胰岛素抵抗和胆石病相关性研究论文

【关键词】胆囊 胆石病是一种全球性、多发性、难愈性疾病，在我国胆石病患病率约为 7%～10%， 而且随着人口的老龄化、饮食结构的改变及静脉营养的推广，其发病率还在逐年上升 ［1］。但胆石病发病原因迄今仍未完全阐明。近 10 年中，糖尿病并发胆石病的患者越来 越多，因此胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）与胆石病的关系研究越来越受到重视。与胆石病的关系研究越来越受到重视。 本文就这一方面的研究作一综述。 1 中医和西医对胰岛素抵抗和胆石病相关性认识 胆结石分为胆固醇结石和胆色素结石。近年发现，我国以胆固醇作为主要成分的结石 已成为结石的主要类型［2，3］。肥胖、女性、多产、家族史为主要危险因素，新的危险 因素仍被不断发现。例如，减肥、高能量饮食的摄入、缺乏运动已加入危险因素之列。近 年来，糖尿病患者合并胆石病呈上升趋势。糖尿病属于代谢性疾病，多伴有脂代谢等多方 面的紊乱，病机以阴虚为主。而近年研究表明，胆石病病机也以阴虚多见。朱培庭等 ［4］对临床上 274 例慢性胆道感染、胆石病进行的辨证分析发现，肝阴不足证型占 66.66%，并且 50 岁以上年龄患者高达 72.37%，这两者均与《内经》“年四十而阴气自 半也，起居衰矣”（《素问·阴阳应象大论》）与胆石病的关系研究越来越受到重视。的理论及朱丹溪“阳常有余，阴常不足”之论相 吻合。2 型糖尿病临床上常有 IR 的证据，IR 是指机体靶组织对胰岛素反应性降低或丧失而 产生的一系列病理生理变化，其形成的机制十分复杂，多在复杂的遗传背景基础上由各种 环境因素诱导而产生，其中胰岛素信号转导障碍是导致 IR 形成的重要环节。胰岛素合成、 胰岛素与胰岛素受体（insulinreceptor，InsR）与胆石病的关系研究越来越受到重视。结合到最终生理功能实现的一系列过程 发生的异常均可导致 IR［5，6］。1988 年，Reaven 将 2 型糖尿病及伴随的许多异常， 主要包括高胰岛素血症、高脂血症、肥胖、高血压等概括为胰岛素抵抗综合征。Haffner 等［7］认为 IR 是胰岛素抵抗综合征的最根本缺陷。现国际上较为通用的胰岛素抵抗诊断 指标是采用 Defronzo1979 年建立的应用正常血糖胰岛素钳夹技术直接测出的葡萄糖代谢 速率。此外，国内李光伟等［8］提出了一个用于流行病学研究的便于临床应用的新的胰 岛素敏感指标，即空腹胰岛素与空腹血糖乘积的倒数。现已确认 IR 是引起脂质代谢紊乱的 重要机制，而脂质代谢紊乱是导致胆固醇结石形成的重要原因也已成共识，IR 与胆固醇结 石存在非常密切的联系，IR 可能在胆固醇结石形成过程中起着重要作用［9］。总之，中 医中“阴虚”的共性，西医中胰岛素水平和脂代谢在胆固醇结石形成过程中的作用，均揭示 了 IR 与胆石病的密切相关性。 2 胰岛素抵抗和胆石病临床相关性的研究 2.1 空腹胰岛素、C 肽等物质在胆石病患者中的改变早在 30 多年前，Sampliner 等 ［10］在流行病学研究中就发现，具有高胰岛素血症的 Pima 印第安人胆石症发生率极高， 提示高胰岛素血症可能与胆石症的发生有关。Scragg 等［11］首先研究血浆胰岛素水平 与胆囊结石危险性关系，并发现在两组胆结石患者中，空腹胰岛素水平均较对照组高，且 为独立于年龄、肥胖程度及血浆甘油三酯水平的危险因素。1990 年 Laakso 等［12］对 糖尿病患者进行配对病例对照研究发现，与按性别、年龄、体质量指数、糖尿病病程及代 谢控制水平等因素严格配对的无胆囊疾病的对照组进行比较，胆囊结石组空腹胰岛素水平 明显增高。Ruhl 等［9］在 2000 年第三次全美健康与营养调查研究中探讨了胰岛素与胆 石病的关系，结果显示未诊断为糖尿病人群的空腹血清胰岛素、C 肽水平等 IR 相关指标与 胆结石患病率之间呈正相关。Misciagna 等［13］在一个病例对照研究中也发现，经控制 了性别、年龄、体质量指数、血糖及血脂之后，临床未诊断糖尿病及空腹血糖正常的个体 中，高胰岛素血症与胆囊结石发病有关，提示 IR 是胆结石形成的重要危险因素。IR 不仅 是糖尿病的重要发病基础，而且在胆结石形成中起关键作用，是胆结石发生的重要危险因 素［9］。糖尿病患者胆结石的发病率与一般人群相比显著增高。曾有文献报告，糖尿病 患者胆石症的发病率为 30.2%，非糖尿病患者的发病率为 11.6%［14］。另外，有研究 发现糖尿病患者使用胰岛素可增加胆汁的胆固醇饱和度，从而促进结石的形成［15］。