脑卒中后抑郁及神经功能论文

【摘要】目的探讨帕罗西汀对脑卒中抑郁的治疗及神经功能康复的影响。方法将 60 例脑卒中抑郁患者随机分为两组各 30 例，两组在神经内科常规治疗的基础上研究组联用 帕罗西汀治疗。于治疗第 4、10w 采用汉密尔顿抑郁量表评定临床疗效，于治疗前后采用 神经功能缺损量表评定神经功能缺损程度，并进行对比分析。结果治疗 10w 末汉密尔顿抑 郁量表评定，两组有效率比较差异有极显著性（P<0.01）。神经功能缺损量表评定，研 究组治疗后神经功能改善明显优于对照组（P<0.01）。结论脑卒中后抑郁影响患者神经 功能康复，抗抑郁治疗能促进卒中后神经功能康复。 【关键词】帕乐西汀；脑卒中后抑郁；康复 脑卒中是当前危害我国中老年人生命与健康的重要疾病，卒中后抑郁 （poststrokedepression，PSD）是脑血管意外的常见并发症，在躯体致残的同时，心 理致残也十分严重。国外研究发现脑卒中患者的抑郁发生率为 40.1%［1］，我国发生率 为 34.2%［2］。脑卒中患者发病后抑郁情绪与疾病的发展、疗效和预后有密切关系，因 而选择合理的药物来改善其抑郁情绪倍受重视［3］。我们应用帕乐西汀对卒中后抑郁患 者进行了临床对比研究，现将报告如下。 1 资料与方法 1.1 对象选取在我院住院治疗的 60 例卒中后抑郁患者为研究对象。其中男 40 例，女 20 例；平均年龄 60±12a。入组标准：（1）均符合 1995 年全国第 4 届脑血管病学术会 议制定的脑卒中诊断标准，并经 CT 证实；（2）均符合《中国精神疾病分类方案与诊断标 准》第 3 版（CCMD3）抑郁症诊断标准；（3）排除既往有神经、精神病史及检查不合作 者。将入组患者随机分为研究组（帕罗西汀治疗组）与对照组（常规治疗组）各 30 例。 两组性别、年龄、职业、文化程度均无显著性差异（P＞0.05）。 1.2 方法 1.2.1 给药方法两组均给予神经内科常规治疗及康复治疗。研究组入组前停服用其他 抗抑郁剂，并进行 1w 清洗期后服用帕罗西汀治疗，未服用抗抑郁剂者直接服用帕罗西汀， 起始剂量 10mg・d－1，早餐后服用，第 2w 增加至 20mg・d－1。 1.2.2 疗效评定采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）［4］评定临床疗效，于治疗第 4、10w 末各评定 1 次；神经功能缺损量表评定神经功能缺损程度，于治疗前后各评定 1 次，两组间进行对比分析；疗效评定标准：HAMD 减分率≥75%为痊愈，≥50%为显效， ≥25%为有效，＜25%为无效。所有数据以±s 表示，采用 χ2 检验。 2 结果 2.1 两组治疗前后 HAMD 评定结果比较研究组治疗 4w 末总分为 13.51±5.11，10w 末为 7.44±5.44；对照组治疗 4w 末为 12.20±2.68，10w 末为 12.40±2.81。根据 HAMD 减分率评定，治疗 10w 末研究组痊愈 19 例（63.3%），好转 6 例（20.0%）， 无效 5 例（16.7%）；对照组痊愈 10 例（33.3%），好转 6 例（20.0%），无效 14 例 （46.7%）。两组有效率比较差异有极显著性（P<0.01）。 2.2 两组治疗前后神经功能缺损评分研究组治疗前为 23.8±7.1，治疗后为 4.9±3.5；对照组治疗前为 26.2±6.8，治疗后为 17.9±6.3。两组治疗前比较差异无显 著性（P＞0.05），治疗后差异有极显著性（P＜0.01）。