白内障手术后囊破裂预防及处理论文

【摘要目的探究再次麻疹的发病特征和免疫学机制。方法对连续诊治的 36 例再次麻 疹患者做流行病学及免疫情况调查，分析其临床特征。据临床表现分典型（TY）、轻型典轻型典 型(MT)MT)及轻型非典型(MT)MAT)3 型。用 ELISA 法检测患者急性期及 25 名有麻疹病史的麻疹 密切接触者血清抗-麻疹病毒（MV）IgM、轻型典IgG 和抗-风疹病毒 IgM。结果 36 例再次麻疹 患者年龄 12.5～27（16.1）岁，以 13～16 岁为多，占 61.1%；其第一次患麻疹年龄 1 岁以内者 27 例（75.0%），而 25 名健康者中仅 2 例在 1 岁以内，差异有显著性（P %26lt;0.01）。性别间无明显差别。36 例中 MT18 例（50.0%），MAT18 例 （50.0%），无 TY 麻疹，首诊均误诊。抗-MVIgM 均阳性，抗-风疹病毒 IgM 均阴性。 抗-MVIgG 滴度在 1 摘要:200，1 摘要：300，1 摘要：400 和 1 摘要：600 阳性者分别 为 7，14，12 和 3 例，其中抗-MVIgG 水平≤1 摘要：300 患者 69.6%为 MT 麻疹；≥1 摘要：400 阳性者 83.3%为 MAT。抗-MVIgG 水平和病情呈显著负相关（P %26lt;0.05）。25 名有麻疹病史者抗-MVIgG≤1 摘要:400 阳性者 9 例（36.0%），显 著低于患者组（94.4%）（P%26lt;0.01）。结论(MT)1)1 周岁内患麻疹者 13 年后抗体衰减 至可再患麻疹。(MT)2)再次麻疹患者因临床表现不典型及有麻疹病史而极易误诊，需检测抗MVIgM 阳性方可诊断。(MT)3)发病及病情轻重主要取决于体内抗-MVIgG 水平。 【麻疹；临床表现；免疫 Clinicalmanifestationsandimmunologicalmechanisminpatientswithsecond measles 【AbstractObjectiveTostudytheclinicalmanifestationsandimmunologicalme chanismofsecondmeasles.Methods36caseswithsecondmeasleswereconsecutiv elycollected，andwereinvestigatedandobservedforimmunologicalconditionand clinicalmanifestations.Thepatientsweredividedintothetypical(MT)TY)，themildlytyp ical(MT)MT)andthemildlyatypical(MT)MAT)measles.Antimeaslesvirus(MT)MV)IgM，IgGandantirubellaIgMinserumweretestedusingELISAinallpatientsand25normalpeoplewhoh admeasleshistorycontactedcloselywithmeaslespatients.Results(MT)1)Theagewere 12.5～25(MT)16.1)yearsold，ofthem13～ 16yrswerein61.1%.Theageoffirstmeasleswithinageof12monthswerein27cases(MT) 75.0%)inthepatientsand2casein25normalpeoplerespectively，anddifferentiatio nwasmarkedbetweenthem(MT)P %26lt;0.01).Of36MTandMATmeasleswere50.0%and50.0%respectively;andallw