胰腺实性假乳头状瘤论文

【摘要目的探索胰腺实性假乳头状瘤的 CT 和 MRI 表现。方法回顾性分析经手术病理 证实的 8 例胰腺实性假乳头状瘤的影像资料。其中，CT 扫描 7 例，MRI 扫描 2 例。结果 肿瘤最长径 3.5～15cm，平均 9.5cm。2 例肿瘤以囊性成分为主，1 例实、囊成分比例 相仿；5 例以实性成分为主。在囊实性交界部分，实质和囊性部分呈片状相间分布。3 例 囊性成分内可见纤维分隔。CT 增强扫描门静脉期肿瘤强化略高于动脉期，但其强化程度均 低于正常胰腺组织。5 例有钙化。MRI2 例在 T1WI、T2WI 上呈混杂信号，实性成分在 T1WI 呈中低信号，T2WI 呈中高信号，增强扫描呈不均性的中高强化。结论胰腺实性假乳 头状瘤的 CT、MRI 表现有一定特征性，结合临床特征并注重和无功能胰岛细胞瘤、黏液 性囊性瘤或癌等鉴别可在术前做出正确诊断。 【胰腺肿瘤；体层摄影术；X 线计算机；磁共振成像 【AbstractObjectiveTostudytheCTandMRIfeaturesofsolidpseudopapillarytumorsofpancreas(SPTP).MethodsImagingfindingsof8patientsw ithhistopathologicallyprovenSPTPwereretrospectivelyanalyzed.Of8cases，CTw asperformedin7patients，andMRIin2patients.ResultsThemeandiameterofthese tumorswas9.5cm(3.5～ 15cm).Twotumorswerepredominantlycomposedofcysticportions，1tumorwasc omposedofsimilarproportionsofsolidandcysticportions，and5tumorsweremainl ycomposedofsolidportions.Theinterfaceofsolidandcysticcomponentisinterweav ed.Fibrousseptawasseenincysticareain3cases.Enhancementofsolidportionswas slighthigherinportalvenousphasethanarterialphaseonpostcontrastCT，butwaslowerinbothphasethannormalpancreas.Calcificationwassee nin5casesonCT.LesionsshowedmixedsignalintensitiesonT1WIandT2WI，andsoli dportionsofmassshowedmoderatehypointensityonT1WI，andmoderatehyperint ensityonT2WI，andheterogeneousenhancementenhancedT1WIMRIin2cases.Co nclusionTherearesomecharacteristicsinCTandMRImanifestationofSPTP.Thedise asemightbecorrectlydiagnosedcombinedwiththeclinicalfeature，andshouldbed ifferentiatedfromnonfunctioningisletcelltumor，mucinouscystadenomaorcystc arcinomaofthepancreas，etc. 