研究组治疗后神经功能改善明 显优于对照组。 3 讨论 卒中后抑郁发生率较高，发病机制尚不十分清楚，可能是因神经疾病本身和社会心理 因素共同作用的结果。Astrom 等［5］发现脑卒中后急性期脑左前部损伤的重度抑郁发生 率是左后部损伤的 3 倍，是右侧大脑半球的 10 倍，梗死灶越是接近左半球额叶抑郁程度 越明显。大多数学者认为神经功能缺损程度或躯体功能丧失是引起脑卒中后抑郁的重要因 素。 卒中后抑郁的主要表现是情绪低落，悲观厌世，烦躁，缺乏主动性，食欲不振，睡眠 障碍以及全身疲劳等，可能与卒中使脑内特定部位遭破坏导致去甲肾上腺素（NE）和 5 羟 色胺（5HT）等递质功能低下，使患者产生抑郁倾向。帕罗西汀为 5HT 再摄取抑制剂，通 过阻滞 5HT 再摄入和释放，增强其传递而发挥抗抑郁作用，同时刺激运动神经功能，促进 脑组织康复。此外 5HT 还能诱导突触联系，促进感觉运动突触生长，增强脊髓运动的兴奋 性，调节和改善有目的性运动反应，有利于瘫痪肢体的功能恢复。本研究显示，两组治疗 第 10w 末 HAMD 评定及有效率比较差异有极显著性（P<0.01）。 脑卒中后抑郁严重程度与脑卒中预后有密切关系，脑卒中抑郁严重影响了患者的日常 生活质量，甚至增加脑血管疾病的病死率，不仅给患者带来躯体上和精神上的痛苦，而且 增加了社会负担。本研究显示，研究组的神经功能改善明显优于对照组（P＜0.01），因 此早期有效抗抑郁治疗能提高患者神经功能康复及生活质量。 尊敬的朋友：此篇文章由本站老师独家原创写作，版权归会员所有，普通 VIP 会员无 权查看，服务咨询电话：0825-6698000。 摘要：一个国家医疗卫生水平的高低直接体现出国家的综合势力和人民的生活水平。 在我国，医疗卫生工作一直是党和国家高度重视的一项基础工作，在我国社会事业版块中 占据着重要地位。随着经济的发展和人民生活水平的不断提高，人民对医疗卫生的需求不 断提高，同时要求越来越高，传统的卫生投入机制已难以满足人民的需求，使得我国医患 矛盾严重，整体医疗卫生水平不高。面对当前问题，我国加大了对卫生工作的财政投入力 度，采取了一些保障性的投入政策，在一定程度上解决了我国人民看病难和看病贵的问题， 但我国的医疗卫生工作要不断发展，要上新的台阶，还需要建立一套完善的卫生投入机制。 关键词：政府卫生投入机制研究 随着经济发展和人民群众医疗卫生需求水平的不断提高，为此，党和国家高度重视卫 生投入，明确了各级地方政府都要增加卫生投入，并且明确了中央政府卫生投入增长幅度 将高于经常性财政支出增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出和卫生总费用的比重 逐步提高，有效减轻居民基本医疗卫生费用负担。这一系列的措施在一定程度上解决了我 国卫生投入总体不足的问题，但是要使我国的投入与卫生发展的需求相适应，还需要根据 我国卫生发展的实际，采取有针对性的措施，不断完善政府卫生投入机制，才能实现政府 卫生投入与效益的最大化。 一、政府卫生投入机制的现状及存在的问题 （一）医疗卫生投入与经济社会发展不相适应，广大人民群众看病贵问题十分突出。 改革开放以来，我国经济发展迅速，医疗设备换代升级加快，大量新型药物的研究和 使用使得我国医疗水平大幅提高，加上我国打破了计划经济时代的公费医疗制度，医疗费 用个人支出占卫生总费用的比例大幅上升，人民在享受科技发展成果的同时，所负担的医 疗费用大幅上升，看病贵问题十分突出。据统计，改革开放 20 多年来，我国农民和城市 居民可支配收入增长不到２０倍，但所负担的医疗费用却增长了１３３倍。