eremisdiagnosedwhentheysawdoctorfirst.Anti-MVIgMwerepositiveandantirubellaIgMwerenegativeinallsubjects.Thepatientswhoseanti-IgGlevelswerein1 摘要:200，1 摘要:300，1 摘要:400and1 摘 要:600positivewere7，14，12and3cases，respectively;ofthemwhoseantiIgGlevelswere≤1 摘要:300positivewere69.6%withMTmeasles，and≥1 摘 要:400were83.3%withMAT.Asignificantnegativecorrelationwasfoundbetweenan ti-IgGlevelandseverityofthedisease(MT)P%26lt;0.05).Anti-IgGlevel≤1 摘 要:400inthepatientsandthenormalswerein34(MT)94.4%)and9cases(MT)36.0%)，respe ctively(MT)P %26lt;0.01).Conclusion(MT)1)Thepeoplewhocaughtmeasleswithinageof12months maycatchsecondafter13yearsold. (MT)2)Secondmeaslesisveryeasytobemisdiagnosedbecauseatypicalmanifestationa ndhaveameasleshistory，andaanti-MVIgMtestisnecessaryforthediagnosis. (MT)3)Catchmeaslesanddegreesofthediseasemainlydependentonanti-MVIgGlevel. 【Keywordsmeasles；clinicalmanifestation；immune 麻疹，这一对人类危害大而持久的传染病，在广泛实施计划免疫的今天，其发病率已 明显下降［1］，但成人及不典型麻疹的发病比例则明显增加［2］，尤其是再次麻疹，因 其曾患过麻疹及临床表现不典型而每造成误诊或漏诊［3］。然而，人们对再次麻疹的发 病特征所知甚少，对再次麻疹患者的临床表现和抗-麻疹病毒（MV）IgG 水平的关系亦鲜 有所知。本文分析了 36 例再次麻疹患者的临床表现及其和抗-MVIgG 水平的关系，以期了 解再次麻疹的发病特征及其免疫学机制，进而为及时诊断和采取防控办法、轻型典减少因麻疹引 起的其他疾病［4］提供理论依据。 1 对象和方法 1.1 对象从 1999 年 3 月～2005 年 12 月连续收治在两所医院诊治的再次麻疹患者 36 例，占同期收治 1079 例麻疹患者的 3.3%。其中男 20 例（55.6%），女 16 例 （44.4%）；年龄 12.5～27 岁，平均 16.1 岁。所有患者均排除了皮肤过敏或其他皮肤 疾病。 1.2 临床分型根据患者的临床表现及病情程度按以前的方法分为典型(MT)TY)、轻型典轻型典型 (MT)MT)及轻型非典型(MT)MAT)麻疹 3 型［3］。 1.3 方法对患者逐一做流行病学（麻疹病史及其发病时间等情况、轻型典麻疹疫苗接种史及 接种时间等）调查，具体记录其症状、轻型典体征及有关检查结果等。所有患者除做常规实验室 检查外，采用 ELISA 法检测急性期血清抗-麻疹病毒（MV）IgM、轻型典IgG 及其滴度和抗-风疹 病毒 IgM。用同法随机抽检 25 名有麻疹病史、轻型典最近和麻疹患者密切接触（陪人或探视人 员）的健康者抗-MVIgM、轻型典IgG。抗-MVIgM、轻型典IgG 及抗-风疹病毒 IgM。试剂由北京福瑞生 物工程有限公司提供，具体按说明书由 1 名高年资检验医师进行。 