【Keywordspancreaticneoplasm；tomography；X-raycomputed； magneticresonanceimaging 胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillarytumorsofpancreas，SPTP)是少见的 良性或低度恶性肿瘤或具有恶性潜能的良性肿瘤，约占胰腺外分泌肿瘤的 1%~2%［1］。胰腺实性假乳头状瘤预后明显好于胰腺癌，多数患者肿瘤切除术后可获 得长期生存［2］。提高对本病的熟悉对于指导治疗、判定预后等具有十分重要的意义。 目前文献对其报道较少，对其影像表现尚无定论，而其影像表现和胰腺其他良性或低度恶 性肿瘤有很多类似的表现，经常误诊。笔者总结我院手术病理证实的 8 例 SPTP 的影像表 现，以提高对该病影像表现的熟悉。 1 资料和方法 1.1 一般资料回顾性分析 2003 年 5 月～2005 年 3 月经手术病理证实的 SPTP8 例， 均为女性，年龄 14～50 岁，中位年龄 25 岁。肿瘤标记物检查，血液 CEA、CA199、CA242 均在正常值范围内。无特异的临床症状。 1.2 方法 1.2.1CT 扫描（7 例）采用 GELightSpeedUltra 螺旋 CT 扫描仪，扫描条件为 120kV，230mA，扫描时间 0.8s，层厚 5mm 连续，螺距 0.875∶1，矩阵 512×512， 重建层厚 125mm25mm，重建间隔 0.65mm，在扫描主机或 SunUltraAW4.0 工作站，利用 MPR 软件中的 Batch 方式重建批量的冠状面和矢状面图像，重建层厚 3～5mm。7 例均 行双期增强扫描，经肘静脉由高压注射器注射非离子型对比剂 100ml（300mgI/ml）， 速率 3～3.5ml/s，注射造影剂后 25s 和 65～70s 分别各行 1 次动脉期和门静脉期扫描。 仅 3 例有平扫 CT。 1.2.2MRI 扫描（2 例）采用 PhilipsGyroscanT5-NT 超导磁共振仪。采用腹部包绕 线圈，矩阵为 205×256，扫描野 280～350mm 之间，平扫 T1WI（SE 序列）摘要： TR250～450ms，TE10～15ms；梯度回波序列(FFE 或 TFE)摘要： TR15ms，TE6.9ms。T2WI（TSE 序列）摘要：TR1800～2500ms，TE120ms～ 140ms，层厚 8mm，间隔 0.6～0.8mm，T2WI 加脂肪抑制(SPIR)摘要：TR1800～ 2500ms，TE80～100ms，平均次数 4～6 次。增强扫描采用北陆公司生产的 20ml 装 磁显葡胺造影剂（钆喷替酸葡甲胺），按 0.5ml/kg（0.1mmol/kg），在 5～10s 内快速 静脉推注完成动态增强扫描；其序列为 T1-TFE，TR25～35ms，TE6.9ms。2 例有完整 的平扫和增强扫描。 2 结果 2.1 形态特征 4 例肿瘤位于胰腺头颈部，3 例位于胰腺体部，1 例位于胰腺尾部。最长 径 3.5～15cm，平均 9.5cm。全部呈球形或类球形肿物，边缘光整有包膜，2 例病理报 告低度恶性，其最长径分别为 825mm0cm 和 325mm5cm。 2.2 囊实性分布根据 CT 和 MRI 所见，8 例肿瘤中囊性成分为主者 2 例，实性成分分 别占 10％和 25％；实、囊成分比例相仿者 1 例；实性结构为主者 5 例，实性成分分别占 70％、80％、90％、95％和 95％。在前两者中实质部分呈片状和囊性部分相间分布， 其中 2 例可见壁结节。以实性成分为主者囊性成分分布混杂，包膜下可见囊性成分。3 例 囊性成分内可见纤维分隔。 