与此同时，居 民个人支出占卫生总费用的比重由２０％左右提高到６０％。沉重的医疗负担使得广大人 民群众“生不起病”，更“医不起病”，使得我国目前的卫生发展与经济社会发展不相适应，不 利于经济社会和谐全面发展。 （二）对农村县级以下医疗机构和城市社区卫生服务机构的投入不够，导致广大人民 群众看病难问题突出 近年来我国在卫生投入方面作了一些大胆的改革和尝试。在农村，加快了乡镇卫生院 和地名卫生院的改革步伐，加大了财政投入力度，人才引进政策对农村卫生系统有所倾斜， 加上新农合的全面推开，以及新农合在报销政策上向基层卫生院的倾斜，农村卫生院迎来 了发展的新机遇；在城市，加大了对基层医疗服务机构的投入力度，大力发展社区卫生服 务机构，培养全科医生，居民看病有了更加便宜和便捷的场所，在解决居民看病难问题上 起到了一定的作用。但是，在城市尽管我国现在已建近３万个社区卫生服务机构，但是老 百姓看病还是往大医院跑。其主要原因还是因为社区卫生机构的建设达不到居民的就医要 求，培育的全科医生队伍太年轻，不能担负起保障居民身体健康的重任；在农村，虽然加 快建设基层医疗服务机构，将实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，但是离使农村居民 小病不出乡、大病不出县的服务标准还很远，农村县医院的建设力度远远不能适应卫生发 展的需求。因此看病难问题依然存在。 （三）我国政府在卫生支出中，重治疗轻预防，疾病预防机构不得不靠“创收”维持， 疾病防控能力差 从公共卫生效益看，我国预防支出中只注重常见疾病的控制，而缺乏完善的疾病预防 体系和应对流行病突发的能力。近年来，我国居民卫生需求的不断增长没有带来国民健康 水平的增长，在传染病和地方病的防治方面也有退步迹象，这说明卫生领域的市场化不仅 没有促使医疗机构提高效率，而且也在很大程度上损害了公平原则。由于投入不足，导致 一些公共卫生服务机构偏向开展有偿服务项目，影响了疾病预防的功能。而由于重治疗而 轻预防，老百姓都是拖成大病才去就医，加重了疾病负担。因此加大卫生防预投入力度， 确保疾病防控落到实处是解轻广大人民医疗负担的关键。 二、完善政府卫生投入机制的对策与建议 （一）加大基本医疗保险“扩面提标”力度，解决广大人民群众看病贵问题 近日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（２００９－２０１１年）》确定 了我国将在三年内投入８５００亿元推进五项医改重点工作。《实施方案》明确，三年内 基本医疗保障制度将覆盖城乡全体居民，参保率提高到９０％以上。２０１０年，各级财 政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年１２０元。城镇职工医保、城镇居 民医保最高支付限额分别提高到当地职工一年平均工资和居民可支配收入的６倍左右，新 农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的６倍以上。这组数据意味着我国将进一步 扩大基本医保的覆盖面，提高基本医疗保障水平，这将提高群众的就医支付能力，减轻群 众个人医药费用负担，增加群众看病的“底气”。随着政府投入比重的增加，居民个人支出 比重将有所下降，按当前城镇收入水平来计算，城镇居民以后的医保报销上额将达到１０ 万元左右；就农村来讲，我国已有８．１５亿农民参加新型农村合作医疗，参合率达到９ １．５％，参合面逐步覆盖全体农民，从参合面上来讲已经基本上达到了要求，今后的投 入重点应该是逐步提高新农合的住院报销比例，同时逐步增加门诊统筹，才能尽量减轻农 民看病负担。