外伤性肝破裂诊治研究论文

【论文关键词】肝损伤;破裂 【论文摘要】回顾性分析 30 例肝外伤诊治的临床资料。30 例肝外伤中，29 例做诊 断性腹穿，26 例抽出不凝血，1 例当时阴性，1 天后抽出不凝血，1 例因刀刺伤血液自伤 口外溢未做诊断性腹穿，1 例阴性，4 例行急诊 CT 或 B 超诊断。非手术治疗 3 例；术前死 亡 1 例；26 例手术治疗，其中 5 例剖腹发现出血已停，18 例采用单纯肝缝合术、大网膜 填塞加缝合术或清创性肝部分切除术，全部治愈，3 例严重肝外伤中，1 例死亡，2 例采用 纱布填塞、肝动脉结扎术，均痊愈出院，其中 1 例合并胆瘘。提示诊断性腹穿可作为肝外 伤诊断的一种简便有效方法，采用合理、适当的手术治疗方法,可以减少肝外伤的术后并发 症和提高救治成功率。 肝外伤的发生率在因腹部外伤的剖腹术中占 15%~20%，在国外的一些主要创伤中心, 甚至高达 35%~45%。目前,严重肝外伤的死亡率仍然停留在 15%~20%的较高水平,未 有明显下降。因此,如何提高肝外伤的诊断和处理水平,降低严重肝外伤的死亡率,仍然是肝 外伤的研究重点。我院 1999-2007 年共收治外伤性肝破裂患者 30 例，现报告如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料本组 30 例患者中男 27 例，女 3 例，年龄 7~63 岁；致伤原因：车祸、 重物砸伤及钝器闭合伤 28 例，锐器致开放性腹外伤 2 例。 1．2 诊断方法 30 例中 29 例做诊断性腹穿，26 例抽出不凝血，1 例当时阴性，1 天 后抽出不凝血，1 例因刀刺伤血液自伤口外溢未做诊断性腹穿，1 例阴性，治疗证实为肝 内血肿，4 例行急诊 CT 或 B 超诊断。 1．2．1 治疗方法手术治疗 26 例，剖腹发现出血已停者 5 例；18 例行缝合止血、大 网膜填塞加缝合术或清创性肝切除术，术后恢复顺利；3 例严重肝外伤中 1 例死亡，2 例 用纱布绷带做肝周填塞、肝动脉结扎后出血停止，术后 5d 抽出绷带未在出血，其中 1 例 合并胆瘘，引流 1.5 月闭合。 1．2．2 非手术治疗 3 例，1 例患者腹部查体仅右上腹轻压痛，血流动力学稳定，行 止血、补液及 B 超动态检查等处理，住院 10 天出院，出院时生命体征平稳。 1．2．3 结果 1 例因损伤严重，术前准备中死亡。 2 讨论 2．1 诊断方法遇此类患者，简要询问病史及体格检查，初步诊断为肝破裂后行腹腔穿 刺，采用右侧卧位 2～3min 后于右下腹行多点、多方位、多次穿刺，往往可出现阳性结 果。本组 30 例中 26 例穿刺阳性。由于 B 超、CT 在此类患者中诊断性高，若条件允许可 检查，但对血流动力学不稳定、损伤严重的患者切勿因检查而耽误抢救时间。我们认为， 在外伤性肝破裂患者中，诊断性腹腔穿刺诊断率高、简单快速，实用且不增加患者负担， 但需有经验医师无菌操作，避免不必要并发症发生。 2．2 术前复苏术前复苏是提高肝外伤生存率的关键。对于出血量大，损伤严重伴有休 克的患者，可在上肢、颈部建立多根通道，先输注晶体后胶体液、血液，必要时可在桡动 脉加压输血，为手术赢得时间。术前休克与否与术后并发症、死亡率有很大关系。因此我 们强调术前复苏、诊疗同步，边诊断边治疗及建立输液通道。 2．3 手术方法选择手术时剖腹切口要大，暴露充分。 2．3．1 单纯缝合或明胶海绵、带蒂大网膜填塞加缝合，此法适用于 1～3cm 深的肝 脏损伤，即 AASTⅠ-Ⅱ 级。要点是兜底缝合，不留死腔，无张力，以免术后再出血、感染。 注意的是肝实质的损伤往往超过肝表面损伤的范围，要剪开肝被膜探查，但尽量不向纵深 扩创，以免加重肝脏损伤。本组 1 例因刀刺伤致肝脏右叶膈面一 1cm 长裂口，出血已止， 单纯缝合一针，术后 B 超示肝内血肿，虽康复出院，但不失为一教训。2．3．2 清创性肝 切除术，原则是破到那里，处理到那里，失活的去除，存活的缝合[1]。此法适用于 AASTⅢ～Ⅳ级肝外伤。本组大多数患者均采用此法，取得满意效果，无并发症发生。级肝外伤。本组大多数患者均采用此法，取得满意效果，无并发症发生。 2．3．3 纱布填塞术的应用。此法止血不可靠，术后易出现感染及再出血。我们认为 此法操作简单，若运用得当，对于难以控制的复杂肝破裂仍为一应急救命措施，特别是基 层医院。本组 2 例采用此法，均获得成功，但 1 例术后胆瘘发生，引流 1.5 月闭合。我们 掌握的指征是：①基层医院，受技术、条件、经验限制，无法处理的严重肝破裂;② 大量输 血造成凝血机制障碍;③ 出血难以控制的严重肝破裂。纱布于术后 3d 分次拔除。 2．3．4 合并近肝大血管损伤的处理。此类损伤少见，死亡率达 70%以上，属 AASTⅤ-Ⅵ 级[2]。用 Pringle 法阻断第一肝门，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔静 脉损伤。本组 1 例患者合并腔静脉破裂，探查术中死亡。此类患者数年来仅有 1 例，无成 功经验，但参考文献，Pachter 曾经经肝暴露肝后腔静脉抢救 5 例成功[3]。 总之，肝破裂无固定手术模式，因具体情况而定，可用一种或几种达到止血目的。本 组有 1 例行纱布填塞同时肝动脉结扎成功。 3 非手术治疗患者选择 自 1972 年以后，国内、外陆续有非手术治疗成功的报道[4]。本组 3 例因无腹膜炎、 生命体征平稳，非手术治疗成功，手术病例中有 5 例已经停止出血，可见部分外伤性肝破 裂非手术治疗是可行的。必须掌握的指征是：血流动力学稳定、无弥漫性腹膜炎及其他重 要脏器合并伤，具有严密观察和立即中转手术的条件及高质量的 B 超、CT 动态监测[5]。