2.3CT 表现 CT 扫描 7 例肿瘤的实性部分动脉期呈中高强化（图 1），CT 值 61～ 88HU；门静脉期肿瘤强化略高于动脉期（图 2），CT 值 68～105HU，但其强化程度均 低于正常胰腺组织。囊性部分无强化。3 例实性和囊性成分分界清楚，4 例实性和囊性成 分部分分界清楚、部分模糊。5 例有钙化，其中 3 例表现为肿瘤边缘的条状钙化，2 例为 散在的点状钙化，2 例无钙化。 2.4MRI 表现 MR 检查的 2 例中，1 例以囊性成分为主，1 例以实性成分为主。其囊性 成分在 T1WI 呈低信号，T2WI 呈明显高信号，实性成分在 T1WI 呈中低信号（图 3），T2WI 呈中高信号（图 4），T2W 脂肪抑制像和 T2WI 表现相同，囊实性部分的分 界显示更清楚，增强扫描实性部分呈不均性的中高强化（图 5）。 （图 1～6 为同一病例）图 1 女，40 岁。体检发现胰腺肿瘤。手术病理证实为 SPTP。CT 增强扫描动脉期图像显示胰腺头颈部 6cm×5cm 大小，囊、实成分比例相仿的 肿瘤，边缘规整；实性部分呈中高强化，强化程度低于正常胰腺组织，可见点状钙化影图 2CT 增强扫描门静脉期图像显示肿瘤实性部分强化略高于动脉期，囊性部分仍无强化。实 性和囊性成分分界尚清楚图 3MRI 的 T1WI 实性成分在 T1WI 呈中低信号图 4T2WI 实性成 分呈中高信号图 5MRI 增强扫描实性部分呈不均性的中高强化图 6 病理切片显示肿瘤实性 区肿瘤细胞在纤细的血管束四周排列呈巢状或片块状，远离血管四周的肿瘤细胞退行性变 产生假乳头和假菊形团。囊实性交界区可见实性、囊性成分混合存在（HE，×100） 3 讨论 Frantz 于 1959 年首先报道本病并将其命名为胰腺良性或恶性乳头状肿瘤［3］，随 着人们对本病的熟悉增多，有关本病的报道逐渐增多，其名称各异，如乳头状囊性肿瘤、 胰腺实性乳头状上皮性肿瘤、胰腺囊实性肿瘤、胰腺囊实性腺泡细胞瘤、低度乳头状肿瘤、 实性腺泡细胞瘤、实性乳头状肿瘤、Frantz 肿瘤等。1996 年 WHO 认为实性假乳头状瘤 在概念上较其他名称更为贴切，能更充分地描述其代表的肿瘤的主要特征，并较少同其他 肿瘤混淆，正式命名为实性假乳头状瘤。 SPTP 好发于女性，且以年轻女性多见，亦有报道发生于男性及老年女性［4］，发生 于男性及老年女性者其恶性程度高于年轻女性患者［2］，本组 8 例均为女性，年龄 14~50 岁，中位年龄 25 岁，其中 6 例为青春期女性，和文献报道一致［5］。肿瘤可发 生于胰腺任何部位，有报道认为多见于胰体及胰尾［4］，本组肿瘤位于胰腺头颈部 4 例， 胰腺体部 3 例，胰腺尾部 1 例，和国内的一组报道类似［6］，可能和各自的病例数不多 有关，偶有报道肿瘤位于腹膜后而和胰腺无关，甚至位于肝脏。由于肿瘤生长缓慢，极少 出现梗阻性黄疸［7］，本组仅 1 例胆总管轻度扩张。 SPTP 瘤体较大，常呈圆形、椭圆形或结节状，93.2%的患者有完整包膜且边界清楚， 肿瘤借纤维性包膜和正常胰腺组织相分隔。本组肿瘤最长径 3.5～15cm，平均 925mm5cm。Mao 报道 285 例，其中 269 例为囊性或囊实性，仅 16 例为实性［4］。病理标 本观察，囊性结构为肿瘤的坏死、液化、囊性变及陈旧性出血灶。组织学上肿瘤由实性区、 乳头区和囊性区混合组成，实性区肿瘤细胞在纤细的血管束四周排列呈巢状或片块状，和 内分泌肿瘤的生长方式类似；乳头区显示特征性的有纤维血管轴心的分枝状乳头，远离血 管四周的肿瘤细胞可退行性变产生假乳头和假菊形团的排列方式（图 6），囊性区常见出 血坏死。免疫组化检查多数肿瘤细胞-AT、-ACT、NSE、Vimentin 呈弥漫阳性，尚有少 数表达 S-100 等指标。