关键。课件应主要包括两大部分：一是教材。这决不是书本教材的翻版，而是先进技 术的创新。中医药的知识内容博大精深，应该用现代电子设备以及多媒体传媒将它形象、 生动地展现在学员面前；二是练习部分。这部分内容对于网络教材来讲，也很关键。目前， 相当多的网络课件的练习部分比较死板，缺乏活力。应该逐步加强交互性和实现智能化。 在教学中应允许有多种形式、多种版本的课件自由竞争，甚至还可以引进国外的优秀课件。 2.2 将电子学习应用在远程继续教育中电子学习(EuropeanCancerAnemiaSurveye13learning)是将音频、视频、动画、 文本以及交互式材料综合起来，运用网络和 IT 技术，使每一位学员可以选择适合于自己的 一种高效率学习方式。e13learning 在远程中医续教育中，是一种新型的中医药教学与学习 方式，具体可以采用电子邮件、聊天室、BB 与讨论区方式进行［1133］。 【摘要】骨髓炎是一种常见病，是化脓性细菌感染涉及骨膜、骨质及骨髓的疾病。中 医对该病病名、特点及病因病机早有论述，现代医学对其病因病理亦有详细阐述，分析探 讨中西医对骨髓炎的诊疗特点，以便更好地全面认识该病。 【关键词】骨髓炎骨疽化脓性细菌感染中西医结合 骨髓炎，是由化脓性细菌引起的骨髓腔、骨和骨膜及周围组织的化脓性炎症。主要以 感染、骨膜下脓肿、骨质破坏、死骨形成、反复的炎症刺激骨膜增殖、局部增大为特点。 1 中医 1.1 病名古代文献把此病称为“疽”或“骨疽”，有时痈疽并提。《内经》指出其特点是“骨 腐肉枯”“内伤骨，为骨浊”，明代陈实功又称为多骨疽，以其疮内有死骨，死骨多是其特点， 故“人以为多骨痈也”。由于患病的部位不同，有较多的名称，如生于大腿外侧者，称附骨 疽；生于大腿内侧者，称咬骨疽；只生在股胫部者，称股胫疽；只生在手足腿膊等处，溃 破后出腐骨的多叫多骨疽。本病特点为多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移， 疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可成窦道，损伤筋骨［1］。 1.2 病因病机《医宗金鉴》云：“痈疽原是火毒生。”人体受到阳邪侵犯或脏腑结热，五 志化火等，使人体循环不息的气血功能破坏，经络阻塞，而形成局部的气血凝滞，或蕴结 于肌肉，或停留于筋骨，气血蕴结，不通则痛。不能疏通，郁久化热愈盛，遂使血肉腐败， “大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”“凡疮疡皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通 而生焉。”《疮疡经验全书·腐骨痈疽论》云：“夫贴骨痈者，即附骨痈也，皆附骨贴肉而生， 字虽殊而病则一。此病之发，盛暑身热，贼风入于骨节，与热相搏，复遇冷湿，或居劳太 过，两足下水，或久卧湿地，身体虚弱而受寒邪，然风热伏结，壅遏附骨而成。”其致病因 素，概括起来可分为内因和外因，具体有：余毒流注，筋骨损伤，外感六淫，七情内伤， 房室过度。《外科正宗·腐骨疽论》曰：“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。人之气血壮实， 虽遇寒冷而邪不入骨。凡入者，皆由体虚之人，……，寒气乘虚入里，遂有斯疾。”总之， 热毒是骨髓炎的致病因素，正虚是骨髓炎的发病基础，损伤是骨髓炎的常见诱因［2］。 1.3 病情发展与转归骨痈疽的发生及其病程变化与机体的气血、脏腑经络等功能强弱 有密切关系，气血充足，脏腑壮实，经络通畅，则抗病力强，即使发病，其病程损害也较 轻浅，反之则损害严重，变化迅速，致气血雍滞，经络阻塞。在病程中，存在着“正邪相 搏”的抗争。机体正气对细菌的抑制和病理损害的修复，促进愈合；反之，久病不愈，正气 渐虚，气血不足，肝肾亏虚，病情由实转虚，或虚实夹杂，病情缠绵反复，难以根除 ［3］。 2 西医 2.1 感染途径(EuropeanCancerAnemiaSurvey1)血源性感染，身体的其他部位化脓性病灶经血液循环播散至骨骼。 (EuropeanCancerAnemiaSurvey2)创伤性感染，由外伤带入细菌，如开放性骨折时化脓菌直接进入骨骼，多见于交通事故 和工业性创伤所致。(EuropeanCancerAnemiaSurvey3)外来性感染，临近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起 指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎。(EuropeanCancerAnemiaSurvey4)手术后感染，即在施行各种骨、关节手术 时由于消毒不严格等原因导致的细菌直接污染。 2.2 现代研究骨内仅有细菌的存在并不足以造成感染［4］。在实验动物骨髓内直接接 种致病菌也不易造成与人体所同样的骨髓炎。将硬化剂与细菌同时注入兔的骨髓内，可以 产生与人体相似的骨髓炎。硬化剂能引起血液瘀滞及血浆渗出，给细菌聚集繁殖提供了培 养基的有利条件。由此可见，在发生骨髓炎时，除致病菌要进入骨组织外，还必须使细菌 在骨内停留，并且有维持其生存及繁殖的条件。