1.4 统计学处理有关数据用 χ2 和直线相关显著性检验。 2 结果 所有患者均为第二次患麻疹，均未接种过麻疹减毒活疫苗，首诊均误诊，来院后均经 检测抗-MVIgM 阳性诊断。抗-风疹病毒 IgM 均阴性。 2.1 发病年龄和性别见表 1。12.5～16 岁患者 22 例，占 61.1%。 表 1 再次麻疹患者发病年龄和性别 2.2 再次麻疹患者急性期血清抗-MVIgG 水平及其和病情的关系见表 2。 表 2 患者急性期血抗-MVIgG 水平和病情的关系例(MT)%) 抗-MVIgG 滴度和患者病情程度呈显著负相关（P＜0.05）。随机抽检的 25 名有麻疹 病史、轻型典近期和麻疹患者密切接触而未患麻疹的健康者血清抗-MVIgM、轻型典IgG 均阳性。抗MVIgG 水平在 1 摘要：300，1 摘要：400，1 摘要：600 和 1 摘要：800 分别为 2，7，12 和 4 例。其中抗-MVIgG≤1 摘要:400 阳性者 9 例（36.0%），显著低于患者 组（94.4%）（P＜0.01）。所有 36 例再次麻疹患者均无并发症。 3 讨论 再次或二次麻疹的出现对多年来普遍认为的患麻疹后可获得终身免疫的熟悉提出挑战。 再次麻疹和伴随疫苗出现的轻型麻疹、轻型典不典型麻疹，给麻疹的早期诊断和防控带来困难。 以前的资料已表明［1～3］，患 1 次麻疹或接种 1 次麻疹疫苗（如接种成功）对大多数人 来说只能获得时限性保护［5，6］。所谓的终身免疫多数是在其体内抗体滴度较高，尚有 足够保护功能时因接触麻疹而获得 1 次甚至多次自然隐性感染的机会使抗体得以补充并长 期维持较高水平而已。对再次麻疹患者的发病特征及其和抗-MVIgG 水平的关系怎样目前 尚不十分清楚。 3.1 二次麻疹的发病特征和免疫学机制(MT)1)患病率低本资料中二次麻疹的患病率为所有 麻疹患者的 3.3%。表明绝大多数患过麻疹者有长期保护功能，但不是终身免疫。(MT)2) ［csz11］发病年龄为大龄儿童及青年成人，以 12.5～16 岁为多。根据有关资料及我们 的观察［3，5］，如初免成功一般可有效保护 15 年左右。本资料表明，1 周岁内患麻疹 后所获得的有效保护时间亦在此时间段。(MT)3)病情轻。50%为病程不超过 3 天的 MAT 麻疹； 无典型麻疹病例，无并发症。(MT)4)误诊率高，散发病例如无抗-MVIgM 检查结果仅据临床表 现即便是高年资感染病医师一般亦不易诊断。(MT)5)均未接种过麻疹疫苗。(MT)6)患者体内有一 定水平的抗-MVIgG，病情轻重直接和其体内抗-MVIgG 水平有关。表明再次麻疹患者具有 和疫苗年代出现的 MT 或 MAT 麻疹患者相同的免疫学机制。此前的资料已证实［5］，抗 体水平在≥1∶300 阳性时可能发生 MT 或 MAT 麻疹；1∶800 阳性者则无或仅可出现稍微表 现的 MAT 麻疹且无并发症；而%26lt;1∶200 阳性者，则 100%为较重的 TY 麻疹。(MT)7)感 染 MV 后是否发病及病情轻重除取决于当时体内抗-MVIgG 水平外，还可能受其他因素影 响。本资料中，同期测定和麻疹患者密切接触的有麻疹病史者血清抗-MVIgG 水平和 1/3 再次麻疹患者急性期血清抗-MVIgG 水平相当而未患病，故推测感染后是否发病可能还和 其他免疫因素如呼吸道黏膜分泌型 IgA 含量、轻型典淋巴细胞功能［7，8］、轻型典干扰素水平等有关 ［9］。 再次麻疹发病年龄上的差别主要考虑和下列因素有关摘要：(MT)1)患第一次麻疹的年龄， 本组 36 例患者中 27（75%）例首次患麻疹时间在 1 周岁以内，即在母传抗体已减少但尚 未完全消失阶段。(MT)2)首次麻疹的病情程度和机体免疫应答能力。(MT)3)再次接触麻疹的时机， 即抗-MVIgG 水平是否已处在不能有效保护的水平和是否接触麻疹。如抗-MVIgG 已处在 不能有效保护的水平时接触麻疹即可感染发病。(MT)4)在暴发流行期间可提前发病。