由于本病好发于年轻女性，提示性激素可能在肿瘤的发生中起到一 定功能，但是大多数探究得到 ER 阴性结果。有关本病的组织起源目前尚有争议，多潜能 干细胞起源是目前有关起源学说的主流。少数肿瘤有恶变，可侵犯邻近组织并可向远处转 移。本组 2 例病理诊断为低度恶性肿瘤。在病理组织学上 SPTP 需和无功能胰岛细胞瘤和 囊腺瘤鉴别摘要：(1)无功能胰岛细胞瘤组织学上和 SPTP 实性区组织相似，但前者细胞无 假乳头排列，内分泌标记阳性；(2)囊腺瘤组织学上见腺管结构，囊壁内衬柱状上皮，上皮 标记阳性，无实性区域。 SPTP 的影像表现和其病理密切相关。其影像表现取决于肿瘤实性结构和囊性结构的 比例和分布。囊性结构为主和囊实比例相仿的 SPTP 中，影像上大多数表现为实质部分呈 小片状，增强后呈中高强化，飘浮在低密度的囊性部分中；或实囊部分相间分布，不规则 排列；或有附壁结节。以实性结构为主的肿瘤的囊性部分呈小圆外形，位于包膜下；或和 实性部分混合分布。实性部分 CT 平扫密度和肌肉相仿，门静脉期肿瘤强化略高于动脉期， 但强化程度均低于正常胰腺组织。在 MRI 的 T1WI 实性部分呈中低信号，T2WI 呈中高信 号，增强扫描实性部分呈不均性的中高强化，Cantisani 等［8］报道 MRI 动态增强门静 脉期和延迟期肿瘤强化呈进行性不均匀充填。囊性部分 CT 呈液性密度，在 MRI 的 T1WI 呈低信号，T2WI 呈明显高信号，无强化。文献中报道 SPTP 偶见单纯性囊性结构或实质 性结构。本组 3 例囊性结构内可见纤维分隔，和文献报道［9］囊性结构中无分隔不同， 经和病理对照，纤维分隔是不会退变坏死的硬胶原结构。 本组 7 例 CT 扫描中 5 例(71％)有钙化，明显高于文献报道［10］的 30％；其中 3 例表现为肿瘤边缘的条状钙化，2 例为散在的点状钙化，和文献报道类似，钙化和胆固醇 沉积仅提示肿瘤生长缓慢和生长时间较长，并无特异性。本组 2 例病理报告有出血区，CT 未能显示。 总之，根据 SPTP 的影像特征并结合发病年龄和性别，大部分 SPTP 病例术前能够做 出准确的定性诊断。但是，SPTP 影像学表现和胰腺其他肿瘤非凡是其他良性或低度恶性 肿瘤重叠较多，必须注重和相关肿瘤的鉴别诊断。SPTP 应和以下肿瘤相鉴别摘要：无功 能性胰岛细胞瘤、黏液性囊腺瘤或癌、浆液性腺瘤、胰腺癌以及假性囊肿等。（1）无功 能性胰岛细胞瘤摘要：SPTP 在病理和影像上最易误诊为无功能性胰岛细胞瘤，组织学上， 两者的实性区相似［11］，后者常缺乏 SPTP 中所见的假乳头排列。后者增强后强化程度 明显高于前者，也常见囊性变、出血和钙化，其囊实性区分区分布，不同于 SPTP 的混合 分布，无壁结节等。部分病例很难鉴别。（2）黏液性囊腺瘤或癌摘要：多个增强的分隔 和内部实性结节是其典型影像表现，分隔和实性部分边界清楚［12］。囊壁厚薄不均，一 般厚度%26gt;3mm，可有钙化或无钙化，胰管可有扩张。由于肿瘤产生黏液，在 MR 的 T1WI 上呈高、低混杂信号，T2WI 上则均表现为高信号，小房间隔在 T2WI 上显示清楚。 增强扫描囊壁、房间隔、壁结节可见强化。如肿瘤较大，形态不规则，囊壁或分隔较厚， 肿瘤内出现实性的乳头状结构等均应考虑为癌。（3）浆液性囊腺瘤摘要：大体病理肿瘤 剖面见许多直径为 2~15mm 的小囊，呈蜂窝状，故又称微囊型囊腺瘤。影像上呈轮廓清 楚的分叶状肿物，血供丰富，分隔内有广泛的毛细血管网，肿瘤可明显强化而呈蜂窝状肿 物，可见中心的星状瘢痕及其钙化。有时由于小囊过于细小，可表现为实性肿瘤。（4） 胰腺癌摘要：胰腺癌是乏血管肿瘤，增强后肿瘤强化不明显，其恶性度高，浸润性强，病 变边缘模糊，常侵犯四周结构。