用 胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者较未用胰岛素者胆囊结石的发生率增加［16］。有关糖尿病 合并胆石病的发病机制研究显示，糖尿病合并胆石病患者较糖尿病无胆石病患者的空腹胰 岛素、C 肽水平明显升高，胰岛素敏感指数明显降低［17～20］。另有回顾性分析研究分 别测定 2 型糖尿病伴胆结石组患者与不伴胆结石组患者的血清胰岛素、C 肽，并进行差异 性比较，亦发现前组患者空腹血清胰岛素、C 肽较后组显著增高（P<0.05）与胆石病的关系研究越来越受到重视。，说明高胰 岛素血症可能是 2 型糖尿病合并胆结石的危险因素［21～23］。还有研究发现血清瘦素 可能与 2 型糖尿病人胆结石的形成有关，2 型糖尿病人的血清瘦素水平也是胰岛素抵抗的 一个预测指标［24］。此外对于 2 型糖尿病合并胆石症者和不合并胆石症者比较而言，前 者伴有明显的高胰岛素血症（P<0.05）与胆石病的关系研究越来越受到重视。，从而证实 2 型糖尿病合并胆石症组较不合并胆 石症组存在明显的高胰岛素血症和 IR，说明其间存在相关性［25，26］。韦秀英等 ［27］对 2 型糖尿病胆石症与无胆石症患者共 113 例作临床对照研究，对其有关的危险 因素进行了相关性分析，发现前组血清胰岛素水平明显升高，而血脂、血糖、糖化血红蛋 白、病程两组差异均无统计学意义，说明高胰岛素血症与胆结石的发生密切相关，而血糖 浓度与胆结石的发生无关。 2.2 脂质代谢在糖尿病合并胆石病患者中的改变樊力红等［28］、李仁达等［29］及 魏敬等［30］在 90 年代进行非胰岛素依赖型糖尿病胆结石的血脂研究，表明脂肪代谢异 常和 IR 在非胰岛素依赖型糖尿病患者的胆结石形成过程中可能起重要作用。糖尿病患者较 非糖尿病患者更易患胆结石，胆石病是糖尿病常见的并发症之一。王仲祥等［31］报道， IR 是 2 型糖尿病的重要特征，糖尿病合并胆结石患者除空腹血胰岛素水平明显升高外，且 与血清总胆固醇浓度呈正相关，提示脂质代谢紊乱是促进 2 型糖尿病胆结石形成的一个独 立危险因素。李亚等［32］采用病例对照研究的方法，在控制了性别、年龄、血脂等混杂 因素后，观察 2 型糖尿病伴胆囊结石组及不伴胆囊结石组各 40 例，结果发现前者胆固醇 明显升高（P<0.05）与胆石病的关系研究越来越受到重视。，说明前者比后者具有更明显的 IR，也证实胆囊结石存在 IR。黄道 林等［33］观察比较了 2 型糖尿病合并胆石症 103 例与不合并胆石症 56 例患者血清中相 关指标的差异，发现前者以女性居多，既往高峰体质指数和血液中甘油三酯水平明显高于 无胆石组;而年龄、病程、血糖等差异无统计学意义，从而证实 2 型糖尿病合并胆石症可能 与肥胖及脂质代谢紊乱有关，从某种程度上揭示了甘油三酯、载脂蛋白的增加是 2 型糖尿 病患者发生胆石症的危险因素。李英兰等［34］和王玉君等［35］通过测定老年 2 型糖 尿病合并胆结石患者及无胆结石的 2 型糖尿病患者的血脂水平并计算出胰岛素敏感指数， 发现前者该指标改变显著，说明血脂代谢异常可能是 2 型糖尿病老年患者胆结石形成的危 险因素。李蓉［36］对 145 例均符合糖尿病诊断的患者晨起采集空腹静脉血，测胆固醇、 甘油三酯、低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，发现糖尿病伴胆结石患者占 32%，胆固醇升高 占 27.15%，甘油三酯升高占 29.16%，高密度脂蛋白降低占 24.18%，低密度脂蛋白升 高占 10.13%，从而说明糖尿病脂代谢异常与胆结石的发生有密切关系。卜东明［37］通 过收集 161 例住院糖尿病患者的资料，就其伴胆囊炎、胆结石、脂肪肝情况与脂代谢异常 以及糖尿病病程、年龄等相关因素进行分析，抽样同期住院的 42 例非糖尿病患者进行对 比，发现糖尿病组上腹部 B 超检查阳性率明显高于非糖尿病组，糖尿病患者中 B 超阳性组 的血脂异常高于 B 超阴性组，亦明显高于非糖尿病组，说明糖尿病患者往往伴有胆囊炎、 胆结石和脂肪肝，其发生胫灰斐９叵得芮小灰斐９叵得芮小灰斐９叵得芮小?/P>P> 3 结语 IR 是近年来研究者关于胆石病病因的一种较新的观点，临床报道呈上升趋势;IR 的相 关指标有空腹胰岛素水平、C 肽、空腹血糖以及脂代谢的基本指标等。但已有的报道仅是 对这种相关性的一种简单证实，仍然缺乏具体、深入、大规模的试验来探索其作用的具体 环节，因此需要进一步加强研究。从 IR 入手继续深入揭示胆石病的病理本质将是一条新的 重要途径，不仅能带来对胆石病发病机制的新认识，同时也有望发现防治胆石病的新策略。