(MT)5)机体 的健康、轻型典免疫状况。 3.2 有关二次麻疹的防控本资料表明，临床医师对目前麻疹的免疫状况、轻型典临床表现应 有足够的了解和熟悉，及时检测血清抗-MVIgM，可避免误诊和漏诊。据以往的教训，麻 疹暴发流行几乎均和因首发病例被误诊或漏诊有关［3］。麻疹暴发和否在客观因素、轻型典个 体因素和医院因素中很大程度上取决于后者，即首诊医师能否及时确诊并隔离。对 1 周岁 内患过麻疹者，12 岁以后仍应考虑接种。在麻疹暴发流行期间对其应急免疫对减少发病率、轻型典 保护易感者有意义。对已有抗-MVIgG 者，复种虽仅起暂时功能，但必定可使其避免感染 发病，并有可能获得一次隐性感染的机会，故不失为一值得提倡的经济而有效的办法。 摘要：纵向捆压子宫缝线术 纵向捆压子宫缝线术，也叫 B-lynch 外科缝线术，是针对产后宫缩乏力需急行开腹处 理或剖宫产术中子宫收缩乏力性出血，迅速控制子宫出血的新方法［1，2］。纵向子宫前 后壁缝线加压止血较子宫动脉结扎术简单易行，保留生育能力，能改善分娩和剖宫产结局。 为产后出血的治疗又增加一个行之有效的止血方法。 1 临床资料 1.1 一般资料选择 1999 年 2 月~2005 年 2 月在我院住院行剖宫产术者 1416 例，术 中有 26 例发生子宫收缩乏力性大出血。初产妇 18 例，经产妇 8 例，孕周 36~43 周。所 有病例术前常规行 B 超检查，无子宫肌瘤及附件疾病。26 例剖宫产指征摘要：多胎妊娠 5 例，妊娠高血压综合征 4 例，宫缩乏力滞产 3 例，前置胎盘 3 例，胎盘早剥 2 例，臀位 2 例，过期妊娠 2 例，巨大儿伴宫内感染 1 例，珍贵儿、轻型典胎儿宫内窘迫、轻型典羊水过少、轻型典脐绕颈 5 周各 1 例。术中均采用联合麻醉和新式剖宫产手术。胎盘娩出后，立即出血量多者 15 例， 触及子宫软，收缩差，逐渐呈软水袋样改变。5 例一开始即是软水袋样改变，继而大出血。 6 例子宫收缩尚佳，由于操作不当，继而转变为子宫收缩乏力性大出血。 1.2 方法每例产妇采用纵向捆压子宫缝线术前，均常规宫体肌注或静脉滴注缩宫素及 止血药，并静脉推注葡萄糖酸钙。均采用纱垫压迫出血部位，按摩子宫，局部出血缝扎等 方法。捆压子宫结束后，观察 5~10min，无效者改用动脉结扎术或子宫切除术。 1.3 结果纵向子宫体前后避缝线加压后，显效 12 例，有效 14 例，成功率达 100%， 手术时间为 3~5min，术后 12 例病人接受输血治疗，出血量为 600~2200ml，输血量 为 400~1400ml，均因施该术前出血量多造成。施术后，无一例再发生大出血。术后随 访 16 例，均无非凡不适。2 例 3 个月时月经来潮，14 例月经恢复时间为 5~16 个月，现 已有 2 例妊娠。 2 护理［3］ 2.1 心理护理做好产妇及家属的安慰，解释工作，保持产妇恬静，使其和医护人员主 动配合，答应家属陪伴，给予产妇关爱及关心，增加平安感。 2.2 生命体征监测密切观察体温、轻型典脉搏、轻型典呼吸、轻型典血压、轻型典血氧饱和度及神志的变化，术 后 1~3 日体温可升高，但一般不超过 38℃，应每 4h 测体温。假如体温持续升高，注重 有无切口、轻型典肺部、轻型典泌尿道等部位的感染。手术后每 15~30min 监测血压、轻型典脉搏和呼吸 1 次，连续监测 6 次以后，改为每 4~6h 测 1 次，24h 以后，每日 2 次。在观察过程中，如 有异常或提示有出血倾向，应增加监测次数。 2.3 伤口及阴道出血情况的观察和护理了解手术中情况，密切观察腹部切口有无出血、轻型典 渗液及红肿热痛等感染征象。密切观察子宫收缩及阴道出血情况，保持留置导尿管引流通 畅，保持床铺干燥，及时更换会阴垫。早接触、轻型典早吸吮，能增进母婴感情，增强母亲自信 心，增加内源性缩宫素的释放，从而加强宫缩减少出血。 