(5)胰腺假性囊肿摘要：常有胰腺炎病史，病灶多呈圆形、 类圆形，囊壁薄而均匀，没有壁结节，无分叶状改变。囊内无分隔和乳头状软组织影，增 强后囊壁可强化，但囊内无絮状或乳头状突起强化。当假性囊肿内有出血、感染、坏死组 织时或囊壁增厚时鉴别困难，必须依靠活检确定诊断。 摘要目的摘要：探索 MRI 在膀胱癌的术前诊断及分期的应用价值。材料和方法摘要： 搜集 20 例采用 0.5T 磁共振扫描仪检查，经手术病理证实的膀恍癌，分析其 MRI 表现。结 果摘要：根据肿瘤的 MRI 将其分为腔内型、浸润型和腔外型。术前 MRI 诊断和 TNM 分期 符合率为 80%（16／20），MRI 较病理分期偏高。结论摘要：T1 加权像主要用于肿瘤的 定性诊断，T2 加权像主要用于肿瘤的术前分期；MRI 和病理分期有较高的符合性。 膀胱肿瘤磁共振成像 膀胱癌的诊断及分期，对于治疗方案的选择非常重要。在国内，这方面 CT 的报道比 较多，但有关 MRI 的报道较少。搜集我院手术病理诊断为膀胱癌 20 例，对其 MRI 征象进 行回顾性分析，进一步探索 MRI 在膀胱癌术前的诊断价值。 1 材料和方法 1.1 一般资料 本组 20 例，男 19 例，女 1 例。年龄 39～75 岁，平均 64+-9.09 岁。20 例均做 MRI 扫描，全部病例均经手术病理证实，其中原发性膀胱癌 12 例，复发性 8 例（首次手 术均为经尿道电灼术，局部损伤小）。 1.2 检查方法 MR 扫描用 Elscint 公司生产的 0.5T 超导型磁共振成像系统，患者扫描前稍留尿，不 需做其他预备。常规进行轴位及矢状位 T1WI 及 T2WI 扫描，必要时辅以冠状位。T1WI 采用 SE 序列，TR 为 450～500ms，TE20ms；T2WI 运用 fastSE 序列，TR 为 3000～ 3600ms，TE80ms。扫描层厚 8mm，体部线圈，FOV 为 38cm×42cm。 1.3 分期标准，采用 Fisher 等提出的膀胱癌的 TNM 分期标准。 2 结果 2.1MRI 表现 根据肿瘤的生长方式分为以下几种类型摘要： 2.1.1 腔内型摘要：15 例。肿瘤最小者 5mm×8mm，最大者几乎填满膀胱腔，单发 或多发乳头状或菜花状肿物凸向膀胱腔内。病变 T1WI 均呈软组织信号（等信号），在低 信号的尿液衬托下境界分明，但和膀胱壁软组织信号分界欠清。膀胱周边及盆腔脂肪组织 呈高信号。T2WI 病变呈等信号或稍高信号，在高信号的尿液中病变常呈稍低信号或被覆 盖，而正常膀胜壁呈一低信号带。 2.1.2 浸润型摘要：3 例。表现为局限性的膀胱壁增厚、不规则，并稍凸向腔内， T1WI 病灶范围显示清楚。T2WI 正常膀胱壁低信号带欠完整。 2.1.3 腔外型摘要：2 例。局部膀胱壁稍不规则，主要为一外在的肿块，膀胱似呈一 外压性改变。其中 1 例为女性，于膀胱右后壁、子宫右前壁间见一 6cm×9cm 大小肿块， 纵轴和子宫一致，肿块呈弧形压向膀胱腔内，子宫前壁和肿块相贴、但肌壁及内膜结构存 在。另 1 例为男性，膀胱左侧壁外见一约 2cm×3cm 大小，边界不规则软组织信号灶， 和四周肠内容物不易区分，局部膀胱壁稍受压变直，2 例在 T2WI 示局部膀胱壁的低信号 带连续性欠佳。 2.2 膀胱癌的 MRI 诊断和病理对照 本组 20 例，MRI 诊断膀胱癌 18 例，子宫恶性肿瘤 1 例（为误诊病例），l 例漏诊， MRI 对病变检出敏感性为 95％。病理诊断膀胱癌 20 例，MRI 诊断准确率为 90％。 MRI 和病理分期符合率为 80％（16／20），MRI 分期错误的 4 例均较病理高（附 表）。 附表 20 例膀胱癌术前 MRI 和术后病理分期对照（TNM 方法） 分期 MRI 病理 T156