人体对化脓性感染的早期反应，首先是炎 性和免疫反应。骨组织早期急性炎性反应与其他组织也相似，出现局部血管扩张充血，血 液瘀滞，体液渗出，与白细胞浸润，堵塞了小血管，导致组织缺血坏死。白细胞释放的蛋 白溶解酶破坏了细菌，坏死的骨组织与临近的骨髓组织，渗出物和破坏的碎屑成为小型脓 肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高，其他的血管亦受到压迫而形成 更多的坏死骨组织。脓腔内高压的脓液可以沿着哈佛管蔓延至骨膜下间隙，将骨膜掀起成 为骨膜下脓肿；可穿破骨膜成为深部脓肿，穿破皮肤，成为窦道；也可经过骨小梁进入骨 髓腔，剥夺骨组织的血供后，使部分骨组织因缺血而坏死，在周围形成炎性肉芽组织，死 骨的边缘逐渐被吸收，使死骨与主骨完全脱离。 本病特点是骨组织增生，硬化，坏死，死腔，包壳，瘘孔，窦道，脓肿并存，反复化 脓，缠绵难愈，病程可长达数月数年甚至数十年［2］。 3 治疗 3.1 目的早期尽可能的控制炎症，控制病情的发展，阻止发生不可逆的骨改变，尽可 能地保护关节和肌肉的功能，降低关节致残率。当发展成慢性骨髓炎时，治疗上应尽可能 彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和炎性肉芽组织，消灭死腔［6］；改善局部 血液循环，提高全身抵抗力，为促进愈合创造条件。 3.2 治法(EuropeanCancerAnemiaSurvey1)骨髓炎在整个病程中，都有局部血液循环差，血液瘀滞的特点，利用活血 化瘀的中药，改善局部血液循环，增加患部的营养供应，减少渗出，减轻炎性反应，减轻 局部内压，进而改善血运，加速愈合。(EuropeanCancerAnemiaSurvey2)当骨髓炎在急性期或急性发作，全身症状较重时， 结合全身应用抗生素，快速控制症状。但由于骨髓炎病理特点为病灶局部死腔形成、骨质 硬化，以及软组织瘢痕化、局部血运不佳，全身应用抗生素在病灶局部很难达到有效抑菌 浓度，且易产生细菌耐药而影响疗效，因此，在慢性期或缓解期，不主张全身性应用抗生 素。(EuropeanCancerAnemiaSurvey3)根据“腐肉不去，则新肉不生”，在外治方面以“祛腐生肌”为原则，以散瘀活血、祛 腐拔毒、消肿止痛，能促进死骨的清除、脓汁的干净，进而促使新骨生长，瘘道愈合。(EuropeanCancerAnemiaSurvey4) 手术治疗，早期切开引流脓液，可减轻组织内压，有利于局部的血供，减少组织缺血性坏 死，减少毒血症状，同时亦可在病变部位直接用药；当有死骨形成时，应清除死骨及炎性 肉芽组织，改善局部的血供，减少机体对“异物”的排斥反应，减少致炎因子的渗出，减轻 炎症反应，有利于新骨的形成和伤口的愈合。(EuropeanCancerAnemiaSurvey5)中医认为本病主要因素“正虚毒滞”，治疗 上应“祛邪与扶正兼施”，以补虚托毒，祛腐生肌为治则。应从整体观念出发，局部与全身 兼顾，标本同治，内外结合等综合治疗。(EuropeanCancerAnemiaSurvey6)要依据病因病机，病程演变的病理生理特点， 确定合理的治疗方案，中西合璧，相互协同，不断发展。 【关键词】心律失常痰瘀阻络温阳化痰祛瘀通络瓜蒌桂枝汤温胆汤 心律失常，属于中医“心悸”“惊悸”“怔忡”等范畴，临床表现为自觉心搏异常，忐忑不安， 神情紧张，心跳快速或缓慢，或忽跳忽止，症状呈阵发性或持续不解，常伴胸闷咽堵，头 晕乏力，心烦等症，老年患者可伴胸部阵痛、气短，甚则汗出、肢冷，严重者出现晕厥或 猝死，可有疾、数、缓、迟、促、结、代等异常脉象。心电图可见频发、偶发室性早搏、 房性早搏或心动过速、心动过缓及房颤等。 1 痰瘀阻络是心律失常发病的重要因素 气血亏虚是心律失常发病的根本原因。《内经》中形象地记述了本病的基本特征“心中 澹澹大动”“心惕惕如人将捕之”“心如悬若饥状”。究其病因，不外六淫外袭，内侵于心；或 七情损伤心脉；或饮食失节，损伤脾胃，痰湿内生，阻碍气机而发病；或病后虚损，气血 阴阳不足等。属本虚标实之证，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失所养而生心悸；标实 为痰火扰心、水饮凌心、心血瘀阻，使气血运行不畅，引起心悸。病本在心，关乎五脏， 其证候常因人而异，一般以虚实夹杂为多见，辨证以虚实为纲。痰浊、瘀血是心律失常的 主要致病因素，而且是顽固性心律失常的重要病理产物。痰浊、瘀血既可相互转化，又可 相互为病。痰浊既成，留而不去，阻滞气机，气之升降出入不畅则血流滞缓，留而成瘀； 又气为血帅，气行则血行，气滞运血无力则留而成瘀。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不 通，烦则心下鼓。”《医宗金鉴》云：“（脉）沉弦细滑大小不匀，皆痰气为病。”《证治汇 补·惊悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空， 舍空则郁而生痰，痰居心位，以惊悸之所以肇端也。”《诸病源候论·痰饮病诸候》云：“诸 痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”可见瘀血可以转化为痰浊，瘀有坚