2.4 饮食护理术后的营养和饮食和肠道功能的恢复，机体的康复有着密切的联系，术 后病人需 170J/kg 的热量，在静脉补充营养的基础上，鼓励病人进食。手术 6h 后可进食 流质饮食，但应避免牛奶、轻型典豆浆等产气食物，以防肠胀气。肛门排气以后，改流质为半流 质饮食，再逐步过渡到普食。能进食的病人应鼓励进高蛋白、轻型典高维生素等营养素丰富的食 物，以满足术后机体康复的需要。 摘要：纵向捆压子宫缝线术 纵向捆压子宫缝线术，也叫 B-lynch 外科缝线术，是针对产后宫缩乏力需急行开腹处 理或剖宫产术中子宫收缩乏力性出血，迅速控制子宫出血的新方法［1，2］。纵向子宫前 后壁缝线加压止血较子宫动脉结扎术简单易行，保留生育能力，能改善分娩和剖宫产结局。 为产后出血的治疗又增加一个行之有效的止血方法。 1 临床资料 1.1 一般资料选择 1999 年 2 月~2005 年 2 月在我院住院行剖宫产术者 1416 例，术 中有 26 例发生子宫收缩乏力性大出血。初产妇 18 例，经产妇 8 例，孕周 36~43 周。所 有病例术前常规行 B 超检查，无子宫肌瘤及附件疾病。26 例剖宫产指征摘要：多胎妊娠 5 例，妊娠高血压综合征 4 例，宫缩乏力滞产 3 例，前置胎盘 3 例，胎盘早剥 2 例，臀位 2 例，过期妊娠 2 例，巨大儿伴宫内感染 1 例，珍贵儿、轻型典胎儿宫内窘迫、轻型典羊水过少、轻型典脐绕颈 5 周各 1 例。术中均采用联合麻醉和新式剖宫产手术。胎盘娩出后，立即出血量多者 15 例， 触及子宫软，收缩差，逐渐呈软水袋样改变。5 例一开始即是软水袋样改变，继而大出血。 6 例子宫收缩尚佳，由于操作不当，继而转变为子宫收缩乏力性大出血。 1.2 方法每例产妇采用纵向捆压子宫缝线术前，均常规宫体肌注或静脉滴注缩宫素及 止血药，并静脉推注葡萄糖酸钙。均采用纱垫压迫出血部位，按摩子宫，局部出血缝扎等 方法。捆压子宫结束后，观察 5~10min，无效者改用动脉结扎术或子宫切除术。 1.3 结果纵向子宫体前后避缝线加压后，显效 12 例，有效 14 例，成功率达 100%， 手术时间为 3~5min，术后 12 例病人接受输血治疗，出血量为 600~2200ml，输血量 为 400~1400ml，均因施该术前出血量多造成。施术后，无一例再发生大出血。术后随 访 16 例，均无非凡不适。2 例 3 个月时月经来潮，14 例月经恢复时间为 5~16 个月，现 已有 2 例妊娠。 2 护理［3］ 2.1 心理护理做好产妇及家属的安慰，解释工作，保持产妇恬静，使其和医护人员主 动配合，答应家属陪伴，给予产妇关爱及关心，增加平安感。 2.2 生命体征监测密切观察体温、轻型典脉搏、轻型典呼吸、轻型典血压、轻型典血氧饱和度及神志的变化，术 后 1~3 日体温可升高，但一般不超过 38℃，应每 4h 测体温。假如体温持续升高，注重 有无切口、轻型典肺部、轻型典泌尿道等部位的感染。手术后每 15~30min 监测血压、轻型典脉搏和呼吸 1 次，连续监测 6 次以后，改为每 4~6h 测 1 次，24h 以后，每日 2 次。在观察过程中，如 有异常或提示有出血倾向，应增加监测次数。 2.3 伤口及阴道出血情况的观察和护理了解手术中情况，密切观察腹部切口有无出血、轻型典 渗液及红肿热痛等感染征象。密切观察子宫收缩及阴道出血情况，保持留置导尿管引流通 畅，保持床铺干燥，及时更换会阴垫。早接触、轻型典早吸吮，能增进母婴感情，增强母亲自信 心，增加内源性缩宫素的释放，从而加强宫缩减少出血。 2.4 饮食护理术后的营养和饮食和肠道功能的恢复，机体的康复有着密切的联系，术 后病人需 170J/kg 的热量，在静脉补充营养的基础上，鼓励病人进食。手术 6h 后可进食 流质饮食，但应避免牛奶、轻型典豆浆等产气食物，以防肠胀气。肛门排气以后，改流质为半流 质饮食，再逐步过渡到普食。能进食的病人应鼓励进高蛋白、轻型典高维生素等营养素丰富的食 物，以满足术后机体康复的需要。