因此加大财政投入力度，提高基本医疗保险的标准，对解决我国人民群众看 病难问题有重要意义。 （二）加大对县级以下医疗机构，特别是社区卫生服务机构的建设投入力度，大力培 训全科医生，解决广大人民群众看病难问题 加大政府卫生向农村和社区的投入力度，就是要在农村和社区建设更多的卫生机构或 者给与更多的保障，从群众的角度出发，为群众解决问题。《实施方案》中明确提出，三 年内中央重点支持２０００所左右县级医院（含中医院）建设。２００９年，完成中央规 划支持的２．９万所乡镇卫生院建设任务。实现每个行政村都有卫生室。三年内新建、改 造３７００所城市社区卫生服务中心和１．１万个社区卫生服务站。加快建设基层医疗服 务机构，将实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，使农村居民小病不出乡、大病不出县、 城市居民不出社区就可以得到安全、有效、便捷、经济的医疗服务解决人民看病难的问题。 （三）加大卫生服务经费的投入力度，确保卫生防预经费按时足额到位 保障人均经费是促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，是从我国健康国情出发很 有针对性的一项制度，也是解决我国公众健康问题，实现医保全覆盖，更需要让百姓不得 病、少得病，不得大病，晚得病的主要方式。据介绍，我国２００９年开始投入基本公共 卫生服务经费将主要用于逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为６ ５岁以上老年人做健康检查、为３岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和 产后访视，为高血压、糖尿病等人群提供防治指导服务，这将大大提高我国居民的健康水 平，对病症做到早发现，早治疗，从而提高整个医疗卫生的防控能力和水平。 【关键词】土家族医药；山地文化；观念文化；泛神崇拜 世界上各个民族在漫长的历史过程中，总结和发展了对本民族的繁衍昌盛起到重要作 用的民族医药，并通过文字、图形、实物、语言和风俗习惯，一代代流传下来。其中一部 分已为人们普遍知晓和广泛应用，但还有相当部分的经验尚未整理和研究，也无正式记载， 而是反映在日常生活和传统习惯中，成为各民族一种独特的文化形式。随着现代科技不断 进步，世界经济和社会生活日益现代化，在不断地改变着人们的价值观念，人们越来越重 视传统文化和传统知识的价值。土家族医药的形成是土家先民与大自然的不断斗争的结果， 随着土家族文化的发展，研究土家族医药的文化特征，阐释土家族文化对该民族医药发展 的影响，对挖掘、整理、开发利用民族医药有着十分重要的意义。 1 山地文化对土家族医药的影响 土家族的聚居区，从古至今基本都是固定在湘、鄂、渝、黔四邻接壤的内陆山地，一 般称之为武陵山区，包括贵州省铜仁地区，重庆市黔江开发区及秀山、酉阳、彭水等地， 湖北省恩施土家族苗族自治州及长阳、五峰土家族自治县，湖南省湘西土家族苗族自治州、 张家界市等地，总面积约 10 万 km2。这里是连山叠岭和险峡急流，地僻民贫，易守难攻， 历史的节拍比外围地区舒缓。北起大巴山，中经巫山，南过武陵山，止于南岭，是一条文 化沉积带。古代的许多文化景象，在其它地方已经绝迹或濒临绝迹了，在这个地方却尚有 遗踪可寻。如此长又这么宽的一条文化沉积带，在中国是绝无仅有的。当然，时移则势异， 保存在这条文化沉积带里的古代文化景象或多或少已经变了形，甚至变了性，但总能使人 察见文化景象流变的线索。此今彼古，“性与貌，略相似”。“土家族正好分布在这条文化沉 积带的中部，所保存的古代文化信息特别丰富。”［1］可以看出，山与土家族的生存和繁 衍是割裂不开的，世世代代居住在山，奔走在山，耕种在山，吃喝在山，交往在山，正是 由于土家族聚居地特殊的地理环境，陶冶了土家族的民族性格，培育了土家族的民族精神。 土家族生活的自然环境十分险恶，要在丛山峻岭中生息繁衍，就必须要有强健的体魄和不 屈不挠的勇猛精神，因此形成了土家族崇力尚勇的民族性格特征。 土家族具有崇力尚勇的性格特征，是终年从事体力劳动，以背、挑、肩扛、渔猎为主 的生产活动，同时为了捍卫民族的生存时刻要在与外敌、自然作战等活动中磨炼出来的， 因此经常出现外伤、骨折、虫蛇咬伤等自然现象所致的疾病；由于土家族居住地多在山区， 多雨水和云雾，终年湿度较大，所以风湿病、皮肤病也较为突出。在用药方面多以地方草 药为主。“得病者，一时疾病则皆以草药治之。若铁石重伤跌撞塌压肢体碎折者，用以接骨 生肌，功效较神得之，而又易收敛，故邑人用草药者十之七，而用官药者十之三，然性多 峻烈，寻常或感冒风寒体弱人忌服之。”在中医还没有广泛传入土家族地区以前，土家族医 疗无分科现象，有病则治，而治多奇效，“尤以治金石撞伤倍奏神功”。所以民间多以治疗 跌打损伤、断骨、疱疮等病为特长［2］。 2 土家族以“良心”为基本特点的道德观对医药的影响 土家族文化的基本精神，是土家族心理特质和伦理精神的总体风格的再现。它是以“良 心”（即善良之心）为其根本出发点，良心是其人性本体［3］。土家族在以良心为出发点 的基础上发展为崇力尚勇的阳刚之气和淳朴憨直的阴柔之美相互融合，具有明显的原始社 会的历史及其所处地理环境的痕迹。对土家族医药的发展具有深刻地影响。 2.1“良心”为本的社会伦理思想，使土家族药匠形成了高尚的医德观土家族人从医者必 先学药，从识药、采药、种药、制药开始，在学药的同时，跟随师傅诊病治病，所以土家 族人习惯把医生称为药匠。药匠溶医、药、护为一体。土家族人认为：“人之善恶，出于其 心，善者有良心，恶者有坏心，病恶扬善，必有良心。”药匠凭“良心”为邻里乡亲诊病，时 常把为人诊病作为一种天职，不仅随叫随诊，而且对危重者、行动不方便的病人上门诊治。 在看病的过程中态度和蔼可亲，服务热情周到，不论富贫、男女、老幼均一视同仁。如果 知道有人病了，而未及时去诊治，自己会认为是一种罪过。药匠看病不计报酬，不收钱财 （以医为职业的药匠也只收取少量的钱物），所诊病人或其家属在逢年过节时送一块猪肉、 一瓶酒、一双布鞋、一把草烟或拜个早年以示感谢。药匠在收徒弟时，是非常重品行的， 对奸诈、心术不正之人是绝对不会收其徒的。因此，药匠在漫长的社会实践和医疗活动中 形成了具有土家族特色的医德观。 2.2 淳朴憨直的文化特点和地理环境的恶劣、封闭，导致了土家族文化的狭隘、封闭， 不开放的特点，却体现了朴实形象的文化特点这在土家族对疾病和药物的命名中具有鲜明 的特征。土家族世世代代居住山区，这里崇山峻岭，森林密布。先民们常以打猎为主要谋 生手段，对各种动物的生活习惯及形态较为了解，所以形象地通过动物名称为疾病命名。 如某些风症，如突然昏倒，口吐白沫，嘴象猪叫的为猪婆风，象羊叫的是羊癫风等。如惊 症类，惊风时在地上打滚，手足抽动的叫泥鳅惊；四肢在地上爬的叫螃蟹惊；双手伸展扇 动的叫飞蛾扑心惊；口张开象乌鸦叫的为乌鸦惊等。如痧症中有狐狸痧、兔子痧、母猪痧、 蚊子痧、青蛙痧等。若患者的头左右看，口中象斑鸠叫为斑鸠症，还有鸭子症、鹊雀症、